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［摘要］目的:探討兒童長骨骨折中應用閉合復位彈性髓內釘內固定的手術療效。方法:對收治的24例長骨骨折患兒采用C型臂透視輔助下閉合復位彈性髓內釘內固定手術治療。男14例，女10例，年齡4～11歲，平均年齡6.8歲。其中股骨骨折16例，脛骨骨折3例，肱骨骨折4例，尺橈骨骨折1例。結果:所有患兒均獲得1年以上隨訪，骨折愈合時間4～6個月，平均4.4個月，無骨折不愈合、畸形愈合、感染、內固定斷裂等并發癥發生。結論:彈性髓內釘治療兒童長骨骨折具有微創、并發癥少、固定可靠等優點，是治療兒童長骨骨折的有效治療方法。

［關鍵詞］長骨骨折;彈性髓內釘;兒童

小兒骨折因其生長發育的特性以及治療手段的局限性一直是小兒骨科的治療難題。兒童四肢骨折因骨骺的存在，進一步增加了手術治療的難度。但是隨著微創理念的流行以及現代材料學、內固定技術的發展，移位的兒童長骨骨折越來越提倡手術治療，進而可使兒童早期活動，可避免石膏固定保守治療帶來的不適及局部受壓可能［1］。現對2015年1月—2018年4月行彈性髓內釘手術治療的24例患兒進行統計分析，報告如下。

1資料與方法

1．1一般資料

本組24例患兒，男14例，女10例。年齡4～11歲，平均6.8歲，其中股骨骨折16例，脛腓骨骨折3例，肱骨骨折4例，尺橈骨骨折1例。經手法復位石膏外固定后復位不滿意，長軸成角＞15°以上，短縮＞1cm以上具有手術指征［2］，平均手術時間2～3天。

1．2方法

均采用全身麻醉方式，常規消毒鋪巾。患兒平臥位，鉛衣對患兒進行必要防護。C型臂輔助透視下手法復位，術者、助手牽引復位，糾正側方成角、旋轉、短縮，盡量達到解剖復位，選擇合適直徑的彈性髓內釘進行預彎，一般預彎弧度為髓腔直徑的3倍，弧的頂點接近骨折區。根據骨折線的位置選擇穿釘方法，骨折線偏近端采用逆行穿釘法，骨折線偏遠端采用順行穿釘法［3］。在C型臂輔助下，選擇進針點，肱骨干骨折順行/逆行進針，股骨、脛骨骨折干骺端進針，做進針處小切口，分離軟組織，沿長骨縱軸方向傾斜45°進針，進至骨折端時注意調整弧度方向。如閉合復位困難可小切口骨折端切開輔助復位，或者予骨折端行克氏針垂直鉆入，行牽引復位。

1．3術后處理

術后抗生素預防使用1～2天，患肢予石膏固定3～4周，因兒童骨質生長迅速，可在復查攝片見骨痂形成后去除外固定，行髖、膝、肘關節主動功能鍛煉［4］。

2結果

本組共計24例病例均獲得1年以上隨訪，隨訪時間8～15個月，骨折愈合時間3～6個月，平均4.4個月。該組病例中，無骨折不愈合、畸形愈合、感染、內固定斷裂等并發癥發生。所有病例均采用閉合復位，手術部位切口微小，幾乎不留瘢痕，術中出血很少，術后6～10個月去除髓內釘，內固定取出后無再骨折發生。根據Flynn評分標準［5］，優22例，良1例，可1例。

2．1典型病例

(1)患兒闞某某，男性，14歲，摔傷致左前臂腫脹一日余入院，急診擬左尺橈骨雙骨折收住入院。(2)患兒張某某，男性，10歲，系騎車摔傷致左小腿腫脹2小時余入院，急診擬左脛骨干骨折收住入院。見圖1～2。

3討論

3．1內固定物的選擇

小兒骨折因其生長發育的特性以及治療手段的局限性一直是小兒骨科的治療難題。兒童四肢骨折因骨骺的存在，進一步增加了手術治療的難度。一般來說，兒童長骨骨折，如:股骨，脛腓骨，尺橈骨，肱骨甚至鎖骨，這些部位骨折以往常采用保守治療，行手法復位夾板、石膏外固定，但是常常難以達到理想的復位要求，甚至再移位、不愈合、關節障礙等，而傳統的鋼板內固定相比較而言對骨折端及周邊軟組織損傷較大，有損傷骨骺及骨膜的風險［6-7］。故隨著彈性髓內釘治療兒童骨折的不斷發展，彈性髓內釘已經成為了處理兒童長骨骨折普遍采用的一種方法，可廣泛治療股骨干骨折，脛腓骨干骨折，肱骨干骨折，尺橈骨骨折，甚至鎖骨骨折，且已得到了國內外小兒骨科醫師的廣泛認可［8］。

3．2彈性髓內釘的優勢

彈性髓內釘固定是一種操作簡便的微創技術，彈性髓內釘進入髓腔后，每根彈性釘可對骨骼提供三點支撐，可相互對抗，提供了相互制衡的彈性力量，有助于微創骨折端的穩定，彈性固定不像鋼板固定那么堅固，骨折端存在微動，有利于骨折的愈合。手術切口微小，且對兒童心理創傷小，進針點遠離骨折端，對骨折端血運零破壞，對骨骺零損傷，因此該技術已逐漸成為治療兒童長骨骨折的最佳治療［9］。

3．3技術要點及體會

(1)髓內釘直徑的選擇很重要，術前需根據X線片測量髓腔狹窄部位的直徑，依據直徑大小選擇髓內釘直徑，一般認為所選彈性髓內釘直徑應該為髓腔最狹窄部位直徑的40%［10］。如果介于兩個型號之間選型號較大者。(2)一般同時使用2枚彈性髓內釘，直徑需一致，預彎弧度的曲率頂點位于骨折部位，以利于維持較好的彈性及張力平衡。(3)彈性髓內釘更加適合兒童使用，年齡不宜超過13歲。對發育成熟患者，體重超過50kg者，髓內釘固定強度較弱，穩定性不佳，應慎重使用彈性髓內釘。彈性髓內釘使用在橫向、螺旋形骨折更加合適，能夠充分發揮髓內釘的穩定性，另外帶有楔形骨塊骨折，也可采用彈性髓內釘治療。存在嚴重感染或感染跡象患者，以及關節骨折要求完全解剖復位患者不可采用彈性髓內釘治療［11］。(4)進針時需動作輕柔，切忌暴力推送，尤其是在髓內釘過骨折端時需透視，確保髓內釘在髓腔內，以免損傷周圍血管神經及穿破骨皮質。術中進針點骨皮質劈裂主要是因為進針點過于接面，故操作中避免暴力，同側進針應至少相距1cm［12］。

3．4彈性髓內釘的缺點

該技術同樣存在缺點，由于彈性髓內釘不具備鎖定功能，穩定性稍差，對于嚴重的粉碎性骨折，術后可能會出現短縮或者旋轉移位可能。因患兒依從性差，術后需要行石膏或支具外固定。釘尾不宜留過長，通常將釘尾處理平整后保留在骨穿外1cm左右，以免過長刺激皮膚引起釘尾“激惹”現象。該術式需C臂機輔助，增加了患者及醫護人員的X線輻射次數。現階段，彈性髓內釘在我國臨床骨科中有著一定的應用，在小兒長骨骨折中應用廣泛，其屬于一種微創術式，具有操作簡便、軟組織剝離少、局部瘢痕小以及損傷小等特點［13］，將之積極用于小兒骨科，能夠充分發揮髓內釘的穩定性優勢。綜上所述，利用彈性髓內釘對長骨骨折的患兒進行施治，可有效促進其術后關節功能的恢復，縮短手術用時，減少手術創傷，減輕術后疼痛感，在治療小兒長骨骨折中具有確切的臨床意義。

［參考文獻］

［1］陳慶玉，彭磊，張偉，等．鈦制彈性穩定性髓內針治療兒童鎖骨干骨折近期療效觀察［J］．中華小兒外科雜志，2011，32(6):438-443．

［2］崔厚軒，張文路，曹堪鐸，等．AO鈦制彈性髓內釘治療兒童橈骨頸骨折16例［J］．中國骨與關節損傷雜志，2010，25(5):465-466．

［3］姜未，胡新佳，林博文，等．彈性髓內釘在兒童四肢骨折中的應用研究［J］．創傷外科雜志，2017，19(4):298-299．

［4］吳敏，官建中，陳笑天，等．經皮閉合復位彈性髓內釘固定治療兒童股骨轉子下骨折［J］．中國矯形外科雜志，2016，24(10):874-877．

［6］陳浩，李敏英，潘俊曦，等．彈性髓內釘治療成人前臂22－A型骨折［J］．中國組織工程研究，2018，22(11):1677-1682．

［7］劉洪，莊偉，方欽華，等．AO鈦制彈性髓內釘與重建鋼板治療兒童鎖骨中段骨折療效比較［J］．現代實用醫學，2014，26(2):162-163．

［8］PUEDITP．骨折治療的AO原則［M］．2版．上海:上海科學出版社，2014:481．

［10］林龍，付德生，樊展，等．彈性髓內釘內固定治療兒童肱骨干骨折療效體會［J］．實用骨科雜志，2018，24(8):175－177

［11］陳慶玉，彭磊，張偉，等．鈦制彈性穩定性髓內針治療兒童鎖骨干骨折近期療效觀察［J］．中華小兒外科雜志，2011，32(6):438－443．

［12］朱建，李立．彈性髓內釘在治療小兒長骨骨折中的問題及并發癥［J］．中華創傷雜志，2014，30(5):440-442．

作者：聶虎 牛國旗 周功 劉濤 陳輝 張仲傳 蔣維利 周乾坤 單位：蚌埠醫學院第二附屬醫院