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［摘要］目的：探討情景模擬在強化醫師人文素養過程中的實訓模式、評估方法及其局限性。方法：探討用于實訓和評估的“綜合性過程化表現工具（IPPI）”、情緒處理NURSE法、情景模擬角色扮演和評估反饋工具等的選擇與應用。結果：在確保同質性和安全性前提下，輔以NURSE法情緒處理策略，IPPI模式可有效提高醫師人文溝通技能，適用于日常實訓與過程化考核。結論：情景模擬教學方法豐富，在強化醫師人文素養的實踐中值得深入探索。

［關鍵詞］醫學人文；情景模擬；醫學模擬；健康

中國醫乃仁術，醫者仁心。醫學的本源即解除疾患之苦痛，關懷人類之健康［1］，正所謂“有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰”。尊重和關愛是醫學人文（MedicalHumanities）的起點，也是醫學人文的永恒。然而，不斷發展的現代醫療技術為人類帶來福祉的同時，人們卻也感受到現代醫學越來越缺乏“人情味”，醫療技術與人文不和諧發展所引發的矛盾和沖突已十分凸顯。“醫學回歸本源”已成為醫學界乃至全社會諸多有識之士的共同心聲和呼吁。

1醫學人文乃醫者之靈魂與基石

1.1全球共識：人文素養是基本核心能力

2008年，教育部、衛生部聯合下發《本科醫學教育標準——臨床醫學專業（試行）》，對醫學生的思想道德和職業素質目標作了明確規定。2014年，教育部、衛計委等六部門聯合印發了《關于醫教協同深化臨床醫學人才培養改革的意見》，隨后《住院醫師規范化培訓制度內容與標準（試行）》更進一步明確提出了加強醫學人文教育和職業素質培養的要求。放眼全球，要求更高。2002年美國畢業后醫學教育認證委員會（AccreditationCouncilforGraduateMedicalEducation，ACGME）對住院醫提出“六大核心能力”的素質要求［2］：患者關愛、人際溝通技能、醫學知識、專業素養、臨床實踐中的學習與提高以及制度下的臨床實踐。加拿大皇家內外科學學院所倡導的CanMEDS框架中也涉及“七種核心能力”：醫學專家、溝通者、合作者、管理者、健康倡導者、學者以及專業人士［3］。顯然，患者關愛、溝通能力均屬于非技術性技能的醫學人文范疇的考量。日本厚生省對醫師人文素養的要求更是嚴苛［4］，考試包含一些違背醫學倫理和職業道德的“禁忌選項”，若人文試題答錯，不論考分多優異均“一票否決”。

1.2“健康中國2030”國家戰略：加速推進醫學人文建設

2016年8月，在全國衛生與健康大會上強調：要把健康放在優先發展的戰略位置。同期，中共中央政治局審議并通過了“健康中國2030”規劃綱要，不僅構建了新的社會價值健康理念，更為“醫療衛生服務水平和質量”指明了方向，明確提出了“加強醫療服務人文關懷，構建和諧醫患關系”的要求，醫者不僅要有過硬的專業知識和技能，更須心懷高尚的道德和深厚的人文情操。

1.3為醫學生插上人文的“翅膀”

情景模擬（ScenarioSimulation）教學源于心理學家哈茨霍恩（H．Haytshoyne）等人的性格研究，是歐美教育中一種主流的人才管理與培養模式。醫學情景模擬則根據教學目的，有針對性地設計臨床場景，由經培訓的標準化病人（StandardizedPatient，SP）扮演角色，學生從親身體驗中感悟并提升臨床實踐能力［5］。然而國內實際情況是，多數院校仍以單純的模型訓練為主，培養了大批熟練的“操作工”，卻極度忽視了與患者溝通、傾聽和安慰等人文關懷的素質培育，導致醫護在實際工作中常“目中無人”。情景模擬通過角色引入，彌補了模型實訓中的先天缺陷，為模擬診療過程增添了“人情味”，使醫護在模擬臨床情境中不斷踐行“易共情、善溝通、秉操守”的工作原則。同時，情景模擬具有案例可重復性、操作安全可控性、患者無風險性等優勢，有助于減少臨床無良事件的發生，優化醫療服務的成本效益和績效。

2醫學情景模擬實踐方法與評估反饋

2.1主動學習、踐行體驗

米勒金字塔學習原理提出，大課理論學習的知識保有率僅5%，而實踐學習的知識保有率高達75%。優秀的醫德、醫風須得以傳承，在老一輩言傳身教的同時，年輕醫師將人文關懷付諸實踐才是根本。

2.1.1實踐模式。有效溝通是人文關懷、心靈交流的“光纖”，是臨床科學高效診療的基礎，人文體現于臨床診療中的一言一行。因此，Kneebone等學者開發了一種教學和考核模式，即“綜合性過程化表現工具（IntegratedProceduralPerformanceInstru⁃ment，IPPI）”［6］，將無生命的模型培訓與應用SP體現臨床非技術性技能（如溝通、共情）結合起來，如面對焦慮或語言溝通障礙的患者，如何獲取信任并正確完成診療。實施方法簡述如下：各臨床技能操作項目均由SP裝備相應模型并表現出特定考查情景（表1），模擬診室內設有攝像，供考官24小時內回播并評分。各情景用時約20分鐘，包含操作15分鐘和當場反饋5分鐘（SP提供），可按序訓練并考查，每位學員都將獲得兩份評價，分別來自SP和考官。考核量表分技術性（Technical）和非技術性（Non-tech⁃nical）兩部分，前者側重無菌規范操作流程，后者關注人文關懷，如自我介紹、獲取知情同意、評估并實時關注患者需求以及術后必要的解釋與關懷。經隨機對照研究表明［7］，IPPI模式能顯著提高住院醫師和醫學生的臨床溝通技能，同時也確保了學員訓練、考察的同質性和環境的安全性。

2.1.2情緒處理策略。年輕醫師常能夠識別患者焦慮、憤怒等異常情緒，卻苦于無計可施，不知如何安慰患者，NURSE法［8］可供參考。首先，命名（Nam⁃ing，N）患者的情緒，如“您好，看起來您似乎很焦慮”。無論您的命名正確與否，患者通常會回應并進一步闡述。隨后換位思考，理解（Understanding，U）此情緒的產生緣由，并試著用語言來表達。第三，選擇患者診療過程中的部分細節，予以合理的肯定和尊重（Respecting，R），通過前三步與患者建立初步信任關系。隨后，進行適當的解釋，給予患者醫療方面的支持（Supporting，S）和建議。最后，可嘗試進一步探尋（Exploring，E）患者其他情緒障礙，予以共情和關懷。

2.1.3患者角色扮演的選擇。情景模擬時患者的角色，應由學員、SP還是虛擬患者（VisualPatient，VP）來扮演？學員自身飾演患者更有益于其深刻的角色體驗和共情，有利于溝通技能和人文素養的提升，且無需經濟支出，更適合日常學習和形成性評價。而在情景同質性方面，顯然應用SP來扮演更適合，且SP的專業性反饋對培訓質量是很關鍵的因素，但SP的使用通常是一筆不菲的開支，因此更建議SP用于OSCE終結性評價考試。至于VP，其對話、動作和表情均有程序設定，故同質性強，評價反饋更客觀；但有研究表明［9］，學員面對VP時雖有非語言性交流，但普遍存在較弱的憐憫同情。

2.2評估反饋

是關系情景模擬教學質量的重要環節，常用的情景模擬評估反饋有多種。

2.2.1書面或口頭評估。簡單且廣泛使用，可根據培訓內容擬定相應的問卷，如是否題、多選題、配伍題和開放式問答題等。通過相對較短的時間進行廣泛的抽樣，評估受訓學員的知識掌握情況和應用實踐水平。

2.2.2基于模擬的評估。客觀結構化臨床考試（ObjectiveStructuredClinicalExamination，OSCE）是常見的評估手段。配合SP的應用，可直觀反映學員真實水平并予以統計反饋。其缺陷在于對人力、物力和財力有較高的運行成本要求，故常用于終結性評估。

2.2.3觀察性評估。IPPI模式即采用觀察性評估，包括SP現場反饋和24小時內專家觀看視頻的評價。此外，通過對上級、同事、護理及輔助人員，乃至患者（包括SP）等全方位信息的采集，能較客觀反映學員真實能力和態度，簡單易行且個人偏差較少。迷你臨床演練評估（Mini-CEX）和臨床操作直接觀察評估（DOPS）為床邊評估首選，在日常工作中即可真實了解學員臨床能力。缺陷是每次評估項目有限，存在臨床挑戰水平不確定性，以及患者未參與評估等。相應地，IPPI模式則具有穩定的評測難度，每次可連續評估多項技能，以及評估反饋角度更全面等優勢。

2.2.4其他：調查問卷、自我評議等手段可用于收集數據、提升培訓質量，但因存在極強的主觀因素，故較少用于高規格客觀評價中。

3小結

情景模擬是醫學模擬教學的重要分支。誠然，模擬教學在提高學員臨床勝任力、保障患者安全和促進危機資源管理等方面已獲得中外專家共識，但情景模擬教學在醫師人文素養培育方面尚有諸多值得研討的話題。此外，醫學人文素養的理論建設涉及醫學人文知識、醫學人文能力和醫學人文精神三層面，涵蓋醫學倫理學、醫學心理學和衛生法學等學科，亟待形成多學科專家共識，共同擬定具體的醫學人文培育目標和大綱，以加快推進“共建共享，全民健康”的健康中國宏偉戰略。

作者：周金懿 劉笑明 李曉平 胡麗美 杜逸芳 嚴江 祁加俊 單位：蘇州大學附屬第一醫院外總實驗室