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[摘要]目的探討痛風石破潰患者使用超聲清創聯合負壓吸引治療創面的臨床療效及安全性。方法選擇2014年9月至2017年12月我科住院的痛風合并痛風石破潰的患者96例，隨機分為2組（n=48）：試驗組[年齡（51.3±7.6）歲，病程（6.8±1.1）年，BMI（25.7±1.2），創面面積（1.62±0.23）cm2]采取超聲清創聯合負壓吸引術治療，對照組[年齡（52.4±6.9）歲，病程（6.5±1.3）年，BMI（26.1±1.4），創面面積（1.65±0.21）cm2]采取常規手工清創換藥治療。比較2組患者的創面愈合程度、治愈率、顯效率，以及治療前后患處視覺模擬疼痛評分（VisualAnalogueScale，VAS），住院費用和不良反應發生情況。結果治療后試驗組：痛風石破潰創面療效優于對照組（P＜0.05）；第5天的顯效率和第10、15、20、25、30天的治愈率顯著高于對照組，患處VAS評分顯著低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；2組間住院費用差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組超聲清創過程中出現2例（4.2%）患處劇烈疼痛，對照組3例（6.3%）出現延遲愈合，兩組不良反應發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。結論超聲清創聯合負壓吸引能夠縮短痛風石破潰創面愈合時間、提高創面愈合質量、不增加不良反應發生率及總住院費用。

[關鍵詞]痛風石；超聲清創；負壓吸引；創面

而引起的一組慢性代謝性疾病，其主要臨床表現為有或無癥狀的高尿酸血癥[1]，其典型發作癥狀則為預先無明顯征兆而反復出現的痛風性關節炎、痛風腎及痛風石等[2，3]。由于長期的高尿酸水平，機體內尿酸鹽結晶可沉積于關節液、關節滑膜和骨關節等處，繼而引發關節腫脹、疼痛[4]。慢性痛風病導致尿酸鹽結晶沉積[5]，進而形成痛風石[6]。痛風石是痛風的特征性病變[7]。目前臨床上對于痛風石的治療主要以保守治療[8]或者手術治療為主，但由于人體高尿酸血癥的反復性，上述手段均難以徹底清除尿酸石；且對于高尿酸血癥的患者，大部分存在血管循環系統的亞損害，機體術后抗感染能力及愈合能力相對健康人群較低，不利于術后恢復。超聲治療可提高靜脈潰瘍等疾病的愈合率[9]。而超聲清創聯合負壓吸引術能通過超聲波的空化作用使清創更徹底，同時，通過熱效應使傷口組織溫度升高，改善血液循環，促進組織修復。因此，我們采取超聲清創聯合負壓吸引治療痛風石破潰創面，并與常規清創換藥進行臨床療效的隨機對照觀察研究，探討此種方法治療痛風石創面的臨床療效及安全性。以期尋找及掌握一種較為有效、安全、快捷的新的治療方法。

1對象與方法

1.1臨床資料

該研究經我院倫理委員會批準（2016年[技]002），選擇2014年9月至2017年12月我院內分泌科住院的痛風合并痛風石破潰的患者96例，分別記錄患者的年齡、性別、血常規、CRP、肝功、血肌酐、尿酸、尿素氮、傷口分泌物培養結果。依據就診順序采用隨機數字表法將患者分為試驗組和對照組（n=48），試驗組年齡（51.3±7.6）歲， 病程（6.8±1.1）年，BMI（25.7±1.2），破潰創面面積（1.62±0.23）cm2。對照組年齡（52.4±6.9）歲，病程（6.5±1.3）年，BMI（26.1±1.4），破潰創面平均面積（1.65±0.21）cm2，兩組患者在性別、年齡、病程、BMI指數及痛風石破潰面積上均未見顯著差異，具有可比性（P>0.05）。

1.2納入標準

①所有入選患者均參照2012年美國風濕病協會痛風性關節炎的診斷標準；②所有患者既往均確診有高尿酸血癥，且尿酸值檢測結果>480µmol/L，病程>5年；③影像學檢查結合臨床查體可發現患者骨關節有痛風石，且所有患者患處分泌物試驗室檢查細菌培養陽性；④患者的臨床表現主要為單發性的痛風石破潰伴感染，關節紅腫、疼痛、活動受限等癥狀，具有明確的治療適應證。

1.3排除標準

①合并嚴重的感染、壞疽，心腦血管疾病、肝腎功能障礙的患者；②合并血液系統疾病、精神性疾病的患者，及對療效有干擾的基礎性疾病患者，如糖尿病、動脈炎及血管閉塞等；③多發性痛風石表皮破潰患者。

1.4治療方法

對兩組患者均進行系統的內科基礎治療，包括低嘌呤飲食、戒煙酒、全身營養狀況、改善微循環，預防創面感染加重和（或）播撒。根據傷口分泌物細菌培養結果及全身情況選取敏感抗生素靜脈輸注，劑量選擇為中度感染劑量（具體根據使用抗生素而定），每7天為一個療程，治療2～4個療程。同時使用前列地爾10µg/d，靜脈輸注，每7天為一個療程，治療2～4個療程。1.4.1試驗組超聲清創機（USI超聲清創機，北京速邁醫療科技有限公司，山東創康生物科技有限公司）的使用：先對較大塊的壞死組織進行剪除，再以0.9%氯化鈉液作為超聲載體，參數設置為50kHz頻率，70～106kPa壓強，噴射出水流沖洗創面，清創范圍應達到潰爛病灶周圍半徑2cm。負壓吸引裝置的使用（ZN100智能創傷負壓綜合治療儀）：按照創面的大小和形狀修剪敷料[聚乙醇（PVF）醫用海綿，北京英佳麥迪克醫用材料有限公司]，使其恰好能充填破潰腔體或覆蓋于破潰口，然后將泡沫材料上的2根硅膠管從創口引出，將破潰灶周圍消毒后，以一次性透明貼膜封閉創面及其周圍半徑3cm內的正常皮膚，引出的硅膠管連接負壓裝置，作為引流管道。負壓吸引術每個療程治療時間為3～7d，治療慢性創面一般需6±2個療程。1.4.2對照組0.9%氯化鈉液沖洗創面，沖出或擠出痛風石或結晶，待肉眼確定清除干凈后使用雙氧水、0.9%氯化鈉液沖洗破潰腔體，去除壞死軟組織，再消毒，以無菌紗布覆蓋患處，每日換藥，以5d為1個療程。

1.5觀察指標

數碼相機垂直于破潰面，對治療前后的患處進行拍照，采用圖像處理軟件Image計算面積大小，分析治療前后患處面積變化。創面愈合率=創面上皮覆蓋面積/初始創面面積。根據創面愈合率判定治療效果：展開治療30天內創面愈合95%以上為治愈；展開治療30天后，創面愈合面積高于80%（包含80%）為顯效；創面愈合面積介于50%到80%（包含50%）之間為有效，創面愈合面積低于50%則為無效。總有效率包括愈合率、顯效率和有效率；記錄兩組治療前及治療后10天患處的視覺模擬疼痛評分（VAS）情況，并記錄兩組治療終結時的住院費用；觀察患者治療結束后30天內全身及局部并發癥（關節畸形、延遲愈合、術口疼痛等）發生情況。

1.6統計學方法

數據分析采用SPSS22.0軟件；計數資料以頻數和百分比表示，對于非正態分布數據，采用Mann-WhitneyU檢驗進行組間差異比較，若為正常分布數據，則采用χ2檢驗進行比較；計量資料采用x±s對各時間點的傷口愈合情況進行統計，在滿足正態性結果的條件下，采用獨立樣本t檢驗對各個時間點上的療效差異進行分析，否則采用Mann-WhitneyU檢驗進行分析；另外，采用兩組間重復測量的方差分析，對治療效果與時間的交互效應進行分析。所有分析方法檢驗水平為α=0.05。

2結果

2.1兩組創面愈合率比較

通過試驗觀察，超聲清創聯合負壓吸引治療痛風石破潰創面療效優于普通常規換藥。如典型病例所示（圖1）：患者治療后第5、10天與治療前的創面比較明顯縮小，達到治愈標準。各時間差異性分析結果顯示，除第25天外，其余時間點的試驗組與對照組之間的平均創面愈合率都存在統計學差異（P＜0.05，圖2）。經重復測量的時間×組別交互作用分析顯示，兩組不同治療方式之間存在顯著差異（F=48.813，P<0.05）；不同分組的測量時間有顯著差異（F=25.666，P<0.05）；治療方式與測量時間存在交互效應（F=1.523，P<0.05）。

2.2治療效果

試驗組第5天總有效率為87.5%，明顯高于對照組的48.34%，有統計學意義（Z=－2.570，P＜0.05）；試驗組10天總有效率為89.58%，明顯高于對照組的66.67%，有統計學意義（Z=－2.126，P＜0.05）；試驗組15天總有效率為93.75%，明顯高于對照組的77.08%，有統計學意義（Z=－2.255，P＜0.05）；試驗組20天總有效率為95.84%，明顯高于對照組的77.069%，有統計學意義（Z=－2.241，P＜0.05）；試驗組25天總有效率為93.75%，明顯高于對照組的81.24%，有統計學意義（Z=－2.348，P＜0.05）；試驗組30天總有效率為95.83%，明顯高于對照組的81.25%，有統計學意義（Z=－2.757，P＜0.05）。試驗組隨訪第5天的顯效率和第10、15、20、25、30天的治愈率與對照組比較有顯著差異（P＜0.05），見表1。

2.3患者患處疼痛及住院費用對比

試驗組與對照組治療前VAS評分比較，差異無統計學意義[（3.60±0.70）分vs（3.50±0.50）分，P＞0.05]，治療10天后兩組VAS評分均顯著低于治療前，且試驗組（1.60±0.60）VAS評分低于對照組（2.20±0.60），差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者均治療終結，兩組住院費用對比，差異無統計學意義[（36872.70±4912.50）元vs（34965.90±4588.90）元，P＞0.05]。

2.4兩組治療后并發癥比較

兩組患者治療后30天內均未見全身不良反應，試驗組超聲清創過程中，2例感覺局部疼痛需要注射或創面噴施鎮痛藥物止痛，不良反應發生率4.2%；對照組治療中有3例出現延遲愈合，不良反應發生率6.3%，兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.00，P＞0.05）。

3討論

痛風是以高尿酸血癥為首要表現的代謝紊亂性疾病[10]。由于機體嘌呤代謝的障礙，導致體內長期持續性的尿酸水平升高，使機體的尿酸鹽在關節囊、肌腱等部位形成結晶并沉積，導致發生無菌性炎癥，由于關節腔內滑膜受累，致使關節出現紅、腫、熱、痛等炎性表現[10]。尿酸鹽結晶可刺激產生慢性異物反應，其周圍被上皮細胞、巨核細胞所包圍，有時還有分葉核細胞的浸潤，形成異物結節，即所謂痛風石[11]。臨床上痛風石具有不完全孤立，無完整包膜，呈泥沙狀沉積附著，侵及范圍廣，隨著尿酸水平波動而反復形成等特點[12]，由于尿酸鹽結晶逐漸增多，關節腔內痛風石由小變大，腔內壓增高，常常會使局部皮膚膨脹、張力變高且表皮被撐薄，加上尿酸鹽結晶本身具有侵蝕性，而致使關節腔周圍皮膚抗損害能力下降，抗牽拉的順應性也降低，一旦因摩擦、受壓、受凍以及創傷等原因可發生潰爛[13]。當破潰處皮膚結構和營養均遭到破壞時，由于高尿酸血癥患者血液循環差，細胞再生力弱，血管長期處于慢性損害狀態等因素，后期可導致細菌在破潰處滋生，引發痛風性細菌感染性關節炎，且極難自行愈合。嚴重者可引起膿毒血癥，導致死亡[14]。超聲清創聯合負壓吸引是一種新的被應用于創口處理的治療方式，已廣泛在糖尿病足的治療中顯示出其優越性，但關于這兩種技術在痛風石破潰創面的應用報道尚少[15]。負壓吸引的核心技術為負壓引流和創面封閉。在創面封閉方面，本組研究通過在覆蓋局部創面后以半透膜進行相關創面封閉，從而隔絕細菌接觸途徑，制造相對密閉環境而減少二次感染的機會，并且保持低張力的封閉還能在一定程度上減少患者的痛苦，防止傷口表皮的攣縮，減少醫務工作者工作量，減少醫療成本、縮短住院時間[16]。在負壓吸引方面，本組研究中持續性的負壓吸引有利于創面引流，可及時徹底清除創面壞死組織及滲液，減少細菌數量，去除細菌的存活環境，阻止細菌向深部組織侵襲[17]，顯著增加了痛風石患處的清創效果，促進了創面的恢復，另外負壓吸引還可增加創面周圍組織毛細血管血液流量，改善微循環，為患處提供充足血供的同時利于肉芽組織的形成，促進傷口愈合[18]。本研究中，試驗組痛風石破潰創面療效優于普通常規換藥。試驗組第5天的顯效率和第10、15、20、25、30天的治愈率均高于對照組，同時未出現全身不良反應，說明超聲清創聯合負壓治療痛風石破潰創面具有較好的治療效果，其負壓吸引時，持續負壓狀態刺激毛細血管再生，從而促進肉芽組織生長改善病灶部位微循環；且超聲清創機通過空化、乳化作用，去除創面表面和深層的細菌和真菌，加上負壓吸引技術，創面與外界分隔，防止細菌侵入。相對于傳統的每日消毒、換藥、物理性阻隔等手段，這均能更加有利于創面的愈合，減輕患者痛苦，降低感染率，甚至是病情惡化后截肢的概率，其在并不增加不良反應發生率及總得住院費用的前提下，相對于傳統痛風石破潰創面的治療中具有明顯的優勢。因此，本研究認為，超聲清創聯合負壓吸引治療痛風石破潰創面具有較好的治療效果，能夠改善患處的血供，改進微循環狀態，促進愈合，預防及清除細菌感染等，有利于痛風石創面患者的局部功能恢復，減輕患者痛苦，降低感染率和截肢率，且不增加不良反應發生率及總住院費用，值得推廣應用。

作者：包可久 劉穎 周麗娜 陳兵 單位：陸軍軍醫大學