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《北京中醫藥雜志》2014年第五期
1從少陰病認識痤瘡之陽虛與陰虛
筆者在臨證中發現，成人痤瘡的皮損特點及病變過程與青春期痤瘡有明顯的不同，如病程較長、多有結節或囊腫、皮損不易消退或消退后易留色素沉著等，四診綜合分析多以虛寒為主兼有郁熱，可辨為“陽郁寒凝證”。針對此類偏陽虛型患者，采取寒熱并用、重在溫通的法則，以麻黃附子細辛湯為基本方化裁治療取得了很好的療效［6］。麻黃附子細辛湯乃《傷寒論》中治療少陰病之要方，提示痤瘡虛證辨治可以參考少陰病的診治思路。中醫學認為，陰陽互根，互為消長。少陰病不僅僅代表人體陽虛，同時疾病已進入陰陽皆虛的階段。邪從三陽至三陰，陽氣已微，陰氣也逐漸衰減。《傷寒論》指出“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”，其中“微”者，意陽氣虛弱鼓動無力;“細”者，意陰血虧虛不能充盈脈道，提示陽氣虛衰或陰血虧虛均可導致心神失養而出現“但欲寐”。少陰雖處于陰陽雙虛狀態之中，卻有主導與從屬之分，陽為主導，則陰相對不足;陰為主導，則陽相對不足，因而少陰病轉歸可出現寒化證和熱化證［7］。筆者在應用溫通法治療陽虛型痤瘡中，發現有些患者應用麻黃附子細辛湯治療效果不明顯，甚至病情加重。此類患者的特點有:皮損暗紅，不易消退;既怕冷，又怕熱;或手足冰涼，或五心煩熱;月經量少或伴痛經;大便秘結，煩躁易怒，失眠或多夢;舌暗紅，苔薄白，脈沉細。此類患者雖貌似陽虛，實為陰虛或陰陽兩虛以陰虛為主。若臨證時醫者問診不細，或患者表達不清楚，則易與陽虛證混淆。而少陰熱化證恰恰是以心煩、不得臥、口燥咽痛、舌紅脈細數等邪熱傷陰證候為特征。由此，筆者認為痤瘡患者之陽虛與陰虛可以并存，亦可互相轉化，少陰病的理論對陰虛型痤瘡的辨治同樣有指導意義。
2從少陰熱化證辨治陰虛型痤瘡
2.1少陰熱化證的本質及其在痤瘡發病中的體現馮世綸［8］在《中國湯液經方》中針對《傷寒論》“病有發熱惡寒者，發于陽也;無熱惡寒者，發于陰也”指出:“人體所患疾病在表的病證可概括為兩類，一類為陽實熱之體，正氣相對旺盛，癥狀有發熱惡寒者，為在表的陽證，也即太陽病;一類為陰虛寒之體，氣血沉衰，癥狀有無發熱而惡寒者，為在表的陰證，與太陽相對當指少陰病”;并進一步明確:“經方的少陰病是屬六經的表陰證，即邪在表而呈虛寒一類證候者。”因此，少陰病本質是表陰證，是和太陽病的表陽證相對而言的。從臟腑來說，病在心腎，心腎皆虛，陰陽失調。邪入少陰，可發生寒化與熱化兩種不同的證候變化。若素體陽虛陰盛，則外邪從陰化寒，形成寒化證;若素體陰虛陽亢，則外邪從陽化熱，形成熱化證。《傷寒論》指出“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。”因為陰虛于下，陽亢于上，陽不入陰，所以表現為心中煩，不得臥。說明少陰熱化證的本質是水火不濟，心腎不交［9］。現代社會，年輕人精神壓力大，飲食不規律，經常熬夜，缺少運動，日久必然導致身體機能受損，出現心腎虧虛、心腎不交的表現，如體虛怕冷、疲乏困倦、心煩失眠等等。結合痤瘡多由不良的生活方式導致氣血失和、陽郁于表的發病機制，則“脈微細，但欲寐”或“心中煩，不得臥”等表現屢見不鮮。而成人痤瘡患者正值壯年，多在25～40歲，雖屬虛證但并不兇險，這與“表陰證”相符。因此，筆者認為用少陰病或表陰證定位痤瘡之虛證具有一定的理論基礎，而心腎虧虛、心腎不交是陰虛型痤瘡的重要病機。陰虛型痤瘡的辨證要點在于“心煩、失眠”，在于“脈微細”，而除面部潮紅外，皮疹表現往往不具特征性。
2.2養陰清熱調心腎治療陰虛型痤瘡臨床各醫家治療陰虛型痤瘡從腎或肝腎論治者較多，從“心”論治者較少。筆者導師許銑老師在治療成人痤瘡時重視調暢情志，常用疏肝清熱、養心安神之丹梔逍遙湯、天王補心丸等方劑化裁應用，臨床療效很好。尚敬紅等［10］根據《內經》“諸痛癢瘡，皆屬于心”，提出痤瘡之“瘡”也可以從“心”論治，重在清心涼血，同時兼以清瀉肺熱、清脾胃濕熱及疏肝解郁。曾玲等［11］認為面部痤瘡的發病與心關系密切，治療上宜分虛實。若心火上炎者，治宜清心瀉火，方選導赤散合黃連解毒湯加減;若氣陰兩虛者，治宜益氣養陰，方選天王補心丹化裁。而如果從少陰熱化證角度辨治陰虛型痤瘡，則應從“心腎”論治。黃連阿膠湯是治療少陰熱化證的代表方劑，方中阿膠、雞子黃、芍藥功于救陰，黃連、黃芩旨在瀉火，使陰復火降，水火既濟，心腎相交，煩除而安。黃連阿膠湯提示我們應心、腎并重，上下兼顧，但又不必拘泥仲景原方，可根據患者的病機特點選擇適合的方藥。因此治療陰虛型痤瘡應以養陰清熱為大法，重在調節心腎(滋腎陰、清心火)，同時根據病情兼以疏肝、清肺、泄熱、通便等。筆者以增液承氣湯聯合酸棗仁湯化裁治療陰虛型痤瘡取得了較好的療效，方藥組成:生地黃30g，玄參15g，麥冬10g，熟大黃9g，芒硝5g(沖服)，黃連3g，炒酸棗仁15g，茯苓10g，川芎6g，知母10g，甘草6g。方中玄參、生地黃、麥冬(即增液湯)壯水滋陰，配以硝、黃泄熱通便而不傷陰;酸棗仁湯養血安神、清熱除煩;黃連清心火除煩，兼有抗菌作用。諸藥合用共奏養陰清熱、交通心腎之功。
3病案舉例
患者，女，24歲，2013年11月22日初診。患者患痤瘡3年加重1個月，刻下癥:面部皮膚潮紅，雙頰、下頜多發米粒大小暗紅色丘疹，密集成簇狀，未見膿頭，體型偏瘦，自覺面部灼熱，易心煩急躁，眠差多夢，大便秘結，2～3天一行，舌尖紅，舌苔少而干，脈細數。中醫診斷:肺風粉刺;辨為陰虛內熱證;治以養陰清熱、養血安神、泄熱通便、清心除煩;方藥組成:生地黃30g，玄參15g，麥冬10g，熟大黃9g，芒硝5g(沖服)，黃連3g，淡竹葉10g，甘草6g，丹皮10g，柏子仁10g，炒酸棗仁15g，川芎6g，茯苓10g，知母10g。1周后復診，患者面部潮紅灼熱消失，皮疹縮小，偶有少量新疹出現，大便通暢，睡眠改善。宗上方調理6周后基本痊愈。按:生地黃滋陰清熱養血，入心、肝、腎經;黃連擅清心火;炒酸棗仁養肝、寧心、安神;芒硝泄熱通便，消腫止痛，能去五臟積熱。上四味分別為養陰、清熱、安神、通便的代表藥，同時兼顧了心、腎、肝、肺、胃等諸臟腑經絡，在方中其他藥物的配合下可達到標本兼治的目的。但芒硝、黃連均性苦寒，故應控制用量且不宜久服。
作者：丁旭吳小紅單位：中國中醫科學院廣安門醫院皮膚科