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《國外醫學衛生經濟分冊雜志》2016年第3期

摘要：

公益性是社會主義制度的必然選擇，轉型時期公立醫院的發展研究已成為推進醫療改革的一個重大課題。該文系統地檢索和整理了公立醫院改革的相關文獻，結合其管理運行實踐，闡明公立醫院公益性根源并歸納出公益性逐漸淡化的原因，進一步為決策提供參考。

關鍵詞：

公立醫院；公益性；改革；綜述

2009年3月中共中央國務院出臺的《關于深化醫藥衛生體制改革的重點》明確提出要推進公立醫院改革試點。2015年出臺國務院辦公廳《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》(國辦發［2015］38號)，城市公立醫院改革正式啟動。國家在新一輪的醫藥衛生體制改革中也從醫療服務、公共衛生、醫療保障、藥品供應保障四大體系出發制定了一系列改革措施，旨在促使醫療機構回歸公益性。然而在改革的過程中對公立醫院公益性存在不同的理解，因此有必要進一步闡明公益性，以堅定醫改理念，豐富醫改實踐。

1若干基本概念

對公立醫院公益性的研究，首先應正確理解相關基本概念，將抽象概念具體化，具體概念細化。

1．1公立醫院

在我國，如何界定“公立醫院”有多種討論，并沒有一個統一而明確的定義。一些學者從所有權歸屬和籌資渠道的角度出發，對公立醫院有以下解釋:雷海潮［1］認為，公立醫院是指由各級政府或者國有企事業單位利用國有資產舉辦的非營利性質的具備一定服務規模和能力的醫院。李玲［2］認為，公立醫院是政府利用公共資源舉辦的非營利機構，其資產的性質是非經營性國有資產，目標是改善社會健康績效，而不是營利和資產增值。王德利［3］認為，公立醫院是指政府舉辦的納入財政預算管理的醫院，可以理解為由國家興辦的具有公益性質的醫療機構，是我國醫院體系的主體。另外一些學者從舉辦目的和功能定位的角度出發，對公立醫院有以下解釋:鄭大喜［4］認為，公立醫院是政府為彌補市場缺陷而舉辦、實現特定社會政策目標的公共服務機構。古長青［5］認為，公立醫院是醫療服務體系的重要組成部分，是實現醫療服務公益性的重要載體。李軍［6］認為，公立醫院是中國醫療服務體系的主體，是體現公益性、解決基本醫療、緩解人民群眾看病就醫困難的主體。綜合以上觀點，本文提出了公立醫院的新定義。公立醫院是基于社會公眾利益由各級政府公共財政出資舉辦的非營利性醫療機構，具有一定服務規模并承擔一定社會責任。

1．2公益性

(1)從經濟學角度而言，鄭大喜［4］對公益性的解釋是:成本自己承擔，收益回歸社會。李玲［7］認為，公益性其實就是如何用最低的成本保障老百姓的健康。

(2)從公共政策學角度而言，錢軍程、孟群［8］認為，公益性中的“公”指公眾或人人，“益”指受益，即人人能從中受益的特性。范進學［9］認為，所謂“公益性”，即著眼于所有社會主體共同的整體利益。

(3)基于所屬范疇而言，吳新華［10］認為，公益是相對于私權而言的。王長青［11］認為，市場和公益歸屬于不同的范疇，市場一般歸屬于經濟范疇，公益一般歸屬于社會范疇。以上定義各有道理，均有值得借鑒之處，但都僅僅是對公益性某一方面的特征進行的闡述，不夠全面和系統。本文綜合以上觀點認為:公益性指公共服務最大化而非經濟利益最大化，以保證公眾可以公平享受社會公共利益，平等獲得必要的公共產品。

1．3公立醫院公益性

目前我國專家學者尚未對公立醫院公益性的概念達成一致，公共政策學、法理學、福利經濟學分別看重政府責任、醫療公平和社會福利。王德利等［3］人認為，公立醫院的公益性主要是解決醫療服務公平性、適宜性及可行性問題，保證醫療服務的質量和效率。陳英耀［12］認為，公立醫療機構的公益性應體現在三個遞進的方面:衛生服務的可及性、適宜性，兼顧質量和效率。從研究公立醫院的公益性文獻可知，部分專家對公立醫院的公益性理解存在偏差，最明顯的誤區是將醫療衛生公益性和公立醫院公益性混為一談。前者突出表現為基本醫療衛生服務和產品惠及民眾，人人受益，后者除了要具備前者所要求的公益性質以外，還要滿足自身的特殊性，主要體現在“公立”上，以區別社會辦醫中的營利性醫療機構，二者的公益性是一般和個別、共性和個性的關系，不能混為一談。另外一個誤區是將公益性和非營利性相混淆，認為公益性等同于非營利性。實際上，前者是提供醫療服務或醫療產品的供給特性，后者是提供醫療服務或產品主體的特性。以公立醫院為例，堅持公立醫院的公益性質并不是指醫院不能營利，反之，不營利的公立醫院也未必能保證其公益性質，但是從某種程度上來講，公立醫院由政府出資舉辦，不以利潤最大化為目標的非營利性質，分利于民，確實可以提高其公益性程度。

2公立醫院公益性的根源

2．1從國家投入、享有財政補助的角度來看

公立醫療機構的規模較大，基礎設施建設、醫療設備配置與就醫環境較好，一般都是當地醫療、科研、預防、保健和康復的中心，同時也是國家城鎮職工基本醫療保險的定點醫療機構，這些都離不開財政補助和相應的稅收優惠［13］。再追溯公立醫院的出資，政府通過財政支出來舉辦公立醫院，國家財政是來源，根基是人民的納稅，所以應該堅持公立醫院的公益性質，使基本醫療服務惠及民眾，人人可及。

2．2從傳統文化和社會倫理學角度來看

傳統文化倡導“仁愛”、“濟世”、“仁者愛人”、“大醫精誠，生命至上”、“人命至重，貴如千金，一方濟之，德逾于此”的價值理念。受傳統文化的影響，公立醫院不僅應該為患者提供精湛的醫療技術緩解病痛，更應該注重人文關懷，提升醫德，這些都在某種程度上決定著公立醫院的公益性質。

2．3從公立醫院承擔的社會責任來看

公立醫院的社會責任在性質上分為兩個層面:一是法律意義上的社會責任，公立醫院必須遵守法律和行政法規，不得有違法行為。二是道義上的社會責任，以保障社會公共利益的實現。比如服務貧弱特殊人群、減免貧困患者的醫療費用、免費體檢、大醫院扶持社區醫院、專家進社區、下鄉義診。公立醫院承擔社會責任，建立以病人為中心、以社會福利最大化為目標的理念，滲透著其公益性質。

3致使公立醫院公益性淡化的原因

3．1政府投入不足，醫院內部鼓勵創收

改革開放以來，國家允許公立醫院自主經營管理、自謀發展，以彌補財政投入不足。醫療服務支付方式長期按項目付費，技術勞務性費用較低，技術勞務價值幾乎得不到體現，使醫務人員產生了誘導需求的傾向，并將財政資金、人才、技術傾斜于放射科、腫瘤科、外科等高收益科室。醫院采用“收入—支出=結余x提成比例”的分配辦法，或在實際工作中改按工作量核算，即“工作量x單價”，實際結果仍然是收入［14］，淡化了其公益性質。

3．2公立醫院自身管理不善，經營成本過高

在法人治理機制方面，公立醫院放權過度，約束不足，對醫院院長的任職資格、選拔任用、崗位職責、績效考核、問責獎懲等缺乏規范，院長權責不一致，這些問題嚴重制約著公立醫院社會功能的發揮［15］。在運行機制方面，科學成本核算制度尚未建立，人事制度與后勤服務社會化改革仍然滯后，人浮于事的現象未得到根本改善［16］。

3．3缺乏規范化的競爭環境和激勵機制

公立醫院間不同程度上存在著通過規模擴張、強化經濟激勵措施等手段，無序競爭病源，搶奪醫療市場，提高本院的市場占有率和經濟收益。另外，公立醫院往往享受著其他機構無法得到的優惠政策，更可能形成壟斷地位收獲壟斷利益，逐漸背離其設立宗旨和目的，民營機構根本無法與之競爭。

4結論與建議

通過文獻梳理，我們發現學術界目前已經對強化公立醫院公益性達成共識，還需進一步研究其實現路徑。通過現有文獻的綜述，筆者認為:第一，強化政府責任。包括增加政府投入、不斷強化對醫療機構行業監管、正確處理政府主導和市場機制的關系，另外可操作性的監督工具和評價指標必不可少。第二，深化內部運行機制改革。包括加強成本核算和質量管理、健全醫生用藥技術規范、深化醫院人事分配制度改革、完善激勵約束機制。第三，建立健全公益性補償機制。一是推動醫療服務價格體系改革，調整醫院收入結構;二是實行預付制醫保支付方式，引導醫院調整利益導向;三是吸收社會資本，拓寬公立醫院補償渠道。

參考文獻：

1雷海潮．公立醫院公益性的概念與加強策略研究［J］．中國衛生經濟，2012，31(1):10－12．

2李玲．如何讓公立醫院真正姓“公”?［J］．中國衛生產業，2009，6(9):18－20．

3王德利，楊宗云，李霞，等．基于醫院文化視角探討公立醫院公益性回歸［J］．價值工程，2016，35(7):252－253．

4鄭大喜．從新醫改方案看公立醫院落實公益性的難點及其對策［J］．中國衛生政策研究，2009，2(8):22－27．

5古長青．公立醫院公益性的缺失與回歸［J］．經營管理者，2009，11:25－28．

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14鄭峰斌，鄭煒，陳慧娟．城市公立醫院改革“路在何方”［J］．經濟師，2016，1:69－71．

15袁紅梅，何克春，李明，等．新醫改背景下對公立醫院產權制度改革的思考［J］．中國衛生經濟，2013，32(10):57－59．

16王錦瑜．公立醫療機構公益性實現途徑之管見［J］．衛生經濟研究，2006，5:21－22．

作者:劉舒寧 吳華章 單位:中國醫科大學