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《創傷外科雜志》2016年第8期

摘要：

目的探討腹腔內應用負壓封閉引流技術治療嚴重胰腺十二指腸損傷的價值。方法對1998年1月-2015年11月收治的10例嚴重膽胰結合部損傷的臨床資料進行回顧性分析。結果均行急診手術治療：胰腺裂傷僅進行清創、創面止血，單層縫合十二指腸的裂口，在胰腺橫斷處和十二指腸損傷處行VSD引流。手術時間60-280min，平均175min；術后無死亡，1例患者腹腔VSD后因腹腔出血轉外院治療，余9例均治愈出院。腹部外傷住院時間為27~43d。術后10例中5例出現了消化液漏，其中胰漏2例，十二指腸漏1例，胰漏并十二指腸漏1例，膽漏、胰漏并十二指腸漏1例。前3例經非手術治療治愈；后2例待腹腔負壓引流管周圍瘺道完整后再進行確定性手術分別于第一次手術后第16、23天行空腸-瘺道間Roux-en-Y吻合而治愈。本組因膽胰結合部住院時間為27~63天。隨訪半年~17年，無腹腔感染、腹腔積液、胰腺假性囊腫、腸梗阻等并發癥發生。結論腹腔內應用負壓封閉引流技術治療嚴重外傷性膽胰結合部損傷療效好。對于病情危重、難以耐受復雜手術的此類傷患者，可優先選擇簡單創面清創止血加VSD進行治療。

關鍵詞：

膽胰結合部；外傷；胰瘺；膽瘺、腸瘺；負壓封閉引流

外傷性膽胰結合部損傷是腹部外傷中最復雜的情況之一，常合并其他臟器損傷，處理棘手、術后并發癥多、死亡率高。1998年1月～2015年11月，筆者應用負壓封閉引流技術經治此類傷者12例，療效滿意，現將救治體會報告如下。

1資料和方法

1.1一般資料

本組男10例，女2例；年齡16～45歲。均為閉合性損傷，其中車禍方向盤傷3例、車禍擠壓傷3例、騎摩托車致傷2例、高處墜落傷2例。

1.2臨床表現

入院后嚴密監測患者生命體征，10例均行診斷性腹腔穿刺，其中陽性7例；血清淀粉酶增高6例，腹腔穿刺液淀粉酶明顯增高5例；有腹痛及明顯腹膜炎體征及不同程度休克者且床旁B超檢查大量腹腔積液7例。經CT檢查明確診斷2例。合并休克者在積極抗休克治療的同時急診手術探查。傷后6-8h實施手術者7例，傷后60-70小時實施手術者3例。術中證實本組患者腹腔血性積液1000~6500ml，平均2700ml。

1.3VSD操作要點

腹腔內傷情處理完畢后生理鹽水沖洗腹腔，清理腹腔積液。在膽胰結合損傷處放置帶多側孔引流管的VSD材料引流。其材料的大小依局部情況而定，多采用長8~15cm，寬3~5cm材料。引流物頂端應置于距創面處（圖1），勿使引流物直接接觸修補處或斷面。勿用大網膜包裹引流物。引流物的引出取最短途徑，也可經腹壁切口引出。分層或全層縫合無引流物經過的腹壁切口。引流管及腹壁切口用透氣薄膜封閉形成密閉空間。

1.4術后VSD的觀察、更換及移除

術后保持負壓引流通暢，觀察腹腔引出液的性狀和引流量；每日床邊彩超（必要時行腹部CT）檢查引流是否充分，若引流管堵塞應立即沖洗或更換引流材料。通常在手術后第5~7天間更換引流，期間不必行腹部切口常規換藥。更換VSD材料要點：⑴給予患者局麻或靜脈復合麻醉；⑵腹部消毒后拔出醫用泡沫，觀察其表面有無分泌物及其性質，并行細菌培養；⑶拔出醫用泡沫后，檢查引流道有無膽汁、胰液及腸內容物流出，檢查該引流物周圍是否形成完整竇道，生理鹽水沖洗原引流道，清潔后沖洗置入新的VSD醫用泡沫；⑷薄膜封閉引流管及腹壁切口。VSD移除：每次更換VSD醫用泡沫時酌情逐步縮短及縮窄。移除指證：更換引流時附著于醫用泡沫表面的壞死組織量明顯減少、引流道內已無明顯壞死組織及分泌物，引流物的長度已縮短于6~8cm，24h引出量不足20mL，患者體溫正常，B超或CT檢查腹部無異常發現時可拔除引流。引流拔除后遺留的竇道多可在一周內閉合；對于VSD引流通暢且引流量無減少者保持引流通暢（圖2），待手術時機成熟時需行再次計劃性確定性手術。

2結果

2.1總體療效

本組10例均行手術治療，手術方式及手術時間見表2。術后無1例死亡，Ⅴ級損傷的1例患者術后因腹腔出血轉外院治療，余9例均治愈出院。本組患者腹部外傷住院時間為27~63天。

2.2術后并發癥

10例中5例出現了消化液漏，其中胰漏2例，十二指腸漏1例，胰漏并十二指腸漏1例，膽漏、胰漏并十二指腸漏1例。前3例經非手術治療治愈；后2例待腹腔負壓引流管周圍瘺道完整后再進行確定性手術分別于第一次手術后第16、23天行空腸-瘺道間Roux-en-Y吻合而治愈（圖3-5）。

2.3遠期隨訪

術后隨訪半年~17年，無腹腔感染、腹腔積液、胰腺假性囊腫、腸梗阻等并發癥發生。

3討論

膽胰腸結合部是指在膽胰腸三管匯合區域內的功能復合體，主要包括膽總管胰后段，Vater壺腹，胰頭和近胰頭主副胰管及十二指腸2~4段，是膽汁和胰液向腸道排放的生理通路和調控閥門。由于其解剖位置特殊，該部位的損傷多數會出現上腹部不同程度的腹痛或腹膜炎癥狀，但多因合并傷存在，容易掩蓋膽胰結合部外傷的癥狀和體征，故早期診斷較為困難，易延誤治療，常造成嚴重后果。目前治療外傷性膽胰結合部損傷因傷情較為復雜，處理也非常棘手，尚無統一手術方式，往往根據傷情進行相應處理【1】。1969年Foley等描述了胰頭、十二指腸、膽總管遠端嚴重損傷的情況，并提出三者中任意兩者同時受損都應當行Whipple術。大多學者認為Whipple術應僅限于胰頭部胰管損傷合并十二指腸或膽總管損傷、Vater壺腹部嚴重損傷或者胰頭部出血無法控制的病人，而該種情況出現的概率僅在2%～3%。近年膽胰結合部損傷的處理向簡單化方向發展，即損傷控制外科的理念。研究認為【2】對于處于危急狀態下的胰十二指腸損傷病人DCS有明顯益處。處理膽胰結合部損傷的主要困難是：如何有效地預防和治療十二指腸瘺、膽瘺及胰瘺。大部分患者在就診時病情危重，要求手術盡可能簡便有效，并能最大限度保留正常組織和生理功能。傳統手術如Berne術、Cogbill的憩室化手術和簡化Cogbill術等均不能有效地防止十二指腸瘺和胰瘺的發生。即使冒巨大風險行胰十二指腸切除術【3】，仍無法避免膽瘺、十二指腸瘺和胰瘺發生，但高達30%～40%的圍手術期死亡率使其開展受到一定的質疑。既然無論采用何種術式處理膽胰結合部損傷均無法避免術后膽瘺、十二指腸瘺或胰瘺的發生，就應提前做好腹腔內充分有效的引流。VSD技術【4】已被廣泛用于腹腔內對重癥急性胰腺炎、胰腺斷裂傷、外傷性十二指腸腹膜后段穿孔、肝膿腫、腹腔及腹膜后膿腫、上消化道（膽、胰、胃、十二指腸和上段空腸）漏（瘺）等病種的治療性引流【5,6】；并應用于直腸癌根治術【7】、肝切除術以及其它腹腔內手術后的預防性引流【8】。本組10例患者的處理措施是：及時行剖腹術，在短時間內完成胰腺破裂的修補控制出血；膽管、十二指腸破裂或橫斷者只作單純縫合或吻合。其他的損傷如小腸破裂穿孔予以縫合修補，出血的肝損傷給予縫合止血或清創性肝切除；結腸有較嚴重的損傷者切除損傷腸段一期吻合或行腸外置。合并的泌尿系損傷大多短時間就可處理完畢。傷情處理后清理腹腔積液，在損傷處放置帶多側孔引流管的VSD材料。應用VSD引流把腹腔內可能漏出的消化液、炎性滲出液或其他有害物質引流到體外，待患者病情穩定且引流管周圍形成完整瘺道后，再次手術行瘺道空腸間Roux-en-Y吻合，其原理如同胰腺囊腫空腸吻合內引流術，保證十二指腸液和胰液通過吻合口進入腸道。本組患者通過此引流技術，均獲得良好預后，充分體現了主動、高效、防止交叉感染等技術優點【9】。綜上，筆者認為以下情況：⑴伴嚴重生理紊亂的傷者如重度代謝性酸中毒、凝血機制障礙等；⑵高齡且有心肺慢性疾病者；⑶損傷超過48h、創面炎性反應較重者；⑷腹內多個器官損傷而其中一或兩個的即時處理極為困難者；⑸合并有其他嚴重損傷的傷者。可選擇簡單傷情處理加VSD進行治療。

參考文獻:

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作者:霍景山 陳務民 吳日釗 吳岷翰 莊志浩 盧彥川 陶世明 單位:廣東省佛山市中醫院外一科