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《第二軍醫(yī)大學學報》2016年第一期

［摘要］

目的探討手術消毒前超聲定位在甲狀腺疾病的手術治療中的臨床實用價值。方法對80例甲狀腺多發(fā)結節(jié)患者，于手術消毒前由術者行超聲定位，觀測病灶個數(shù)、病灶于上下極分布情況以及距后包膜的距離；并對病灶手術切除率、手術探查時間、聲嘶、低鈣并發(fā)癥發(fā)生率進行統(tǒng)計，與未行超聲定位的80例甲狀腺多發(fā)結節(jié)患者進行對照。結果80例患者術中按超聲所觀測數(shù)據(jù)確定的位置均能迅速找到病灶，病灶切除率為93．75％（75／80），多發(fā)性結節(jié)患者能縮短探查時間，結節(jié)距離后包膜5mm以上者無需費時顯露保護喉返神經，僅70．00％（56／80）顯露喉返神經。未使用超聲定位組對5mm以下位置非表淺結節(jié)，均只能留作隨訪，病灶切除率76．25％（61／80），對臨床可疑惡性、探查無法觸及者，僅能做大范圍切除活檢（同側葉次全切除），喉返神經顯露達92．50％（74／80）。在手術探查時間、病灶切除率和喉返神經顯露率方面兩組間的差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．01）。兩組中除1例因癌結節(jié)位于喉返神經入喉處術后出現(xiàn)聲音略低外，均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。結論甲狀腺疾病麻醉后消毒前超聲定位，有助于了解甲狀腺病灶的數(shù)量及與周圍組織的三維關系，有利于術中迅速找到并準確切除病灶，是一種既能提高手術精確性、提高病灶切除率，又能降低手術難度的實用性很強的方法。

［關鍵詞］

超聲檢查；術前定位；甲狀腺疾病；消毒

目前甲狀腺癌發(fā)病率有逐年升高的趨勢，超聲檢查的便利及高分辨力使得頸部超聲檢查已成為常規(guī)的體檢普查項目。甲狀腺多發(fā)結節(jié)檢出率的升高使得甲狀腺病灶活檢率同時上升［1］，但甲狀腺小結節(jié)的術中定位確實存在一定困難。開放手術雖然可以用手觸摸甲狀腺腺體，然而位置深在的微小病灶觸診困難。超聲可以探測到直徑0．2cm的甲狀腺結節(jié)，尤其利于多發(fā)微小病灶的定位。本研究回顧性分析2013年11月至2014年4月在第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院于麻醉后消毒前行甲狀腺結節(jié)超聲定位患者的臨床資料，并與未行超聲定位的80例甲狀腺多發(fā)結節(jié)手術患者資料進行對照分析，探討手術消毒前超聲定位在甲狀腺手術中應用的優(yōu)勢及局限性。

1材料和方法

1．1一般資料超聲定位手術組患者80例，其中女性70例，男性10例，年齡23～78歲，平均（49．00±12．79）歲；均為甲狀腺多發(fā)結節(jié)患者，結節(jié)直徑0．2～4cm，超聲下結節(jié)部分伴有強回聲者47例。常規(guī)手術組患者80例，其中女性65例，男性15例，年齡21～75歲，平均（48．00±14．73）歲；均為甲狀腺多發(fā)結節(jié)患者，結節(jié)直徑0．3～4．2cm，超聲下結節(jié)部分伴有強回聲者52例。

1．2檢查儀器與方法儀器為Terasont3000超聲儀，探頭頻率10MHz。檢查時機：全麻后手術消毒前。檢查體位：肩后墊高，頸部處于稍過伸位置。檢查方法：用高頻超聲探頭檢查甲狀腺，測量并記錄：（1）甲狀腺結節(jié)的大小、數(shù)量、上下極分布情況、與后包膜距離；（2）甲狀腺結節(jié)的性質（實性、囊性、混合性、有無明顯包膜、前后徑比例，是否合并點狀強回聲）。擬定手術方案：根據(jù)術前超聲確定結節(jié)三維立體分布，擬定手術范圍和術式。所有患者均行術中快速冰凍病理檢查及術后組織學病理檢查。

1．3統(tǒng)計學處理應用SPSS19．0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料以x珔±s表示，兩組樣本均數(shù)比較采用t檢驗，率采用卡方檢驗，檢驗水準（α）為0．05。

2結果

2．1一般臨床指標比較超聲定位手術組80例患者術中按超聲所觀測數(shù)據(jù)確定的位置均能迅速找到病灶，對于無病灶區(qū)域無需分離探查，減少了探查時間（切頸白線至確定手術方式時間，包含喉返神經顯露時間）。手術探查時間為（8．59±2．73）min，術中出血量為（24．6±20．7）mL，住院時間5～7d，切除最小結節(jié)為0．2cm×0．2cm，最大結節(jié)為3．0cm×4．0cm。術后3個月復查超聲，5例發(fā)現(xiàn)有小結節(jié)，結節(jié)均小于5mm，病灶切除率93．75％（75／80）。甲狀腺結節(jié)距離后包膜5mm以上者手術無需費時顯露喉返神經；結節(jié)距離后包膜5mm以內或病理提示為惡性者，術中均顯露、保護喉返神經，顯露喉返神經者占70．00％（56／80）。常規(guī)手術組術中常規(guī)探查雙側甲狀腺，離斷中靜脈，翻起背面觸診，手術探查時間為（14．43±4．38）min，術前均告知對無法觸及的小結節(jié)（多為5mm以下）只能留作隨訪，故術后3個月復查超聲，發(fā)現(xiàn)19例有小結節(jié)，病灶切除率為76．25％（61／80）。對穿刺活檢可疑惡性、探查無法觸及者，行同側次全切。常規(guī)顯露喉返神經，顯露率達92．50％（74／80）。病灶切除率、喉返神經顯露率及手術探查時間在兩組間的差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0．01，表1）。兩組中除1例因癌結節(jié)位于神經入喉處，術后出現(xiàn)聲音略低外，其余均未發(fā)生聲音嘶啞。所有患者均未出現(xiàn)明顯手足抽搐。

2．2甲狀腺切除術式超聲定位手術組結節(jié)分離摘除3例，單側或雙側甲狀腺部分或次全切除40例，甲狀腺癌根治術（患側甲狀腺全切＋峽部切除±對側甲狀腺次全切除±中央?yún)^(qū)淋巴結清掃）37例。常規(guī)手術組結節(jié)分離摘除7例、單側或雙側甲狀腺部分或次全切除38例，甲狀腺癌根治術（患側甲狀腺全切＋峽部切除±對側甲狀腺次全切除±中央?yún)^(qū)淋巴結清掃）35例。

2．3病理組織學診斷超聲定位手術組及常規(guī)手術組甲狀腺乳頭狀癌分別有37例、35例，結節(jié)性甲狀腺腫分別有33例、37例，淋巴細胞性甲狀腺炎分別有10例、8例。

3討論

甲狀腺癌是一種常見的內分泌惡性腫瘤。有研究認為甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)生與食鹽碘化后結節(jié)性甲狀腺腫以及慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的增加有關［2］。在長期攝入加碘鹽5～8年后，男女性別人群的甲狀腺癌發(fā)病均增長明顯，究其原因，認為與影像學篩查技術的發(fā)展及碘的補充攝入相關［3］。多項研究均發(fā)現(xiàn)隨著長期的碘攝入增加，甲狀腺癌發(fā)病率增加明顯，全民食鹽碘化后甲狀腺乳頭狀癌比例升高明顯［2－4］。臨床工作中，雖然觸診與高分辨的超聲設備可以發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)，但不能斷定其良、惡性，甲狀腺活檢病理學檢查是確診甲狀腺癌的金標準，也使得手術活檢率上升。本研究手術適應證：（1）多發(fā)結節(jié)中最大結節(jié)＞2cm者；（2）伴鈣化的結節(jié)＞1cm，或前后徑比例接近1者；（3）伴鈣化的結節(jié)≤1cm且必須是穿刺有異型細胞或手術意向強烈者。但甲狀腺小結節(jié)的術中定位確實存在一定困難。1951年Wild在腦腫瘤手術中使用了超聲檢查，開創(chuàng)術中超聲先例，發(fā)展至今，眾多外科手術均借助其較好的定位作用完成如腎結石、膽道結石、腦腫瘤、胰腺腫瘤及肝腫瘤等手術。甲狀腺手術中超聲主要是用于小結節(jié)的定位，手術操作干擾容易影響小結節(jié)的檢出，所以在擺好手術體位后、消毒前行甲狀腺病灶的超聲定位是既直接、有效又方便的定位方法。調查發(fā)現(xiàn)，87％的乳頭狀甲狀腺癌患者是小乳頭狀甲狀腺癌，≥45歲的≤2cm乳頭狀甲狀腺癌患者甲狀腺特異性生存期較短，鑒于小甲狀腺癌發(fā)病率的上升，非手術治療應慎用于這類不斷增長的患者人群［5］，對于該類患者術前超聲定位可提高病灶切除率。本研究回顧了80例甲狀腺多發(fā)結節(jié)患者在采用手術消毒前超聲定位后手術的情況，術中按超聲提示能迅速找到病灶，結節(jié)距離后包膜5mm以上者無需費時顯露保護喉返神經［6］，減少了探查時間和喉返神經顯露率，在提高病灶切除率的前提下降低了手術難度。采用消毒前超聲定位病灶切除率達93．75％，僅2例術后3個月復查超聲發(fā)現(xiàn)小結節(jié)，結節(jié)均小于5mm；而未使用超聲定位組對臨床可疑惡性、探查無法觸及者，僅能根據(jù)術前超聲報告做大范圍切除活檢（同側的次全切），對5mm以下位置非表淺結節(jié)，均只能留作隨訪，病灶切除率僅76．25％。

總結這80例手術消毒前超聲定位的應用經驗，認為其優(yōu)越性主要有：（1）省時、損傷控制，可以減少不必要的探查，明確切除方向，可減少手術時間，相應減少了麻醉時間，亦減少了不必要探查所引起的損傷，降低手術難度。（2）對甲狀腺結節(jié)定位直觀，有助于手術方案的確定、降低手術難度，避免小的癌結節(jié)的漏診、漏切。腫塊生長表淺，如病理為良性，手術可保留甲狀腺后包膜，無需探查喉返神經；多發(fā)性腫塊集中偏上極或下極生長時，可行上極或下極切除；腫塊近后包膜5mm以內，手術時建議解剖甲狀腺背側包膜，顯露保護喉返神經；腫塊深在，且較小，憑借超聲的敏感性及在良惡性方面優(yōu)于其他輔助檢查的較好的鑒別力［1，7］，可降低有臨床意義結節(jié)（惡性可能）的漏切機率；對于5mm以內生長位置深在，超聲下傾向結節(jié)或膠質潴留的結節(jié)，可選擇曠置觀察，以減少腺體破壞、保留部分腺體功能。（3）便利性優(yōu)于術中超聲定位，準確性優(yōu)于術前常規(guī)檢查中的超聲定位。手術消毒前超聲定位時超聲探頭無需無菌處理，且能避免手術分離、縫扎等操作對超聲辨識病灶的干擾；術前常規(guī)檢查時對甲狀腺多發(fā)結節(jié)的超聲描述很難做到從三維立體角度對逐個結節(jié)的細致描述，不同人對圖像信息的理解也有差異，無法完全契合術者的要求。

其臨床局限性主要有：（1）對術者掌握超聲檢查技巧、識別超聲圖像性質有一定要求。但外科醫(yī)生在掌握術區(qū)超聲檢查方面有特殊的便利條件［8］，一方面憑借多年的手術經驗，對術區(qū)解剖層次的熟悉程度具有優(yōu)勢；另一方面處于臨床一線，綜合臨床觸診、病灶病理報告、超聲圖像信息，多渠道各種信息互相印證，對超聲圖像性質的識別力強。（2）超聲無法觀察到未增生的甲狀旁腺，在識別并保護甲狀旁腺方面沒有明顯作用。（3）甲狀腺彌漫性改變時，超聲對有意義病灶的檢出率將降低。（4）超聲檢出率過高，可能存在過度治療的問題。

本研究初步認為甲狀腺疾病手術消毒前超聲定位有助于了解甲狀腺病灶的數(shù)量及與周圍組織的三維關系，有利于術中迅速找到并準確切除病灶，是一種既能提高手術精確性和病灶切除率，又能降低手術難度的實用性很強的方法。但仍會有極小部分病例存在超聲無法發(fā)現(xiàn)的有意義小病灶，對該類病灶是否允許臨床觀察；為避免過度治療，是否應通過臨床總結，制定此類超聲情況下的甲狀腺病灶可無需切除的規(guī)范，這些尚待進一步研究。

作者：胡薇 劉正 張雯 姚志偉 單位：第二軍醫(yī)大學長海醫(yī)院甲乳外科