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摘要：類風濕關節炎是一種慢性、全身性、自身免疫性疾病。臨床上，類風濕關節炎患者在病程中易出現焦慮抑郁情緒，中醫治療有其獨特優勢。在辨證基礎上，可從藥物與非藥物兩方面加以論治。藥物治療以臟腑、氣血、營衛方面為主，對類風濕關節炎并發焦慮抑郁癥狀有良好的治療作用；非藥物治療包括情志療法、健身功法、飲食等，對改善抑郁癥狀有較好的療效。

關鍵詞：類風濕關節炎；焦慮抑郁；中醫療法

類風濕關節炎（rheumatoidarthritis，RA）是一種病因不明的自身免疫性疾病，臨床表現主要為晨僵、多關節的腫脹疼痛，后期可致關節畸形、功能喪失，同時伴有皮膚、心臟、腎臟等器官及神經、呼吸、血液等多系統損害。因疾病本身的痛苦及長期的治療費用導致的巨大精神壓力，患者易處于焦慮抑郁的狀態。有資料顯示，RA患者的抑郁發生率為53.02%[1]。其主要表現為情緒低落、睡眠障礙、對事物喪失興趣、性功能下降、易激惹及能力下降等。而人體的精神狀態與免疫系統之間存在相互作用。依據臨床表現，RA屬中醫學“痹證”“歷節”范疇。而焦慮抑郁屬中醫學“郁證”范疇。郁證的發生是由于情志所傷，肝氣郁結，以致氣血瘀滯，導致五臟功能失調。RA雖然臨床證型多樣，但總的病機以邪氣外侵兼脈絡痹阻不通為主，日久遷延不愈。現對中醫治療RA合并焦慮抑郁進行初步探討。

1藥物治療

1.1臟腑辨證

1.1.1從脾胃論治脾胃為“后天之本”，李東垣提出：“脾胃有病則五臟、六腑、十二經、十五絡、四肢皆不得營衛之氣而百病生焉。”脾主四肢肌肉，胃為水谷之海，脾胃功能虛弱，四肢百骸失其濡養，則發為痹病。外邪入侵主要責之于衛氣失固，衛氣來源于水谷精微中剽悍滑利部分，脾胃虧虛，衛氣化生乏源，外邪入中，耗氣傷血，痰瘀交結，臟腑功能失調，致痹阻經絡，阻滯關節，氣血運行失暢，不通則痛，不榮則痛，出現肌肉、筋骨、關節疼痛、酸楚、麻木、屈伸不利等。所以，RA的本質為本虛標實，主要責之脾胃虧虛。《傅青主女科》有“脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生”。脾胃為水谷之海，腎為精血之海。后天之本虧虛，無以資養先天，出現性功能下降等。肝主疏泄，脾主運化，《醫宗金鑒•刪補名醫方論》中“土得木而達，木賴土以培之”，脾病傳肝，土反侮木，木壅土郁，肝失疏泄，可見情緒低落、易激惹等。脾氣虛弱，運化失職，則氣血生化乏源，導致血虛而心無所主，出現失眠、多夢、睡眠障礙等。脾在志為思，《素問•舉痛論篇》有“思則氣結„„思則心有所存，神有所歸，正氣留而不行，故氣結矣”，憂愁思慮，氣機運行不暢，日久則臟腑功能失常，發為郁病。由此可見，脾胃功能失常是RA的重要因素，況且患者長期服用非甾體抗炎藥等也會造成胃腸道損害。脾屬中央，表里于胃，脾氣健旺，氣血充足，則能灌溉四旁。有學者認為，顧護脾胃應貫穿RA治療始終，方中應注重使用健脾益氣和胃之品[2]。1.1.2從肝論治肝為魂之居，血之藏，筋之宗。《素問•六節臟象論篇》有“肝者，罷極之本，其華在爪，其充在筋”，筋包括肌腱、韌帶和筋膜等組織結構，附著于骨而聚于關節，連接關節、肌肉，專司全身筋骨關節之屈伸。筋的弛張運動正常，則各個關節才能活動自如。肝主藏血，若肝藏血功能正常，則“足受血則能步，掌受血則能握，指受血則能攝”。肝氣血不足，則筋得不到濡養而發生病變，所謂“肝氣衰，筋不能動”，可見手足關節僵硬不適或筋骨關節腫脹等。肝主疏泄，助脾胃運化，《臨證指南醫案》指出“木能疏土而脾滯以行”，若肝疏泄失職，脾失運化，水谷精微不能濡養筋骨，則出現易疲乏、周身無力等。心主神志，肝為心之母，母病及子，心失血養，則神志不安、時有悲怨。臨床使用疏肝解郁法可取得很好療效[3-4]。1.1.3從腎論治腎為先天之本，主藏精，主骨生髓。王肯堂指出“痹病有風、有濕、有寒、有熱„„皆標也，腎虛其本也”，說明腎虛是痹病發病的重要因素。腎中精氣的盛衰決定著骨與關節功能的強弱。《素問•陰陽應象大論篇》有“腎生骨髓，髓生肝”，母子相生，肝腎同源，若腎精虧損，水不涵木，可見急躁易怒、喜嘆息；腎水不足，不能上濟心陰，心火獨亢，則見注意力分散、夜寐難安。先天不足，不能資養后天，脾失健運，出現納差、肌肉關節疼痛、疲乏無力。腎精虧虛不能充養腦髓，腦神失養，則神機失用，可見情緒低落、悲觀失望、意志減退等。臨床上，采用補腎解郁、活血通絡法[5]，或心身同治法[6]，可有效緩解RA所帶來的焦慮抑郁癥狀。

1.2從氣血論治

《醫宗必讀》強調：“氣血者，人之所賴以生者也，氣血充盈，則百邪外御，病安從來？氣血虛損，則諸邪輻輳，百病叢集。”RA的發生也與氣血失調密切相關。氣血虧虛，筋骨關節失養，不榮則痛，氣血虛損更易招致風寒濕入侵，加重病情，出現關節肌肉疼痛、形體消瘦、倦怠乏力、心悸失眠、爪甲色淡等。氣虛日久，致氣機瘀滯，又痹證纏綿難愈，患者憂愁思慮，肝失疏泄，氣機升降失司，加重氣機郁滯。氣滯則血瘀，氣血運行不暢，內生痰飲、濕毒等，出現晨僵、皮下結節、肌肉麻木、倦怠嗜臥等。《景岳全書》“思慮勞倦驚恐憂思，總屬真陰精血不足”，認為血虛是情志病的重要因素。《證治匯補》“郁病雖多，皆因氣不周流，法當順氣為先”，強調調理氣機是治療郁證的關鍵。《丹溪心法》直接提出“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁”。由此可知，氣血失和是RA并發郁證的重要病機，故治療應注重調理氣血。

1.3從營衛論治

營衛者，經絡之氣血也。水谷入胃，化生氣血。行于脈外者為衛，行于脈中為營。《金匱要略•中風歷節病脈證并治》“味酸則傷筋„„營氣不通，衛不獨行，營衛俱微，三焦無所御，四屬斷絕„„”指出了RA的發生與營衛失調密切相關，即營衛俱虛，不能宣通三焦以濡養機體而致歷節病發生。營衛的運行須不失常度，才能維持五臟生理功能。若營氣虛弱，濡養臟腑及化生氣血功能下降，可致脾失健運、肝失疏泄、心神失養等功能失調。衛氣虛弱，御外功能下降，腠理疏松，則易感風、寒、濕、熱等外邪。營衛失調，可出現心神不安、食欲下降、多汗、緊張不安等表現。有研究表明，人體生理活動與神經-內分泌系統息息相關，而衛氣防御外邪的作用與免疫系統防御炎癥與感染的功能相似，即營衛與神經-內分泌-免疫系統在功能上是一致的[7]。路志正教授運用防己黃芪湯加減治療產后營衛失調導致的痹證時著重調暢情志，善用柴胡、荊芥穗、桂枝、龍骨、牡蠣等疏肝解郁、潛鎮安神，使營衛自和而愈[8]。

2非藥物治療

2.1情志療法

積極的心理干預是治療RA合并焦慮抑郁的重要措施之一。如與患者進行面對面溝通、給予患者支持和鼓勵、與RA教育結合進行心理疏導，喚起患者對治療的積極性等。一些臨床研究已經取得滿意療效[9-10]。

2.2健身功法

練習健身氣功對增強心理素質、改善生理功能、提高患者生存質量具有獨特作用。劉芳[11]研究發現，練習易筋經可明顯改善RA患者關節角度活動范圍，提升肢體運動能力，較好地調節焦慮、抑郁、疲勞等心理狀態，改善消極的心理環境，整體提高了患者生命質量。何萍等[12]將79名RA患者隨機分為氣功鍛煉組和對照組，氣功鍛煉組進行6個月五禽戲健身鍛煉，對照組不安排運動。結果氣功鍛煉組可在一定程度上改善患者的心理障礙。

2.3飲食

《素問•臟氣法時論篇》指出：“毒藥攻邪，五谷為養，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味和而服之，以補精益氣。”闡述飲食五味既可化生精氣，充養五臟，也可作為一種輔助療法，調養疾病，促進疾病康復。如肝腎陰虛，出現關節疼痛、腰膝酸軟、失眠多夢等，可食用牛奶、芝麻、枸杞子、核桃、山藥、蓮子、桑葚等滋陰生津、安神定志之品[13]。

3結語

RA患者出現抑郁焦慮癥狀是由心理、社會等多種因素綜合致病。臨床上，中醫治療RA強調形神合一，藥物治療與非藥物治療相結合，對RA并發焦慮抑郁有良好的治療作用。目前，中醫臨床治療RA合并抑郁遠期療效的報道相對較少，值得進一步研究。

參考文獻：

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[10]孫玥,劉健,方利,等.604例類風濕關節炎患者的焦慮抑郁情緒及相關性研究[J].風濕病與關節炎,2016,5(9)：9-15.

[11]劉芳.健身氣功/易筋經改善類風濕關節炎患者患肢功能的研究[D].北京：北京體育大學,2013.

[12]何萍,孫云霞.健身氣功/五禽戲輔助治療類風濕關節炎療效的研究[J].沈陽體育學院學報,2012,31(1)：90-92.

[13]王靜蓮,趙秀蘭.類風濕關節炎患者飲食調護體會[J].光明中醫,2015,30(9)：2002-2004.

作者：王海瑜 宋陳惠 李方凱 劉小平 鄭煒 張玉婷 朱躍蘭 侯秀娟 單位：北京中醫藥大學