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摘要:體外循環(huán)下的心臟手術(shù)術(shù)后易發(fā)生嚴(yán)重出血，往往需要血制品的輸入，但是血制品資源有限，并且輸注血制品成本較高，還伴隨相應(yīng)的不良反應(yīng)。所以，近年來越來越多的研究應(yīng)用富血小板血漿分離技術(shù)于此類手術(shù)，以達(dá)到減少體外循環(huán)對(duì)血液的破壞，實(shí)現(xiàn)血液保護(hù)的目的。

關(guān)鍵詞:富血小板血漿分離；體外循環(huán)；心臟手術(shù)

心臟外科很多術(shù)式都需要配合應(yīng)用體外循環(huán)（cardiopulmonarybypass，CPB）技術(shù)，特別是大血管手術(shù)（例如主動(dòng)脈動(dòng)脈瘤切除術(shù)、主動(dòng)脈夾層修復(fù)術(shù)）、瓣膜置換術(shù)等。CPB心臟手術(shù)術(shù)后易發(fā)生嚴(yán)重出血，往往需要血制品的輸入，容易引起相應(yīng)的不良反應(yīng)，甚至增加病死率［1-3］。因此，做好血液保護(hù)，減少血制品的輸注可以直接保護(hù)患者，同時(shí)保護(hù)寶貴的血資源。上世紀(jì)90年代左右，國(guó)外有較多關(guān)于富血小板血漿分離術(shù)（platelet-richplasmapheresis，PRP）應(yīng)用于CPB心臟手術(shù)進(jìn)行血液保護(hù)的研究，國(guó)內(nèi)也在近十年有團(tuán)隊(duì)開展類似的研究。縱觀各個(gè)研究，得出的結(jié)論卻并不一致，有研究［4］指出，PRP在血液保護(hù)方面有積極作用，但也有研究［5］認(rèn)為其沒有作用。現(xiàn)針對(duì)PRP應(yīng)用于CPB心臟手術(shù)時(shí)的相關(guān)做一綜述。

1CPB對(duì)血液的破壞機(jī)制和PRP對(duì)血液的保護(hù)機(jī)制

CPB時(shí)血液稀釋引起的止血功能紊亂、凝血因子耗竭、血小板功能障礙、肝素反跳與纖溶系統(tǒng)的激活等均可引起CPB后凝血功能障礙［1，6-7］。CPB時(shí)血小板與體外循環(huán)管道等異物表面的接觸、氣-血直接接觸、低溫、心內(nèi)吸引產(chǎn)生的剪切力、泵的滾壓和麻醉藥物的作用等均可引起血小板數(shù)量和功能變化［8-9］。2017年研究［10］指出，CPB心臟手術(shù)術(shù)后失血量大與術(shù)畢低血小板量有關(guān)。所以，減少血小板參與CPB，可以更好地保護(hù)血小板的數(shù)量和功能。而PRP剛好可以實(shí)現(xiàn)這一目的。PRP通過專用器材將全血分離，獲得自身富血小板血漿（autologousplatelet-richplasma，aPRP）和紅細(xì)胞（redbloodcell，RBC）。早在2000年，CROWTHER等［11］就指出相較于對(duì)照組，aPRP的回輸降低了活化血小板百分比，P選擇素表達(dá)也在術(shù)后24h回歸到CPB前水平。這表明在行CPB心臟手術(shù)時(shí)，PRP對(duì)保護(hù)血小板功能有潛在的臨床益處。2011年，PAPA-RELLA等［3］的研究結(jié)果表明在CPB前行PRP，CPB后回輸aPRP能有效保存血小板數(shù)量和功能，改善凝血功能，顯著減少圍術(shù)期異體輸血量及相關(guān)并發(fā)癥。2015年，ZHOU等［4］的研究也指出，CPB后aPRP回輸能夠及時(shí)安全有效地發(fā)揮凝血功能，避免或降低異體輸血。理論上來說，PRP減少了血小板和凝血因子與體外循環(huán)管道等異物表面的接觸，有助于減少CPB對(duì)患者的不良作用。并且，在魚精蛋白完全中和之后回輸aPRP不僅維持了血容量，還有助于恢復(fù)正常的止血功能，使維持組織微循環(huán)和內(nèi)皮細(xì)胞完整性得到保證［2］。現(xiàn)已有臨床研究［4，12-13］明確指出，PRP可降低輸血費(fèi)用和整個(gè)住院期間的費(fèi)用。

2PRP所需基本設(shè)備與方法

PRP采用專用機(jī)器離心將血液分離。基本配置包括血液采集管道、離心分離杯、機(jī)器硬件及血液成分收集袋等。患者入室麻醉成功后行中心靜脈穿刺，然后將已經(jīng)預(yù)充抗凝液的血液采集管道連接中心靜脈外導(dǎo)管進(jìn)行血液采集，抗凝液持續(xù)靜滴使之在管道中與血液混合，進(jìn)入離心杯的血液經(jīng)離心分離出aPRP和RBC。放血的同時(shí)經(jīng)外周靜脈輸入膠/晶體液以維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。達(dá)到目標(biāo)量后停止血液采集。整個(gè)采集、分離等操作過程要求嚴(yán)格無菌，獲得的aPRP在術(shù)間室溫（通常在22~24℃）下震動(dòng)保存。整個(gè)分離提取過程在CPB肝素化前完成。aPRP在CPB結(jié)束、魚精蛋白完全中和肝素后回輸患者，分離得到的RBC可在術(shù)中任何被需要時(shí)回輸以維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)。回輸過程中關(guān)注輸注速度，以及是否出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3PRP的質(zhì)量控制

3.1血小板的數(shù)量

PRP的采集量可根據(jù)公斤質(zhì)量計(jì)算，除1994年的研究［14］采集的aPRP量為15mL/kg外，大部分研究［4，15］均明確提出采集的aPRP量為10mL/kg；也有研究［5］根據(jù)Hct計(jì)算PRP的采集量。但1998年的1個(gè)meta分析［16］指出，影響PRP有效性的主要因素是收集得到的血小板數(shù)量而非其容量。隨后2002年EK-BACK等［17］在行全髖置換術(shù)時(shí)進(jìn)行的研究表明，當(dāng)采集血小板總量的25%~30%時(shí)，分離不會(huì)抑制血小板的功能，制備得到的aPRP其血小板活性也未見明顯改變。所以，關(guān)注采集血小板的數(shù)量而非采集血量能更好地完成PRP的質(zhì)量控制。

3.2血小板的功能

CROWTHER等［11］通過流式細(xì)胞分析法檢測(cè)收集到的aPRP中P選擇素表達(dá)情況來評(píng)估血小板的活化情況，發(fā)現(xiàn)血小板功能未受到影響。血小板活化早期標(biāo)志物PAC-1和活化晚期標(biāo)志物CD62P的表達(dá)水平均與血小板活化程度呈正相關(guān)［18］。MURASE等［19］在2017年指出CPB可增加血小板內(nèi)Bax的表達(dá)，Bax使得血小板表面GPIb的表達(dá)減少和凝血酶誘導(dǎo)的血小板鈣變化，這些血小板凋亡信號(hào)通路里的變化可能導(dǎo)致血小板功能障礙。所以，不僅可以通過檢查aPRP的血小板計(jì)數(shù)來明確分離保存的血小板數(shù)量，還可通過流式細(xì)胞儀直接測(cè)量血小板的活化狀態(tài)和反應(yīng)性［20］，或者檢測(cè)Bax的表達(dá)情況等進(jìn)行血小板功能評(píng)估。通過上述方法檢測(cè)血小板數(shù)量和功能可以更加客觀地評(píng)估PRP分離和保存過程。目前的研究中更多關(guān)注的是aPRP最后的臨床結(jié)果，少有具體的關(guān)于aPRP的質(zhì)量評(píng)價(jià)。

4PRP的臨床應(yīng)用

2000年后的相關(guān)研究［4-5，21-23］中PRP具體應(yīng)用心臟手術(shù)類型統(tǒng)計(jì)于表1。SATO等［24］2015年的研究顯示，相較于瓣膜類手術(shù)，主動(dòng)脈置換術(shù)在CPB過程中凝血的激活明顯更高，可能是源于外源性凝血途徑的激活。所以行主動(dòng)脈置換術(shù)的患者，在CPB結(jié)束時(shí)會(huì)存在潛在的消耗性凝血功能障礙，導(dǎo)致大量出血。理論上來說，對(duì)于這類患者應(yīng)用PRP更顯得尤為必要。ZHOU等［4］與VANDERWAL等［5］關(guān)于PRP的研究結(jié)果不相同，其中可能與手術(shù)類型不同有關(guān)，得到正性結(jié)論的ZHOU等［4］的研究其手術(shù)類型為升主動(dòng)脈弓修復(fù)。而另一研究中術(shù)式包括冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，冠狀動(dòng)脈搭橋和主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。相較于急性等容血液稀釋，PRP的不同在于分離出的RBC可在術(shù)中任意被需要時(shí)及時(shí)回輸，保證血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)。理論上來說，在CPB結(jié)束魚精蛋白完全中和肝素后，回輸aPRP可提高體內(nèi)有效血小板的量。2011年發(fā)表的關(guān)于PRP的meta分析［15］，其結(jié)果傾向于對(duì)行擇期心臟手術(shù)的成年患者行PRP，有助于減少異體血制品的輸入，但是得到的結(jié)果存在明顯異質(zhì)性。所以還需要臨床繼續(xù)探索。應(yīng)用PRP于CPB心臟手術(shù)來實(shí)現(xiàn)血液保護(hù)將是一個(gè)大趨勢(shì)，但是還需尋找最適宜、最實(shí)用的PRP方案，如提高采集血小板量，降低分離和保存時(shí)血小板的活化與損傷率等。

參考文獻(xiàn)：

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［18］趙嘉美，趙麗云，劉颯，等.自體富血小板血漿分離回輸對(duì)主動(dòng)脈手術(shù)患者血小板活化程度的影響［J］.心肺血管病雜志，2016，12（35）：962-966.

作者：翟晴 田阿勇 單位：中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院麻醉科