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《北京中醫藥雜志》2014年第五期

1甄夢初肺癆脈象心得

甄老認為在癆疾未發現任何癥狀或僅有輕微咳嗽，食欲減少或正常，面色晦黯，體重減輕，咯血……等癥狀，但無發熱、潮熱之時，脈象可出現右寸外側沉弱狀似凹陷，反映出寸脈外側血管張力不足，且欠充盈(因之切診時脈管不成為半圓形)的特征性變化。《素問•脈要精微論》云:“……右寸外以俱肺，內以候胸中。”《醫宗金鑒》則以右寸候肺、胸。清•費伯雄《醫醇賸義•晉卿脈法》講:“右寸為肺，所以通百氣，百氣上通，呼吸所系。”肺主氣，氣旺于右，“病生于內，則脈色必現于外。”肺結核病位于肺，中醫疏于“勞偲”，疾病既成，臨癥中常以肺陰虧耗為多見，寸口脈為肺腑經脈的通道，肺經最高，百氣上通，也為五臟六腑的道路。肺主氣，血脈賴氣推動，而脈為血之府，血由氣所生，血由氣所行，“勞偲”之疾，氣陰常耗傷，故津血陰液必然虧少，病在肺臟，清肅必失司，痰瘀之邪內阻脈道，因而在氣陰耗傷的基礎上，復有痰瘀邪阻脈道。是故出現上述的右寸外側張力不足、充盈失常的肺癆脈象。這種肺癆特有的脈象在長期的臨床驗證中屢驗不爽(這種驗證往往在胸透、照片發現之前)。在診療過程中，亦常據此觀察肺結核的治療轉歸;在治療中如上述寸脈(外部)張力逐漸增加，凹陷漸復，則顯示病已經治而日趨好轉;如經治療，右寸內外兩側比較無所差別，表示病已近痊愈或已愈;若經治而脈象不改則應考慮治療是否恰當等問題。另肺癆脈象除上述外，亦有脈浮大而續，若出現潮熱盜汗喘息之時，則脈大而數或按之無力或細數，尺脈浮洪滑而數……等脈象，應視當時的病勢與病及的臟腑而各異。故甄老認為肺癆之脈象雖有大法但省病問疾時也應該詳細考察，以求真脈。

2脈診入門基本點

2.1以常達變以常達變，是中醫認識疾病的基本原理之一，在中醫四診中廣泛應用，《素問•平人氣象論》說:“常以不病調患者，醫不病，故為病人平息以調之為法。”就是以正常人的表現和狀態去衡量病人，以發現病人的異常之處和病變所在。脈診為四診之一，同樣遵循此原理，為醫者，于診病之前當先明了無病之體象，后方可診有過之病象。否則就會如老子所言:“未知常，妄作兇”。《診家樞要•診脈之道》亦曰:“凡診脈之法，先識時脈與胃脈及臟腑平脈，然后推之病脈。”所以對于診脈而言，醫者亦當先明其常(平)，而后達其變(病)。首先診脈之道，虛靜為寶，內含環境、病人、醫生三方面。診室宜肅靜，就診有序，避免嘈雜喧鬧;患者進入診室，不宜即診，應待其穩定情緒，免去喜怒憂思悲恐的干擾，排除雜念，放松形體，安神靜氣;醫者宜凝神斂志，以求心靜神清，意在指下，才能感知脈之常與變，做到指下如有神明，不被外部現象所惑，或以區部之現象充為整體之現象，或只醫區部之疾而與整體不符，才能洞察人體臟腑之消長盛衰、因郁因邪種種病因。平脈是指三部有脈，不浮不沉，不快不慢，成人一息四～五至，和緩有力，節律均勻。書本有言，平脈的特點是有胃、神、根，脈象從容、和緩、流利，是有胃氣的基本特征;脈象柔和有力，節律整齊是有神的主要表現;而沉取應指有力、尺部尤顯，是有根的依據。無論何種脈象，只有有力之中不失柔和，和緩之中不失有力，節律整齊，尺部應指，乃是有胃、神、根的表現，即為正常脈，即便有病，也在病初，或精氣未敗，預后尚好［2］。但在平時的學習過程中很多人仍難以掌握平脈的特點，不少醫學名家提出可以緩脈作為平脈脈象，確實具有參考意義，如周學霆所撰《三指禪》以對舉法拈出緩脈來定平人脈象，可真謂會學習者［3］。生理性緩脈從容不迫，應指均勻，和緩有力，是神氣充沛的表現，以緩脈為參照對象，結合四時五臟，再參考性別、年齡、體質、起居、飲食與情志脈之常、變，就可體會出各種平脈同中之異。后于病脈，便更易把握，因平脈的反面即是病脈。

2.2脈分陰陽《素問•玉機真臟論》曰:“五色脈變，揆度奇恒，道在于一。”“揆度奇恒”指的當是審查陰陽，“道在于一”指的是達到“陰平陽秘”的境界。《素問•陰陽應象大論》亦云:“善診者，察色按脈，先別陰陽。”《素問•脈要精微》曾言:“微妙在脈，不可不察，察之有紀，從陰陽始;始之有經，從五行生;生之有度，四時為宜。補瀉勿失，與天地如一，得一之情，以知死生。”切脈之要，需明正邪、表里、虛實、盛衰，而陰陽是辨脈的總綱［4］。從脈位分陰陽，《診家樞要》云:“初持脈，輕手候之，脈見皮膚之間者，陽也，腑也，亦心肺之應也。重手及之，脈伏于肉下者，陰也，臟也，亦肝腎之應也。不輕不重而中取之，其脈應于血肉之間者，陰陽相適，沖和之應，亦脾胃之候也。”從至數分陰陽，《素問•陰陽別論》曰:“遲者為陰，數者為陽。”當然此為最簡單的陰陽分類法，內傷、外感、虛、實、寒、熱均可引起數脈，有的屬熱證，有的屬寒證，根據陰陽的相對屬性可以再分，屬陽的數脈，指凡是屬于熱證中的數脈均屬陽，有力的為實熱，無力的為虛熱。屬陰的數脈:凡是在虛寒證的病變過程中出現的數而無力或脈息模糊者。從脈形及脈勢分陰陽，張仲景在《傷寒論•辨脈法》云:“問曰:脈有陰陽，何謂也?答曰:凡脈大浮數滑，此名陽也;脈沉澀弱弦微，此名陰也。”即主要從脈的形、勢上將脈分為陰陽兩類:凡大、數、浮、動、滑等脈為陽脈，凡沉、澀、弱、弦、微等脈為陰脈。從脈象類別分陰陽，到了明代，李時珍的《瀕湖脈學》進一步明確將脈象按陰陽分類，屬于陽者，有浮、數、實、長、洪、緊、動、促;屬于陰者，有沉、遲、澀、虛、短、微、緩、濡、弱、細、伏、結、代。由于陰陽的無限可分，陰陽之中仍有陰陽可分。屬于陽中陰類，有滑、芤、弦、革、散;屬于陰中陽類，有牢脈。也就是說從脈象的四個要素，位、數、形、勢皆有陰陽可分，而脈象分類也有陰陽可分。通過陰陽的對比學習，便于我們掌握各類脈象的特點及主病，從而得辨臟氣之盛衰、預后之良莠。

2.3分部主病寸關尺分候臟腑首見于《內經》［2］，主要內容為:左寸外候心，內以候膻中;右寸外以候肺，內以候胸中;左關外以候肝，內以候膈;右關外以候胃，內以候脾;左尺外以候腎，內以候腹中;右尺外以候腎，內以候腹中。而晉代王叔和《脈經》的“兩手六脈所主五臟六腑陰陽逆順第七”引用《脈法贊》的內容，提出了左手寸、關、尺對應心、肝、腎，右手寸、關、尺對應肺、脾、腎(子戶、三焦)，每臟都有對應的相表里之腑。后世脈法的臟腑分部所屬即源于此。而每一脈象的分部主病，可參照《瀕湖脈學》學習，如其中提到浮脈的分部主病:寸浮為病在上焦，如頭痛、眩暈或胸中有痰;關浮為病在中焦肝脾;尺浮為病在下焦，如大便不通或小便不利。而沉脈的分部主病為:寸部沉可見水停于胸，關部沉可見脾胃寒凝氣滯，尺部沉可見淋濁、遺尿、泄痢，也可見固腎精氣不足所致之腰痛。

2.4重視非脈學專著的學習筆者認為，在學習脈診的過程中，雖然脈學專著的學習非常重要，但是從非脈學專著中學習脈學是另一種有效的途徑，因為非脈學專著往往是舌象、脈象、辨證、辨病具齊，而且在描述病情方面更為詳細和符合臨床實際，有利于綜合四診以加深對脈的理解。如《傷寒論》雖非脈學專著，但所論脈法卻極其詳盡。全書398條，論及脈象者多達146條［5］。脈診貫穿于六經各篇之中，其運用頗為靈活。在《傷寒論》中憑脈辨證以辨病因、辨病位、辨病性，以脈代證，以脈釋機，辨脈論治，據脈設禁，以脈判斷轉歸及預后。后世醫家認為其脈法運用特點是脈象主病，述常達變;同脈異證，同證異脈;脈證相反，辨脈為先。主病具有多重性，其浮脈不獨主表，沉脈非專屬里，數脈可主虛、寒，遲脈可主熱、實。還認為脈象有動態演化，陰病見陽脈可為病進，陽病見陰脈可為邪衰。所謂“脈證不符”實際是對脈象主病的多重性、動態性、相對性認識不足所造成的。

作者：張曈戴潔琛單位：廣州中醫藥大學第二臨床醫學院廣東省中醫院