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一、心理因素

1.認知方式關于雙相情感障礙的認知方式和過程的研究有兩個主要的理論觀點:

1.1單相抑郁障礙認知模型假設:適應不良的認知模式在個體遭受有壓力的生活事件時，導致了抑郁的易感性。適應不良的認知模式包括:用消極的方式(包含無望感)來推斷事件的原因、后果和自我價值的理論。Beck(1967，1987)提出了消極的自我模式，功能失調的態度和社會型自主人格模式。這種適應不良的認知方式增加負性生活事件所遇到的負面評價的可能性，從而導致對于自我和人生觀的絕望和負面的看法，最終導致抑郁癥狀。

1.2心理學上的“躁狂防御模型”假設:精神動力學的觀點認為，抑郁的認知方式與躁狂/輕躁狂存在著潛在的相關性，夸張的躁狂表現是一種防御機制或是潛意識對抑郁傾向的逆反應。該假設由Abraham于1911年提出，經過Dooley(1921)、Rado(1928)、Freeman(1971)、Klein(1994)的不斷完善，并由Neale(1988)做出了認知行為方面的更新。該假設認為，生活事件可以視為對患者脆弱的自尊的潛在威脅，躁狂者是用過度感覺良好的方式來防御潛意識的抑郁認知進入意識。因此，躁狂并不是抑郁的對立面，在認知上更像是它的同類。從這個角度來看，因為抑郁癥和躁狂癥均涉及類似的負面認知風格，情感發作類型的決定因素是相關的生活事件和患者對于無助感、自尊受挫的應對模式。個體使用認知的防御來應對自尊收到的威脅和隨后而來的無助感，當防御失敗就會導致抑郁癥的結果。對于沖動性的認知方式，Kagan等1964年提出的沉思—沖動型(reflectivity－Impulsivity，簡稱R－I)認知方式，主要指在不確定條件下，個體做出決定時速度上的差異。根據這一理論，消極的自尊導致了高水平的沖動，與恐懼相關的情況使沖動增加。

2.成長因素主要包括父母的養育方式和兒童期受虐史兩部分。

2.1到目前為止有多項研究探討父母養育史、依戀關系與雙相情感障礙的關聯。大多數研究已關注到雙相障礙患者的父母是否缺乏關愛和過度保護、過度控制。在早期的定性研究中，家庭親密關系的缺失，專橫的母親，情感上或位置上缺席的父親都與雙相障礙有關。定量研究中發現，父母的養育方式與雙相情感障礙的發生有關聯。雙相的患者中在家庭中較少表達自己，這與雙相和心境惡劣的共病相關。同時家庭凝聚力低的患者，其自殺未遂史明顯較多。Rosenfarb等(1994)發現，雙相患者的教養和依戀不同于正常對照組。雙相障礙和單相抑郁的患者感受到的母愛比正常對照組要少。在關于依戀方式的外顯的自評報告中，雙相障礙和單相抑郁組對于母親的依戀比對照組都少。Geller(2000)等對比了7～16歲患有雙相情感障礙的青少年和患有注意缺陷多動障礙(ADHD)的青少年、同期家庭和同伴特征組的社會對照組，用半結構式訪談的方式評估青少年和他們的母親。結果表明，雙相障礙的青少年與ADHD和社區對照組相比，他們在家長–親子互動關系中有更多的創傷:感受到母親的溫暖更少，而感受到來自母親或父親的張力、敵意更多。同時，患雙相障礙的青少年比ADHD的青少年朋友更少，社交技能更貧乏。Neer-en等(2005)在進行按照人口相匹配的對照后發現，父母養育方式問卷中雙相障礙組比正常對照組感受到更少的溫暖和接受，而感受更多的來自雙親的心理控制。沖動的另一個重要表現是快速和侵略行為的傾向。大約30%的受過虐待的父母會對他們自己的孩子使用暴力。這可能不僅僅是沖動性通過基因遺傳的影響，也可能是嚴重的生活事件本身導致的。父母的養育方式是影響兒童社會化發展的重要因素。父母對兒童嚴厲、懲罰及否認、拒絕，缺乏情感溫暖及理解，兒童比較容易出現沖動行為。父母的養育方式與兒童行為的形成和發展起著重要作用。國內學者姚玉華等(2010)［7］的研究顯示，父母不良的教養方式與青少年暴力攻擊行為的發生有一定聯系。有暴力攻擊行為的青少年與對照組比較，顯示出較低的情感溫暖與理解、較高的拒絕否認、較高的懲罰嚴厲和過多的干涉保護。父母教育時懲罰過重過嚴可使子女產生怨恨、報復心理甚至進行犯罪活動。父親的過分干涉可導致子女的情緒不穩定，喜歡挑釁，殘暴沖動，更容易產生暴力犯罪;母親過度的保護、干涉方式會加劇子女的情緒不穩定、強烈的情緒反應，如焦慮、擔憂。

2.2童年期虐待包括軀體虐待(physicala-busePA)和性虐待(sexualabuseSA)。國外相關研究已表明，童年期經歷的虐待與雙相障礙的發病有緊密聯系［3］。Leverich等(2002)研究大樣本的雙相患者，發現雙相障礙患者有較高的兒童期PA和SA發生率。在有童年期的PA和SA的經歷者與沒有虐待史的患者相比，有較高的終身患病率、發病年齡更早，和更快的循環頻率。PA和SA還與自殺行為增加相關，PA史與躁狂增加的程度相關。有童年虐待經歷的患者與沒有童年期虐待史的相比，在病程上時間更長更嚴重。Neeren等(2005)根據雙相情感障礙患者的癥狀以及家族史以及發病年齡，使用一個范圍廣泛的虐待問卷。調查結果顯示，與根據人口匹配的正常對照組相比，雙相患者報告在發病年齡之前來自母親的PA和來自父母雙方的情感虐待均多于同一年齡段水平。同樣，Grandin等(2005)調查童年應激事件包括虐待(PA和SA)，發現患者發病年齡之前發生的童年應激事件越多，提示發病年齡越早。同時，童年期的虐待也會對個體的沖動攻擊行為產生影響。Andrzej等的一項研究測試了304名酒依賴患者，對酒依賴患者的沖動和社會心理變量之間的相關性進行了檢驗。曾遭受SA者在Barratt沖動量表(BarrattImpulsivenessScaleBIS)總分和注意沖動分量表中的沖動性更高。曾遭受PA者，不論當時是否年滿18歲，BIS－11的所有分量表中顯示沖動性都較明顯。這一研究的結果符合沉思—沖動型認知的理論，童年期受到身體或性的虐待可能導致一生的焦慮感受和消極的自尊，從而產生高水平的沖動。另外，研究顯示童年被忽視的經歷在攻擊性的發展上有重要作用，不同的被忽視經歷帶來不同的影響。童年的情感忽視可能導致個體的情緒出現問題，尤其會以情緒失控的問題以作為引發注意的手段，所以成人后表現出容易被激惹的特點。軀體忽視的過程實際上使得個體的成長缺乏物質上的關注，可能會使得個體更多看重外部獎賞和資源，而童年期的這種不利條件可能會使個體發展出對社會地位、權利等外部物質的更多積極評價，但是個體可能無法習得適宜的解決問題的方法［8］。

二、其他因素

1.物質依賴以往進行研究的資料，均支持這個假設:雙相譜系的癥狀代表了一系列危險的行為風險傾向，包括藥物濫用。這種觀點與雙相障礙患者在濫用和成癮的人群的集中度相一致(包括各種成癮物質類型)。沖動控制障礙集中表現于具有尋求享樂和獎勵的共同點，物質濫用可以理解為一種沖動控制障礙。沖動是情感高漲的典型特征，一方面躁狂狀態推動了沖動行為，另一方面躁狂狀態伴隨著追求愉快感受的驅動力，使不斷追求興奮成為生活的主要部分。物質濫用到成癮的轉變由某些物質的固有的成癮性引起，這一過程在雙相障礙患者中可能發生的更迅速。特別是在輕躁狂或情感過盛的情況下，患者將持續足夠長的時間和做出足夠的調整來順應長期使用成癮物，這是建立成癮的必要條件。雙相障礙和物質使用障礙之間的混合是不是偶然的，它們共享了生物學的基礎并且相互增強作用［9］。在臨床實踐中，經常可以觀察到酒依賴和雙相障礙患者的社會支持系統受到損害的情況。調查顯示在酒依賴和雙相障礙的共病中，心理社會因素起著不可忽視的作用。

2.人格因素一些研究提示，雙相情感障礙與患者病前的人格特征有一定關系，雙相情感障礙患者比正常人外向、神經質、強迫、追求完美、開放。同時具有一定的人格特征，表現為沖動、尋求刺激、悲觀、害怕不確定、依賴性強。研究雙相情感障礙患者的一級親屬的三維人格問卷(TPQ)結果顯示，其一級親屬均具有沖動、尋求刺激、悲觀的人格特征，并且這些人格特征也是雙相情感障礙患者共同具有的人格特征。因此這反映了具有遺傳性的人格易感素質，即雙相患者具有上述人格特征的生物學親屬們，雖然不表現為患病但在某些因素作用下會更容易發病。有沖動攻擊行為的青少年罪犯與常模相比，具有高外傾性、高神經質、高精神質、低掩飾的特征。他們也具有比較外向、神經質、易沖動、尋求刺激、情緒起伏大和難以控制情緒，難以適應社會環境。

三、總結

童年經歷的虐待以及父母的教養方式影響了自尊的建立與恐懼的形成;成年后的家庭，經濟狀況等，決定了人群生活質量。加上長期以來形成的人格特征，無助感、自尊受挫的應對方式、負面認知方式，環境中的低社會認可和社會支持，這些社會心理學特點是導致雙相障礙和沖動行為的共同原因。回顧近年國內外此類研究，目前國內尚缺乏針對雙相障礙和沖動行為共病患者的社會心理研究，有待進一步探索。

作者：欒融融鄒韶紅佟鈣玉張義單位：新疆醫科大學新疆維吾爾自治區人民醫院臨床心理科