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摘要：探討高原地區雙源Ct冠狀動脈血管造影（Duai－SourceCTCoronaryAngiogra－phy，DSCTCA）對冠狀動脈－肺動脈瘺（Coronary－to－PulmonaryFistul，CPF）的診斷價值。方法：分析2665例高原地區DSCTCA，對檢出的13例CPF影像特征及臨床資料進行分析。結果：檢出CPF患者13例，檢出率為0．49％，可見右冠狀動脈、左主干、前降支、回旋支發出分支在肺動脈及肺動脈圓錐表面形成迂曲強化的血管網，連接到肺動脈瓣上主肺動脈，其中2例形成小動脈瘤。結論：CPF缺乏特征性臨床癥狀，并且高原地區檢出率高，DSCTCA可清晰顯示這些異常血管，為臨床治療提供有價值的病理解剖信息。

關鍵詞:動脈瘺;冠狀動脈;肺動脈;雙源CT;

冠狀動脈－肺動脈瘺（coronary－pulmonaryfistule，CPF）是一種少見的先天性心血管畸形，在常規冠狀動脈檢查中，冠脈瘺發生率為0．21％，其中CPF占所有冠脈瘺的90．2％［1］。多數患者早期無血流動力學異常，僅在造影檢查時偶然發現，晚期并發心肌缺血及心功能障礙，近年來隨著雙源CT冠狀動脈血管造影（Duai－SourceCTCoronaryAngi－ography，DSCTCA）的增多，許多無癥狀性的CPF被檢出。高原地區由于海拔高（青海省平均海拔3000m）、缺氧，部分患者早期即出現胸悶、心前區疼痛等臨床癥狀，易誤診為冠心病，所以檢查冠脈CTA的幾率增加。本文分析了高原地區13例CPF患者的DSCTCA影像表現特點并探討其診斷價值，對CPF的早期診斷、治療具有實際意義。

資料與方法

1臨床資料

收集自2014年1月—2016年2月我院2665例冠脈CTA檢查中明確診斷為冠狀動脈－肺動脈瘺的13例患者資料，居住地海拔2500m～4500m之間。男8例，女5例，年齡（24～69）歲，平均（51．13±11．89）歲。臨床表現：胸悶、心悸、心前區不適9例，心前區痛2例，2例無明顯臨床癥狀，心電圖異常者5例，主要為ST－T改變。

2CT檢查技術

使用西門子雙源CT機（SOMATOMDefinitionFlash），患者取仰臥位進行心臟掃描，掃描前空腹或少食，簽署知情同意書，做屏氣訓練。掃描條件：準直2mm×64mm×0．6mm，管電壓100kV，肥胖者增加管電壓到120kV，管電流采用實時動態曝光劑量調節（CareDose4D），參考范圍為（350～410）mAs；旋轉時間280ms。掃描方式根據患者心率和心律改變決定，心率＜65min－1時采用Flash掃描，心律規則采用大螺距前瞻性心電自動觸發掃描，心律不規則，波動＞5min－1時采用回顧性心電門控掃描。造影劑：優維顯370，劑量：（60～70）mL，并根據掃描時間長短增減，注射速度5．0mL／s，并以相同流率加注50mL生理鹽水，升主動脈觸發掃描，觸發CT值100HU，再延遲4s后掃描自動開始。掃描范圍：氣管隆突下水平到心尖下1cm處。重建：軸位重建層厚0．75mm，間距0．5mm，后處理行曲面重建（curvedmultipleplanarreformations，CPR）為主結合軸位原始圖像觀察，補充多平面重建（multiplanarreformation，MPR）和容積再現技術（volumerender－ing，VR）。

3影像分析

因冠狀動脈－肺動脈瘺血管迂曲，位于肺動脈及肺動脈圓錐表面，判斷比較明確，同時以軸位結合多種重建方式進行觀察，包括起源位置如：右冠狀動脈、左主干、前降支、回旋支，觀察瘺口位置及數量，肺動脈壁內有無局部高密度造影劑影，異常血管有無動脈瘤，測量血管直徑及瘺口直徑。

結果

2665例DSCTCA檢查中，明確診斷為CPF的患者13例，檢出率為0．49％。所有患者均為高原長期居住者，檢查順利，顯示圖像清晰，病變包括在掃描范圍內。肺動脈與主動脈、冠狀動脈密度差異顯著。13例表現為肺動脈或肺動脈圓錐表面來回迂曲顯著強化的網狀血管叢（圖1），10例起源于雙側冠狀動脈（圖2），占總數的77％，其中2例見多支血管連接，2例起源于右冠狀動脈或右圓錐支，正常圓錐支缺如，1例單純起源于左冠狀動脈前降支近段。CPF肺動脈表面血管均比較細小，按姚青等［2］介入分型，病變血管直徑＜5mm者為細小型，上述病變11例為細小型（圖3），2例在（5～10）mm之間為中間型，迂曲的血管網與肺動脈管壁關系密切，2例形成小動脈瘤（圖4），直徑分別為8mm和5mm。主肺動脈直徑在（24～35）mm之間，肺動脈內近管壁處局部密度略高為5例，可以判斷畸形血管瘺口的位置，但檢出率略低。上述13例CPF患者由于觀察經驗不足3例在初次看片時漏診。13例CPF患者中6例進行過數字減影腦血管造影（DSA）檢查，包括5例雙冠狀動脈－肺動脈瘺，1例右冠狀動脈－肺動脈瘺，DSA所見瘺血管起源、入口、數目與DSCTCA表現基本一致，其中1例右冠狀動脈－肺動脈瘺行介入治療。1例前降支－主肺動脈瘺行手術治療，并經手術證實。6例未做造影檢查或手術治療，但CT征象典型。13例CPF患者中心臟超聲發現者共8例，5例患者心臟超聲檢查未能提示。

討論

1冠狀動脈－肺動脈瘺的臨床特點CPF屬于先天性冠狀動脈瘺Ⅲ型，血流動力學屬心底部左向右分流，一般認為是先天和后天因素共同作用的結果［3］，臨床表現無特征性，隨年齡增大癥狀逐漸出現，并發癥發生率增加［4］，與冠心病癥狀相似，診斷常常是檢查冠狀動脈病變時偶然發現，一般不需要處理，引起心肌缺血者需要治療，上述病例中有1例行手術治療，1例進行介入治療，術后效果良好。但治療有爭議［5］，目前認為即使無臨床癥狀也應擇期治療［6］。CPF過去認為一種少見的心血管畸形，但隨檢查手段日益先進，這類畸形并不少見，王軍娜等報道64層螺旋CT檢出率為0．16％［7］，我院檢出率為0．49％，主要考慮原因之一雙源CT冠脈檢查成功率高，小血管清晰度優于64層螺旋CT，其二考慮高原地區先天性心臟病發病率高［8］有關，其三考慮高原地區缺氧引起畸形血管血流動力學改變，心臟負荷增加，出現胸悶、胸痛等類似心絞痛的癥狀，促使患者早期檢查有關。2冠狀動脈－肺動脈瘺DSCTA診斷價值冠狀動脈造影是診斷CPF的金標準，但由于冠狀動脈造影的有創性、費用高，且對小的瘺道和瘺口顯示較難，不能作為常規的檢查，但可以作為治療手段。彩色多普勒超聲由于胸骨、肺氣影響，對分流量小、冠脈無擴張者，有一定的局限性［9］。隨著冠狀動脈CTA檢查的普及，DSCTCA清晰地顯示冠狀動脈瘺的起源和瘺口部位，其診斷CPF主要依據是明確的冠狀動脈供血，畸形血管多源自左右圓錐支、前降支分支，網狀匍匐在肺動脈及肺動脈圓錐表面粗細不均迂曲的血管，主肺動脈壁肺動脈瓣上方進入肺動脈的瘺口，部分形成較小的動脈瘤。DSCTCA與冠狀動脈造影對CPF檢查結果具有一致性［10］，有較高的診斷優勢，可以作為首選檢查方法。本組病例以左右冠脈同時供血多見，與相關報道［9］不相一致，考慮是否與高原地區有關，有待進一步積累資料。3診斷注意事項因為CPF相對少見，在行冠脈血管的重建時，往往不注意血管畸形，容易出現漏診，所以需要仔細觀察，最好每一個冠狀動脈CTA患者都逐層觀察原始軸位圖像，再結合VR做出直觀、立體、準確判斷。同時，我們在發現CPF時，注意左右冠脈分支，以免漏診雙側性瘺。對于多發瘺口，亦要詳細觀察，射血征陽性能確定血流瘺入，但未見射血征不能排除瘺口。本組病例“射血征”發現偏少，估計與注射造影劑劑量和掃描時間的控制欠佳有關。高原地區由于缺氧，CPF易出現血流動力學改變，癥狀早且無特征性，與冠心病不好鑒別。而彩色多普勒超聲對瘺血管細小的CPF漏診率較高，隨著二代雙源CT有效輻射劑量明顯降低［11］，高原地區冠脈CTA的普及［12］，使用經驗增多，CPF的檢出率逐漸增加，并可以詳細觀察供血血管及瘺口位置、數量、大小，為臨床提供有價值的影像資料，及時進行治療，減少并發癥出現。

參考文獻

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作者：曹成瑛 祁國榮 陳紅 王生元 羅煥 單位：青海省心腦血管病專科醫院放射科