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[摘要]目的探討重癥急性胰腺炎患者鼻空腸營養管放置方法的選擇及其營養效果的分析性研究，間接評估其對預后的影響。方法篩選我院2014年4月~2018年4月重癥急性胰腺炎患者117例隨機分為A組（改良口-十二指腸鏡）40例、B組（鼻-胃鏡直視下）38例、C組（X線透視下）39例，比較三組置管操作時間、操作成功率、操作相關并發癥及副作用發生率、患者置管后2周營養效果評估（血紅蛋白HB、血清白蛋白ALB、前白蛋白PA）。結果①A組與B組置管操作時間和置管成功率比較差異無統計學意義（P>0.05），且置管操作時間均顯著短于C組（P<0.01），操作成功率均高于C組（P<0.05）。②A組置管操作相關并發癥及副作用發生率和疾病相關死亡率低于B組（P<0.05），且A組和B組低于C組（P<0.01）。③三組操作后2周營養效果（HB、ALB、PA）較置管前均有所改善（P<0.01）。且PA指標A組和B組、A組和C組、B組與C組相比均有顯著改善（P<0.01）。結論改良口-十二指腸鏡導絲引導下鼻空腸營養管置管技法是重癥急性胰腺炎患者置管的最佳選擇，置管操作時間短、成功率高、并發癥及副作用小，營養效果佳，更易被患者接受。

[關鍵詞]十二指腸鏡；鼻空腸營養管；重癥急性胰腺炎；置管選擇

重癥急性胰腺炎（severeacutepancreatitis，SAP）是一種急性全身性的消耗性疾病，其病程進展迅速、并發癥多，病死率高達17%左右[1]。因疾病早期腸黏膜受損，腸壁通透性增加，使腸道細菌易位釋放內毒素入血導致膿毒血癥和遠處器官感染，加之機體處于高分解、高代謝狀態，目前多提倡早期行腸內營養支持治療[2]，既抑制胰液分泌[3]，又可改善營養狀態，促進腸道屏障功能恢復，提高機體免疫力，有效預防感染等并發癥，降低病死率[4]。臨床上通過放置鼻空腸營養管的方法進行腸內營養支持治療，但置管方法褒貶不一，故我們探討重癥急性胰腺炎患者鼻空腸營養管放置方法的選擇及其營養效果的分析性研究，間接評估其對預后的影響，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2014年4月～2018年4月重癥急性胰腺炎患者117例作為研究對象，臨床資料完整，均符合重癥胰腺炎的診斷標準[5]，其中男74例，女43例，年齡25～84歲，平均58歲；發病原因：膽源性疾病65例，高血脂癥29例，酒精性或暴飲暴食14例，醫源性2例，病因不明7例。將117例患者隨機分為A組（口-十二指腸鏡）40例、B組（鼻-胃鏡直視下）38例、C組（X線透視下）39例。三組患者一般資料比較差異無統計意義（P>0.05），具有可比性。將72h內發病的患者納入研究中，所有納入患者均通過醫院倫理委員會審核并簽署知情同意書，置管成功的患者予以能全力腸內營養混懸液供養，滴速為（100～125）mL/h，重癥急性胰腺炎患者需要4000kcal/d以適應機體能量需求。待患者腹痛消失，血尿淀粉酶指標恢復正常，腹部增強CT提示胰周滲出吸收，病情轉歸，開始酌情予以流質到半流質飲食，未見不適主訴則可拔管。

1.2方法

1.2.1A組（改良口-十二指腸鏡導絲引導）患者于內鏡中心在X線引導下行鼻空腸營養管置管術。采用口服利多卡因膠漿咽喉部局部麻醉后，再根據患者年齡及全身狀況予以靜脈注射鹽酸哌替啶30～50mg、咪達唑侖1.0～3.0mg以達到鎮靜鎮痛的目的，同時監測吸氧、氧飽和度及心率等指標。患者取左側俯臥位，經口將十二指腸鏡插至十二指腸降部，再經活檢孔將預插入黃斑馬導絲的鼻空腸營養管送入腸腔內，在X線引導下將鼻空腸營養管和導絲交替前行，直至空腸上段，深插導管并退鏡，確保頭端保持原位，注入造影劑確認位置。退鏡后，將導管自鼻中引出并固定。術中發現氧飽和度過低時應及時中止操作。1.2.2B組（鼻-胃鏡直視下）方法參照參考文獻[6]。常規進行鼻咽部噴霧麻醉，潤滑鼻胃鏡后經鼻腔進鏡到胃內，沿解剖結構順勢進入十二指腸水平部，導絲經過活檢孔入腸腔，保持導絲不變并緩慢退出鏡子。在導絲引導下將營養管送入空腸。取出導絲、檢測營養管是否通暢后并固定臉頰。1.2.3C組（X線透視下）方法參照參考文獻[7]。患者口服50mL60%泛影葡胺后在X線透視下觀察食管和胃腔結構，觀察十二指腸位置。患者取合適體位后，潤滑營養管，經鼻腔插入帶有導絲的營養管到胃腔。X線透視下調整營養管的位置，緩慢送入空腸。退導絲，固定。

1.3觀察指標

①比較三組置管操作時間及操作成功率；②比較三組操作相關并發癥及副作用發生率；③抽取患者靜脈血樣本通過全自動生化分析儀檢測血紅蛋白HB、血清白蛋白ALB、前白蛋白PA濃度等指標。比較三組置管后2周營養效果（HB、ALB、PA）。1.4統計學方法應用SPSS23.0統計學軟件進行分析。計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料組間比較采用t檢驗或方差分析，并以LSD法（LeastSignificantDifference）進行組間兩兩差異性比較；正態分布資料以（x±s）表示。檢驗水準ɑ=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1三組置管操作時間和一次性置管成功率比較

A組與B組置管操作時間和置管成功率比較差異無統計學意義（P>0.05），A組和B組置管操作時間顯著短于C組（P<0.01），且操作成功率均高于C組（P<0.05）。見表1。

2.2三組患者置管相關并發癥及副作用

發生率與死亡率比較A組置管操作相關并發癥及副作用發生率低于B組（P<0.05），且A組和B組顯著低于C組（P<0.01）。見表2。

2.3三組置管前、后2周營養效果

（HB、ALB、PA）比較A組、B組、C組置管后2周營養效果（HB、ALB、PA）較置管前均有所改善（P<0.01）。且A組HB指標比B組和C組改善顯著（P<0.01），而B組與C組相比無統計學差異（P>0.05）；A組ALB指標和B組相比無統計學差異（P>0.05），A組和B組較C組改善顯著（P<0.01）；PA指標A組和B組、A組和C組、B組與C組相比均有顯著改善（P<0.01）。見表3。

3討論

重癥急性胰腺炎早期即有腸道屏障功能受損、腸菌移位、腸源性內毒素吸收入血，產生全身炎癥反應綜合征（SIRS），繼而誘發多器官功能障礙綜合征（MOODS）。研究顯示早期腸內營養支持能有效保護胃腸黏膜屏障功能，降低細菌和內毒素入血的風險[8-10]；有效抑制急性反應期炎癥反應，改善免疫功能，降低感染發生率[11]；通過屈氏韌帶遠端小腸提供營養，避開對腦相、胃相和腸相的刺激，不增加對胰腺外分泌功能的影響[12]。因此，重癥急性胰腺炎主張禁食，以減少胰液分泌，將鼻空腸營養管有效安置到屈氏韌帶以下30～40cm處，對胰腺外分泌功能刺激較小。目前臨床上放置空腸營養管的方式有盲插法、經X線透視引導法、內鏡下引導法、電磁導航定位法[13]。本文我們探討了改良口-十二指腸鏡導絲引導、鼻-胃鏡直視下和X線透視下三種方法放置鼻空腸營養管，并分析其對重癥胰腺炎患者后期營養供給的應用價值。臨床數據統計結果顯示，A組和B組在置管操作時間、操作成功率、操作相關并發癥及副作用發生率和預后的評估方面均優于C組。盡管X線透視引導法不需要特殊設備，通過消化道造影劑顯示胃腸道走形方向，判斷營養管頭端在管腔中的位置從而提高插管通過幽門的成功率，文獻報道成功率高達97.96%[14]，與我院實際臨床操作一次性成功率差距較大，可能因操作時間較長，劇烈腹痛的患者依從性差，加上患者存在嚴重腸腔黏膜水腫，X線透視引導法存在一定的困難，因此常需要反復多次嘗試。較長時間的X線下暴露將對患者和醫護人員身體造成損傷[15]，臨床醫生內鏡操作技術水平不斷提高，也多不主張采用此法放置鼻空腸營養管。國內外學者普遍認為內鏡引導下置入鼻空腸營養管一次性成功率最高[16]，而鼻空腸營養管放置技法的差異會明顯影響操作的成功率，現有十二指腸鏡下導絲引導法、胃鏡直視放置法等，多數醫院因缺乏十二指腸鏡設備及插管技術而采用胃鏡引導下放置鼻空腸營養管。相比之下采用十二指腸鏡下導絲引導法放置法更有優勢，尤其對于膽源性胰腺炎患者，可在置管同時視患者必要性而言進行膽道置支架引流術。對于胃腸蠕動功能正常的患者而言，這兩種放置方法均可使鼻空腸營養管通過胃腸蠕動到達相應位置，且末端導管不會上移脫出，但是對于重癥急性胰腺炎患者，疾病本身特點會導致胃腸蠕動障礙，胃鏡下放置的鼻空腸營養管解剖位置比十二指腸鏡稍較高，沒有十二指腸鏡抑制胰液分泌的效果好。我科40例SAP患者采用十二指腸鏡下導絲引導法進行放置，成功率達100%，且顯著提高了治療效果。為提高置管的成功率，現總結以下體會：導絲預先插入導管內，最好平頭端不外露，便于出鏡頭后，導絲可先行插入；因導管有多個側孔，為防導絲誤出側孔導致引導偏向，操作時導絲頭端不可退入導管內，導絲與導管交替前行，互為依托；遇空腸彎曲嚴重，無法順利導入時，可注造影劑了解走向后，再用導絲順向試插往往會成功。本研究結果發現，三組患者置管后2周營養效果評估均優于置管前的狀態。血紅蛋白、血清白蛋白及前白蛋白等血清生化指標可以用來評估患者近期的營養狀態，以血清前白蛋白的水平最為可靠，因其半衰期最短，約2.5d，最能動態觀察患者的近期營養狀態，與患者預后有關[17，18]。就本實驗研究數據而言，采用A組置管方法的患者術后2周營養狀態最佳，更有利于患者預后。綜上所述，改良口-十二指腸鏡輔助下鼻空腸營養管置入術具有操作簡單快捷、成功率高、并發癥少、營養效果最佳等優點，是急性重癥胰腺炎患者腸內營養支持治療途徑的首選置管方法，值得臨床推廣。

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作者：管飛紅 鐘征翔 單位：蚌埠醫學院