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《國外醫(yī)學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟分冊雜志》2016年第3期

摘要：

目的調(diào)查在分級診療的政策下，某市內(nèi)各個市縣級公立醫(yī)院急診科現(xiàn)狀，分析調(diào)查結(jié)果并對發(fā)現(xiàn)的問題提出相應(yīng)的建議。方法以實地走訪、問卷調(diào)查的形式，以分級診療制度為調(diào)查前提對某市范圍內(nèi)各市縣級公立醫(yī)院急診科現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查分析。結(jié)果某市內(nèi)各公立醫(yī)院急診科服務(wù)半徑大，急診科專職醫(yī)師人才梯隊建設(shè)不合理，人才培養(yǎng)系統(tǒng)缺失，基礎(chǔ)設(shè)施配置落后。結(jié)論各級公立醫(yī)院應(yīng)以分級診療制度為指導(dǎo)基礎(chǔ)，不斷完善急診科基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，人才梯隊建設(shè)，探索高效運轉(zhuǎn)體系;建設(shè)在分級診療制度下能力匹配、功能健全的急診科。

關(guān)鍵詞：

分級診療；急診科；現(xiàn)狀調(diào)查

急診科是急危重癥患者最為集中、疾病種類最為混雜、搶救以及管理任務(wù)最為繁重的科室，是急危重癥患者入院診療的最主要途徑之一。急診科科室建設(shè)的重要性不言而喻，然而二線三線城市公立醫(yī)院中，急診科往往是醫(yī)院科室以及人才梯隊建設(shè)最為薄弱的科室。在分級診療的趨勢下，對各市縣級醫(yī)院承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)的診療任務(wù)的能力進(jìn)行評估是進(jìn)行區(qū)域醫(yī)療建設(shè)的必要前提。目前國內(nèi)分級診療制度與急診科現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)合分析的文獻(xiàn)較少。本文以實地走訪、問卷調(diào)查的形式在分級診療制度為前提下對某市范圍內(nèi)各市縣級公立醫(yī)院急診科現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查分析。分析整理并以某市結(jié)果為代表由點及面，推演出目前我國眾多發(fā)展中城市(縣)急診科現(xiàn)狀，為全國各基層城市(縣)的急診科室發(fā)展、建設(shè)及落實分級診療計劃提供參考依據(jù)。

1資料和方法

1．1調(diào)查對象

以山東省某市及下設(shè)各個縣、區(qū)公立醫(yī)院急診科為主要調(diào)查對象，以實地考察及問卷調(diào)查形式雙向采集信息，保證數(shù)據(jù)可靠性。

1．2調(diào)查內(nèi)容

設(shè)計并分發(fā)調(diào)查問卷，問卷內(nèi)容主要包括急診科室病房及EICU病房建設(shè)、急救常用硬件配置、急救儀器、車輛、服務(wù)范圍、醫(yī)療工作量及科室人才梯隊組成等幾方面。

1．3統(tǒng)計學(xué)處理

以問卷回收形式收集數(shù)據(jù)，使用EpiData軟件建數(shù)據(jù)庫進(jìn)行計算機錄入并轉(zhuǎn)換為SPSS格式并應(yīng)用SPSS13．0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。

2結(jié)果

共對全市19個公立醫(yī)院急診科進(jìn)行走訪調(diào)查及發(fā)放調(diào)查問卷，問卷全部收回。

2．1一般情況與急救模式

全市19個公立醫(yī)院共有三級醫(yī)院3個，二級醫(yī)院16個。以上公立醫(yī)院急診科的急救模式均為半自主型即部分急診專科醫(yī)師及其他各科室專科醫(yī)師合作共同完成急診急救工作。

2．2各級急診科服務(wù)范圍及運作時間

19個急診科中，3所三級醫(yī)院共擁有急救車26輛，16所二級醫(yī)院擁有急救車輛64輛。三級醫(yī)院急診科救護車擁有數(shù)量的均值是是二級醫(yī)院急診科擁有數(shù)量均值的1倍之多，這與各級醫(yī)院急診科發(fā)展以及工作量不同有關(guān)。目前急診科急救體系發(fā)展比較完善，自接到患者求救電話后院內(nèi)反應(yīng)調(diào)度所需時間短，但由于各地區(qū)公立醫(yī)院密度、交通狀況等不同以及救護車輛品牌、年限的不同導(dǎo)致各地市級急診科急救運作時間也有不同(見表2)。

2．3急診科梯隊建設(shè)及人員組成情況

19所醫(yī)院急診科專職從業(yè)人員中，醫(yī)生與護士所占比例分別為34%、44%，醫(yī)護比大約為1∶1．28。三級醫(yī)院中醫(yī)生正高、副高、主治及住院醫(yī)師職稱人員配比為1∶4∶8∶14，二級醫(yī)院此指標(biāo)為1∶7∶15∶29。各級醫(yī)院專、本、碩、博不同學(xué)歷專職急診科大夫數(shù)量差異顯著(P＜0．05)，其中二級醫(yī)院急診科缺乏人才現(xiàn)象最為顯著(見表3)。

2．4急診科病房床位及急診重癥監(jiān)護室構(gòu)建情況

3所三級醫(yī)院急診科急救設(shè)備配置齊全，但急診重癥監(jiān)護室(EICU)在3所三級醫(yī)院中也只有1所設(shè)立。16所二級公立醫(yī)院中約有8所急診科未建立急診病房，而急診重癥監(jiān)護室擁有量僅為6．25%。各級醫(yī)院急診科擔(dān)架、氧氣瓶、洗胃機等基本搶救運輸設(shè)施配備齊全，但對于心肺復(fù)蘇儀、呼吸機等較昂貴的設(shè)備配置率較低。此次調(diào)查中的基層醫(yī)院急診科現(xiàn)階段在地區(qū)醫(yī)療服務(wù)中主要承擔(dān)分診患者及轉(zhuǎn)運患者的功能，缺乏獨立全程搶救并監(jiān)護病號的能力(見表4，表5)。

2．5某市急診科日均工作量

某市三級醫(yī)院急診科每日值班醫(yī)師人日均接診患者數(shù)為28．10人，二級院此數(shù)值為14．22人，其中三級醫(yī)院日均搶救患者數(shù)約為2．73人，明顯高于全省綜合醫(yī)院醫(yī)師日均診療人次5．16人［1］。三級醫(yī)院日均出車次數(shù)約為二級醫(yī)院的2倍。三級醫(yī)院急診科接收危重患者數(shù)及搶救患者次數(shù)約為二級醫(yī)院的4倍，由此可見三級醫(yī)院急診科承擔(dān)更多工作負(fù)荷量及工作壓力(見表6)。

3討論

急診科作為醫(yī)院重要組成部分，其發(fā)展與地區(qū)人民生活質(zhì)量、醫(yī)院醫(yī)療水平密切相關(guān)。分級診療作為新醫(yī)改的主要內(nèi)容，對基層醫(yī)院提出新的要求。基層醫(yī)院對分級診療制度的實施起到支撐作用。如何做好急診首診、病種分級篩選是新制度賦予急診科新的任務(wù)。根據(jù)目前急診科現(xiàn)狀調(diào)查情況結(jié)合分級診療下的對基層醫(yī)院的新要求，本文旨在分析現(xiàn)狀并提出意見，促進(jìn)急診科發(fā)展，建立滿足人民健康需求、支撐分級診療制度順利實施、符合醫(yī)院醫(yī)療水平的急診科。近些年來人們對急診科科室功能定位主要形成下列共識:(1)生命及臟器功能的急癥緊急救治;(2)鑒別診斷、分診，快速向各專業(yè)專科科室輸送患者;(3)急危重癥的診斷以及治療;(4)病危病重患者的監(jiān)護及治療;(5)災(zāi)難性事故的救援［2］。本研究通過以實地走訪，問卷調(diào)查的形式收集資料，保證了調(diào)查數(shù)據(jù)的真實性與可靠性。根據(jù)調(diào)研結(jié)果，可對某市的急診科情況作如下分析:

3．1某市地區(qū)醫(yī)院以公立醫(yī)院為主，私立醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院作為輔助

所調(diào)查的19所公立醫(yī)院，以二級甲等醫(yī)院數(shù)量最多，承擔(dān)著某市各縣區(qū)的主要醫(yī)療責(zé)任。而分級診療政策下二甲醫(yī)院的建設(shè)在分級診療的制度下作為支撐、保障制度順利實施的基本點，基層醫(yī)院的設(shè)立、發(fā)展對制度的實施尤為重要。而急診科作為醫(yī)院于患者之間的最重要的橋梁，可直接影響地區(qū)醫(yī)療水平。一個便捷、有力、規(guī)范化的急診科能為地區(qū)醫(yī)療水平提供必要保障。在《醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》中，明確規(guī)定各公立醫(yī)院創(chuàng)建便捷、合理的急診科需滿足以下幾個條件:醫(yī)院內(nèi)外便于識別;與醫(yī)內(nèi)各輔助科室順達(dá);科室外交通有序便捷;急診科范圍內(nèi)足夠的導(dǎo)向工作人員;由院外進(jìn)出急診科暢通直達(dá)［3］。調(diào)查結(jié)果顯示目前存在的問題主要是由于公立醫(yī)院設(shè)置以縣或區(qū)為單位，導(dǎo)致各級醫(yī)院急診科服務(wù)半徑過大，急救運作時間長。二級醫(yī)院救護車運回患者時間耗時最長，這與地區(qū)交通狀況、急診科出診人員技術(shù)水平、求救事件復(fù)雜性等多方面因素有關(guān)。提高急診科科室效率工作，需要將工作重點集中于優(yōu)化患者回送體系;開通各地區(qū)(鄉(xiāng)、鎮(zhèn)、村)與各所醫(yī)院急診科之間緊急綠色通道;優(yōu)化線路設(shè)計等。

3．2急診科專職從業(yè)者缺乏人才，人才梯隊建設(shè)不合理

有報道顯示國外某些國家急診科同樣缺乏高層次稀缺人才［4］。而新政策下不僅要求急診科完成現(xiàn)有的工作，而且需要做到對于急診入院的患者完成基層首診并準(zhǔn)確的判斷是否可以上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診以及上下級醫(yī)院聯(lián)動，安全的輸送病患。對此急診科專職從業(yè)醫(yī)師需要具備有專多能的業(yè)務(wù)水平。而在此次調(diào)查的某市所有急診科從業(yè)醫(yī)師中，三級醫(yī)院醫(yī)生正高、副高、主治及住院醫(yī)師職稱人員配比約為1∶4∶8∶14，二級醫(yī)院此指標(biāo)為1∶7∶15∶29。這與山東省內(nèi)91所縣級綜合性醫(yī)院調(diào)查的醫(yī)療人員中的正高、副高、中級、初級職稱人員比例結(jié)果(1∶7∶25∶28)相比，中高級職稱人數(shù)所占比重較低。另一方面也反映每年較少的年輕醫(yī)師會進(jìn)入急診科參加工作。而且這一量化指標(biāo)相較于國內(nèi)醫(yī)療管理專業(yè)人士推薦的1∶2∶4∶6～8存在更大的差距。另一方面，急診科醫(yī)護比例也嚴(yán)重失調(diào)。此次調(diào)查的某市公立醫(yī)院急診科醫(yī)護比約為1∶1．28，相較于衛(wèi)生部對公立醫(yī)院建議醫(yī)護比(1∶2)［5］而言，急診科醫(yī)護比例欠合理。然而急危重癥患者護理工作難度更大、要求更高，理想醫(yī)護比例為1∶2.5。然而包括某市區(qū)三級甲等醫(yī)院在內(nèi)19所醫(yī)院無一達(dá)到標(biāo)，這也在某種方面反映急診科室人員缺乏的事實。然而造成急診科室人才梯隊建設(shè)不合理的原因包括:現(xiàn)階段急診科科室發(fā)展相對落后，很難吸引高學(xué)歷新生代人才加入;急診科科室收入低于全院科室平均收入，導(dǎo)致主動選擇急診科的醫(yī)生數(shù)量少;高職稱低聘用的現(xiàn)象也影響著人才梯隊建設(shè)的合理性。如何順利解決上述問題，是各級醫(yī)院管理調(diào)度的切入點。

3．3某市急診科缺乏先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備

對于氧氣瓶、洗胃機、心電圖機等簡單醫(yī)療設(shè)備，各級醫(yī)院配備率達(dá)100%，只可滿足最基本的醫(yī)療救護需求。但對于呼吸機、心肺復(fù)蘇儀等設(shè)備只有三級醫(yī)院可以達(dá)到全部配備，二級醫(yī)院配備率只有60%左右。這對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、救治成功率、科室水平發(fā)展都造成不同程度的限制，也導(dǎo)致新技術(shù)、新項目的開展困難，難以滿足科室發(fā)展建設(shè)需求從而惡性循環(huán)，以致基層醫(yī)院急診科發(fā)展相對滯后。此次調(diào)查中三級醫(yī)院仍有三分之一的醫(yī)院急診科沒有設(shè)立急診病房，只有三分之一的醫(yī)院擁有急診重癥監(jiān)護室(EICU);而二級醫(yī)院中一般的急診科并沒有設(shè)立急診病房，只有6．25%的醫(yī)院設(shè)立急診重癥監(jiān)護室。在這種形勢下，無法滿足并建立接診－搶救－急診病房－急診重癥監(jiān)護室(EICU)的現(xiàn)代化科學(xué)急診急救體系［6］，從而導(dǎo)致大多數(shù)急危重癥患者急診接入后需要二次轉(zhuǎn)診，錯過了寶貴的搶救、診療的最佳時期。而分級診療制度下，基層醫(yī)院需要承擔(dān)更多的診療任務(wù)，不僅需要對常見病、多發(fā)病的首診及后續(xù)治療，而且也需要準(zhǔn)確判斷疑難疾病并有序轉(zhuǎn)診，開具轉(zhuǎn)診證明。例如對于心肌梗死等急危病種，早1分鐘進(jìn)行急診PCI的療效都有明顯的預(yù)后差異［7］。缺失急診病房及急診重癥監(jiān)護室(EICU)導(dǎo)致某些必要治療無法及時開展。

3．4某市公立醫(yī)院急診科工作壓力大，尤以三級醫(yī)院現(xiàn)象最為嚴(yán)重

三級醫(yī)院由于各地區(qū)患者門診無特殊限制，醫(yī)生無拒診權(quán)利，導(dǎo)致三級醫(yī)院醫(yī)師超負(fù)荷工作，部分二級醫(yī)院病房入住量不足5成。上述現(xiàn)象惡性循環(huán)，導(dǎo)致“看病難”的呼聲不絕于耳。分級診療制度的實施需要三級醫(yī)院以及區(qū)域醫(yī)療中心提高醫(yī)療水平，優(yōu)化資源配置，而對于基層醫(yī)院不僅不會減少基層醫(yī)院醫(yī)生工作量，反而對醫(yī)療質(zhì)量以及醫(yī)療服務(wù)數(shù)量提出了新的要求。查閱近幾年調(diào)查結(jié)果急診科醫(yī)護工作人員工作滿意度相對處于較低水平。這與鄭旭娟等人在2010關(guān)于北京三甲醫(yī)院護士工作滿意度的調(diào)查結(jié)果如出一轍［8］。某市內(nèi)各級公立醫(yī)院急診科醫(yī)生平均日醫(yī)療人次明顯高于全省醫(yī)院平均診療人次數(shù)，這反映出急診科科室工作任務(wù)繁重。三級醫(yī)院急診科日均搶救患者數(shù)量最多。如何在現(xiàn)有的急診科設(shè)施配置下，滿足急診科工作需求是需要進(jìn)一步解決的關(guān)鍵點。主要從提高急診科科室配置水平同時優(yōu)化設(shè)備的使用，發(fā)揮其最大作用這幾個方面入手。

4思考與建議

結(jié)合調(diào)查結(jié)果及主要問題的分析，對未來某市以及全國各基層醫(yī)院急診科的發(fā)展主要有以下兩點思考。

4．1提高急診科醫(yī)師專業(yè)培訓(xùn)、優(yōu)化準(zhǔn)入制度

人才的培養(yǎng)、急診科從業(yè)醫(yī)師急診急救技術(shù)的熟練掌握程度也是急診科發(fā)展的主要方向。美國急診醫(yī)師學(xué)院及歐洲各主要成員國醫(yī)師學(xué)院都明確規(guī)定專業(yè)課程及相關(guān)課程安排［9］，短則2年長則5年的急診科專業(yè)培訓(xùn)。急診科從業(yè)醫(yī)師不僅需要執(zhí)業(yè)醫(yī)師證還需獲得急診專科醫(yī)師資格證書后方可獲取急診科從業(yè)資格。近乎苛刻的培訓(xùn)及準(zhǔn)入制度，為科室發(fā)展、業(yè)務(wù)水平打下了良好的基礎(chǔ)，科室發(fā)展趨向良性循環(huán)。相較國內(nèi)“無門檻”的從業(yè)準(zhǔn)則，可借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗，求其精華，去其糟粕。基層醫(yī)院能否在分級診療中承擔(dān)起支撐作用的任務(wù)，急診科醫(yī)師專業(yè)化培訓(xùn)是重要的解決措施。國外優(yōu)秀的經(jīng)驗可為國內(nèi)急診科發(fā)展借鑒利用。

4．2各基層醫(yī)院急診科迫切需要高效的危重病人病情評估體系

高效的病情評估體系需要具備簡單易行、參評指標(biāo)客觀并可量化、耗時短、評定所需設(shè)備簡單易得等特點［10］。目前國際上應(yīng)用較多的STAS評分系統(tǒng)可以明顯提高院前急救以及分診效率，降低危重疾病漏診率［11］。國內(nèi)目前應(yīng)用較為廣泛的CRAMS評分系統(tǒng)，不僅可以評估量化病情，而且對急危重癥患者遠(yuǎn)期存活率也有參考作用。以上介紹的兩種病情評價系統(tǒng)均以呼吸、血壓、脈搏、意識狀態(tài)等相關(guān)簡單易測得的指標(biāo)作為量化條件。各地急診科可以以上述兩種評分系統(tǒng)作為參考結(jié)合本地區(qū)實際情況制定適合本地區(qū)疾病種類分布、人員設(shè)備配置的評分系統(tǒng)，在現(xiàn)有的人員及設(shè)備配備的基礎(chǔ)上最大程度地提高工作效率，保障分級診療下基層醫(yī)院首診任務(wù)的高效運作。為順應(yīng)國家發(fā)展建設(shè)要求，進(jìn)一步切實提高公共衛(wèi)生服務(wù)水平，2014年，第十二屆全國人大二次會議上政府工作報告提出，深入推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，建立“分級診療”制度。分級診療的實質(zhì)要求是最為有效地分流患者到適宜的醫(yī)療單位并給予合適的治療，既不能延誤病情，又不能浪費醫(yī)療可用資源以及醫(yī)保相關(guān)資金［12］。分級診療的改革無疑對各級醫(yī)院急診科提出更高的要求。及時提高急診科醫(yī)療技術(shù)水平、科室人才梯隊建設(shè)、基礎(chǔ)設(shè)施配備是順應(yīng)新要求的主要對策。加強醫(yī)院與交通、消防、公安部門的互相合作［13］、深化醫(yī)療從業(yè)者對急診科的認(rèn)識、提高醫(yī)院重視程度、加大社會投入是急診科進(jìn)一步發(fā)展的關(guān)鍵。

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作者:程得龍 邱建清 呂毅 孫斌 馬士鵬 孫凡婷 劉晨晨 單位:濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院