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1方案一：納入北京市現有的醫療保險

1．1政治環境（P）北京市現有的醫療保障制度，除新型農村合作醫療由衛生局主管以外，其余的保險均由人力資源和社會保障局負責。經訪談得知，北京市現有保險體系并不完善，醫保管理方并未考慮負責流動人口的醫療保障，而相關部門擔憂為流動人口提供完善的社會保障體系，將會為北京市人口總量的控制帶來影響，難以對此項方案進行明確的表態，因此將流動人口納入北京市現有的醫保體系在政治環境的可行性上近期較難。

1．2經濟環境（E）根據2011年北京市新農合數據，2011年北京市新農合參加人數276．8萬人，與預測的北京市農業戶口流動人口數大致相當，因此如果將流動人口納入北京市新農合，需要北京市政府投入與新農合同一數量級的財政支出。根據北京市財政局公開數據，2009年醫療衛生方面財政支出166．63億元，社會保障和就業方面財政支出234．29億元，支出增長約為11％，與北京市GDP增長水平及政府財政支出增長水平相一致。如果政府在財政支出結構上沒有較大調整，將流動人口納入現有醫療保障體系，每年將增加財政支出13億～19億元，是北京市現有財政難以承受的。

1．3社會環境（S）在北京的流動人口中，中長期、長期居住的人口占很大一部分。近年來，消除城鄉二元化、改革戶籍制度的呼聲越來越高，并已經開始影響到了新政策的制定。如新型農村合作醫療部際聯席會議于2008年提出，要開展“新型農村合作醫療保障制度與城鎮居民基本醫療保險制度銜接”。對于在北京市的流動人口，考慮到當前呼吁平等化的社會形勢，若能將其納入當地保險，將更有利于社會穩定，降低外來人員的不公平感。尤其是就業人群，納入北京的城鎮職工保險將更有利于實現真正意義上的同工同酬。因此，將流動人口納入北京現有醫保體系在社會環境上是十分有利的。

1．4技術環境（T）對于北京市現有的醫療保障制度，政府均有較成熟的經驗，技術上無太大難度。但涉及到流動人口數量眾多，且北京市對流動人口的管理尚有待完善，方案的實施對管理技術的要求也屬不易。因此該方案在技術環境上可行性一般。

2方案二：建立專門的流動人口醫療保險

同將流動人口納入北京市現有醫保的方案類似，由于政府對流動人口管理思路的矛盾，建立專門的流動人口醫保在政治環境的可行性上近期同樣較難，經濟方面若以最低報銷比例計算，在保障水平與北京市新農合相近的情況下，流動人口個人繳費不到新農合的一半，而財政投入也只有新農合的一半左右，故該方案經濟環境上可行性一般。雖然專門的流動人口醫保并未體現流動人口希望平等，以及融入工作生活環境的愿望，會使流動人口產生一定的疏離感，但由于其需繳納的保費較低，且報銷比例和當地居民相似，故也容易被流動人口所接受，該方案在社會環境上的可行性一般。北京市已有建立本市新農合的相關經驗，技術上無太大難度，但同樣對管理方技術水平要求較高。

3方案三：全面建立轉移接續制度

于2011年7月1日實施的《中華人民共和國社會保險法》中提到“個人跨統籌地區就業的，其基本醫療保險關系隨本人轉移，繳費年限累計計算”。目前，城鎮職工基本醫療保險已經可以跨地區地轉移接續，但由于大部分地區的城鎮居民醫保或新農合是保當期的特點，無個人基金賬戶，統籌基金的轉移接續暫時難以實現，醫保關系只是實現了“轉移”，還沒有實現“接續”，即退休后不用繳費但可以報銷醫療費用，流動人口醫保轉移接續尚有許多困難需要克服［7］。其最主要的原因是由于醫保統籌層次較低，各地區分割十分嚴重，地區間各自為政，使得整個醫療保險管理系統呈“碎片化”狀態。對此國內學者提出，可以提高統籌層次，逐步實現全國統籌，統一調度；然而，由于各地區貧富差異，很可能會導致“窮幫富”的現象。建立基本醫療保險關系的轉移接續辦法對技術有一定要求，這需要統一、便捷的信息系統支持，如效仿加拿大實行“一卡通”的制度框架，不過如今在我國相當發達的網絡系統環境下，建立全國統一的社保信息系統已不是一個技術問題。我國一些有條件的地方也已開始探索合適的農民工醫療保險轉移接續模式，進一步擴大醫療保險覆蓋面，促進勞動力轉移。雖然這些探索也取得了一些效果，但仍不理想，具體的解決辦法所涉及的廣度和深度都還不夠，而且方案也相對較少。轉移接續辦法的全面建立還需要較長時間，因此該方案在近期內基本不可能實現。

4方案四：完善異地報銷政策

4．1政治環境（P）我國《社會保險法》中提到：“社會保險行政部門和衛生行政部門應當建立異地就醫醫療費用結算制度，方便參保人員享受基本醫療保險待遇”。目前，國內異地轉診就醫管理模式主要有異地協議管理模式、異地委托管理模式、定點醫院協議管理模式、預付管理模式，但卻存在異地轉診就醫審批和醫療費用報銷手續繁瑣、醫療費用風險大、異地醫療費用結算滯后、醫療報銷待遇不同等問題。但是異地報銷政策一直作為解決流動人口醫保的次優方法，該方案在政治環境的可行性上沒有問題。

4．2經濟環境（E）根據2011年北京市新農合數據，2011年北京市新農合參加人數276．8萬人，經辦機構年支出共1678．7萬元，其中人員支出990．4萬元，公用支出295．8萬元。若北京市完善異地報銷政策，按照經辦機構工作效率同服務北京市新農合參合人員一致，公用支出按比例增加計算，預測每年支出增加1300萬～1900萬元，這是現有北京市新農合保費中管理費用部分可以負擔的，因此該方案在經濟環境上可行性較大。

4．3社會環境（S）由于北京市流動人口的地緣性流動非常突出，因此可以根據不同流出地區的特點，采取不同的措施完善異地報銷政策。歐盟在共同框架下制定了開放協調機制（OMC），促進了不同醫療保險系統之間的協作，其共同原則的核心目標為：跨國流動人員在社會保障方面所處的境況不得差于始終在一國居住或工作之人員［11］。最基本的，北京市可以與各地協議制定最低報銷目錄，在各省自行決定各項保障制度的同時，保障流動人口在北京能夠享受醫保待遇，但該方案未能解決流動人口融入北京市生活環境的愿望，其社會環境上可行性一般。

4．4技術環境（T）歐盟在區域內推廣使用標準化E系列表格（Eforms）和歐洲醫療保險卡（EHIC）進行醫療費用的統一結算，統一了跨國就醫醫療保險的信息標準。目前，云南省已經實現異地就醫結算中心系統，江蘇省丹陽市也開始嘗試與上海實行第三方異地實時結算。因此，在該方案在技術環境上可行，北京市與各地采用不同模式協調醫保異地報銷的同時，應加快標準化信息平臺的建設，以提高醫保異地報銷的管理效率。

5討論與建議

2012年，國務院《衛生事業發展“十二五”規劃》要求，到2015年，使全體居民人人享有基本醫療保障，以基本醫療保障為主體、其他多種形式補充醫療保險和商業健康保險為補充、覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系基本建立。因此我們建議分近期、中期和遠期采取一定措施，逐步完善流動人口的基本醫療保障。近期（3年以內）可以參考國內外經驗，以最低報銷目錄為基礎，與流動人口較多的流出地協商，依具體情況分別建立適宜的異地報銷政策，并加快標準化信息平臺的建設，完善異地報銷流程；中期（3～10年）應按照分層分類的原則完善流動人口醫療保障；在未來的10～20年，相信隨著戶籍制度的逐步取消，以及“城鄉二元化”問題的逐漸緩和，不同保險制度的合并將是未來的發展趨勢。屆時，隨著統籌層次的逐步提高，轉移接續制度日趨完善，將更好地解決流動人口的醫療保障問題，實現真正意義上的全民醫療保險。

作者：仇葉龍韓優莉李曈李力周海清常文虎單位：首都醫科大學宣武醫院醫務處首都醫科大學衛生管理與教育學院