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《北京口腔醫學雜志》2016年第3期

摘要：

牙周牙髓聯合病變是臨床較為常見的一類難治性疾病，即患牙同時存在牙周病損及牙髓病損，且兩個病損已相互融合［1］。牙周牙髓聯合病變的分類較多，目前普遍采用1999年美國牙周病學會提出的分類，即按感染來源分為3型:①牙髓根尖周病引起牙周病變;②牙周病變引起牙髓病變;③牙周病變與牙髓病變并存［2］。臨床上由于牙周病損及牙髓病損相互融合，臨床的分型診斷較為困難。目前研究表明，牙髓源性的病損預后較好，牙周源性及并存型的預后較差［1，3］，故臨床上對這類疾病的分型診斷非常重要。我院牙體牙髓科接診1例下頜第一磨牙牙髓源性牙周牙髓聯合病變，該病例臨床上易與牙周源性病損混淆，現報道如下。

1．病例資料

患者女性，59歲。于2015月3月因左下后牙反復腫痛4個月就診。左下后牙10年前曾于外院齲病充填治療。半年前出現自發痛、夜間痛，向頭面部放散，后未治療癥狀緩解。4個月來出現反復腫痛、流膿、伴咬物疼痛。臨床檢查:36遠中可見陳舊牙色充填物，邊緣繼發齲，可探及懸突(圖1)，叩痛(±)，松動I°，冷測、電測均無反應。頰側齦緣可見圓形隆起竇道，伴溢膿，頰側正中牙周袋10mm(圖2);全口菌斑牙石(++～+++)，余牙牙周探診深度3～5mm(圖3)。46牙體完整，無明顯齲損，舌側牙石(++)，牙周探診深度3mm，冷診測試表現正常。X線示36充填物下繼發齲壞接近髓腔，根分歧下低密度影，延續到根尖周(圖4)。CBCT示36根分歧及根尖周大面積低密度影，頰側骨板吸收至根尖1/3，根管影像不清晰(圖5)診斷為36牙髓源性牙周牙髓聯合病變。治療計劃:①36根管治療;②牙周齦上潔治;③36冠部修復。處置:36常規鎳鈦器械根管預備，氫氧化鈣糊劑根管封藥2周;癥狀好轉，頰側竇道基本愈合，熱牙膠嚴密充填根管。術后1年復查，36充填物完好，叩痛(-)，無松動;牙齦未見明顯異常，頰側竇道愈合，牙周袋2～3mm(圖6-8)。X線示36根尖周及根分歧低密度完全愈合(圖9)。

2．討論

本病例既有牙周感染來源的致病因素及表現，如患者口腔衛生較差，菌斑牙石較多，竇道口位置靠近齦緣，根分歧部位的牙周袋深達根尖等;又有牙髓感染來源的表現，如繼發齲接近髓腔、牙髓無活力等，臨床判斷感染來源較為困難。我們根據根尖周病損進展速度快于牙周病損及窄深的牙周袋情況，判斷感染來源為牙髓源性。牙髓源性的病損其感染的微生物主要存在于根管系統，臨床上通過徹底清除牙髓感染源，可獲得良好的預后［4-6］。本病例經過完善的顯微根管治療，根管內感染得到有效控制，未行齦下刮治頰側竇道已消失。有學者報道原發牙髓病變繼發牙周病變，牙髓已壞死，通過去除壞死牙髓作根管治療，4～6個月后牙周組織即可修復，一般無需牙周處理［7，8］。牙周牙髓聯合病變屬臨床較棘手的疾病，目前對牙周牙髓聯合病變的分型是根據感染來源的病因學分型，優點是便于臨床治療方案的選擇及預后的評估。缺點是缺少臨床診斷的客觀指標，需要綜合考慮的因素過多，包括病史的詢問、臨床檢查、牙髓狀態的判斷等，并需要結合臨床經驗，較復雜［1，9］，因而對其病因的確定較為困難，有些病例的感染來源不易區分。我國統編教材對牙周牙髓聯合病變的治療有統一原則，但在執行中仍存在一些困惑，如牙周治療和根管治療的先后及時機等問題［10］。在牙周牙髓聯合病變的診斷治療中，判斷患牙的感染來源是極為重要的。若患牙能明確為牙髓源性，應盡早進行根管治療，牙髓源性牙周牙髓聯合病變通過完善的根管治療，預后良好。

參考文獻：

10閆福華．牙周-牙髓聯合病變的規范化診療．中華口腔醫學雜志，2014，3(3):136．

作者:張洋 鄭穎 單位:北京首都醫科大學口腔醫學院