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摘要:目的探討適合高海拔地區創傷失血性休克患者救治術中的護理措施，降低手術護理風險，提高護理質量進而提高手術成功率。方法：選擇2015年1月—2016年1月間在我院急救中心手術室行急診手術救治的創傷性失血性休克患者共62例。隨機分為干預組和傳統組，干預組29例應用循證護理方法，傳統組33例應用常規護理方法；收集兩組患者術前一般資料、術畢臨床資料（包括尿量、麻醉復蘇時間、pH值、堿剩余及凝血酶原時間），并進行統計分析。結果：經過循證護理的29例高海拔地區創傷失血性休克的手術患者，與應用常規方法護理的33例傳統組相比較，休克糾正快，并發癥少，安全渡過手術期，提高了手術救治的成功率。結論：高海拔地區創傷失血性休克患者的手術救治中，應用循證護理是行之有效的護理方法。

關鍵詞:高海拔;創傷失血性休克;循證護理;

創傷失血性休克患者的死亡三聯征為：低體溫、酸中毒與凝血障礙。三者相互影響，對患者造成極大的身體傷害［1］。同時，高海拔地區由于受低氧、低氣壓和低溫等環境因素的影響，患者對創傷失血的應激能力降低，以致高海拔地區創傷出血300mL～500mL，就會發生休克［2］。低體溫、缺氧和失血的復合作用會使休克的全身反應更為嚴重，病情進展快，救治極為困難，死亡率高。為了提高高海拔地區創傷失血性休克患者在手術救治過程中的護理質量進而提高救治成功率，我院急救中心手術室將循證護理應用于高海拔地區創傷失血性休克的手術救治中，取得了良好的效果。現報告如下。

資料與方法

1一般資料

選取2015年1月—2016年1月我院急救中心外科收治的需行手術治療的62例創傷失血性休克患者為研究對象，損傷原因包括車禍傷、跌打傷、銳器傷；損傷類型包括開放性損傷、閉合性損傷、合并多發傷。將62例患者隨機分為干預組和傳統組，干預組29例，其中男26例，女3例，平均年齡（37．28±14．98）歲，休克指數（1．95±0．26）；傳統組33例，男23例，女10例，平均年齡（39．94±10．86）歲，休克指數（1．05±0．33）。兩組患者年齡、性別無統計學差異（P＞0．05）。所有患者均在急診全麻下行剖腹探查術。

2方法

傳統組采取常規護理措施，早期未進行高濃度、大流量的吸氧，未采取體溫干預措施，補充有效循環血量未及時評估高海拔地區機體對補液的承受能力，僅采取了迅速補充血容量緩解休克，根據患者病情變化給予相應的處置。干預組根據高海拔地區創傷失血性休克手術救治過程中的缺氧、低體溫、液體量不足等循證醫學數據，實施相應的循證護理干預措施。具體內容包括：

2．1改善缺氧

護理干預措施：①早期采取高濃度（80％）、大流量（6L／min～8L／min以上）、持續給氧。33例干預組患者入院時均有不同程度的缺氧，氧飽和度在87％～94％之間，氧飽和度在87％～90％有20例患者，入院后即給予了高濃度、大流量的持續面罩吸氧至術前，氧飽和度91％～94％之間有13例患者，早期給予面罩吸氧，氧流量調至4L／min～6L／min至術前，面罩吸氧較鼻導管、鼻塞給氧吸入氧氣濃度更高，效果較好；②另外氧合液、氧合血既能補充血容量，解除血流動力學障礙又可以快速緩解組織缺氧，效果更好；③休克癥狀好轉后改為持續低流量吸氧，流量為2L／min～4L／min。

2．2糾正低體溫

護理干預措施：①接到手術通知后打開手術間凈化系統提前預熱室溫至（24～26）℃。在接送手術患者時注意做好覆蓋保溫，避免在轉運的過程中體溫流失；②對于中重度低溫（中心溫度＜35℃）患者，可使用加溫毯（溫度為38℃～43℃）術中，并且全程監測患者體溫，便于動態調整護理措施；③術中不施行手術的部位用厚毛巾或包布遮蓋，減少散熱；④術中腹腔沖洗液均加熱至38℃～43℃，輸液使用加熱儀加熱至38℃、輸血加熱至（32～33）℃；術中避免沖洗液浸漬切口敷料，導致體溫的流失；⑤術中盡量減少巡回護士、其他手術間人員相互流動，避免不同手術室間的氣溫對流，造成該手術間的溫度受到影響。

2．3補充有效循環血量護理干預措施：

①迅速建立三條靜脈通道。兩條分別為輸液、輸血及麻醉用藥通道，另外一條為右側鎖骨下中心靜脈置管，監測中心靜脈壓（CVP）；②正確評估機體對補液的承受能力。平原地區液體用量可達出血量的（3～4）倍，而高海拔地區24h補液量約相當于估計出血量的1．5倍～2倍［3］。以7．5％的氯化鈉和6％羥乙基淀粉溶液為首選，用量小，血壓恢復快，不易發生肺水腫、腦水腫；③注意輸液速度和量。把輸液過程分為3個階段，開始的第1階段，可按平原的快速補液輸液；第2階段要仔細觀察，如監測結果認為無液體負荷過重，可繼續快速補液，同時應采取防治肺水腫、腦水腫的措施；第3階段，如血壓接近正常，生命體征穩定，尿量正常，宜放慢輸液速度，滴數控制在40滴／min，并繼續采用防治肺水腫、腦水腫的措施；④高海拔地區創傷失血性休克病人對氧的需求量大，應及早給予輸注紅細胞懸液（失血量≥1500mL時），使血液有足夠的攜氧3兩組患者術后凝血酶原時間（PT）比較干預組術后凝血酶原時間（PT）優于傳統組，差異具有統計學意義（P＜0．05），見表3。能力，保證組織、器官對氧的需求。盡可能應用自體血回輸或成分輸血。

3觀察指標

觀察兩組患者手術過程中尿量、麻醉復蘇時間、體溫、pH值、凝血酶原時間（PT）。4統計學方法所有數據采用SPSS12．0統計學軟件進行分析處理，計量資料選用兩獨立樣本t檢驗、計數資料選用2檢驗，顯著性水準α＝0．05。

結果

1兩組患者術前指脈氧飽和度比較兩組患者手術前指脈氧飽和度比較，干預組明顯高于傳統組，差異具有統計學意義（P＜0．05），見表1。2兩組患者術中尿量、pH值、體溫、麻醉蘇醒時間比較干預組手術過程中尿量明顯多于傳統組、pH值及體溫明顯高于傳統組、麻醉蘇醒時間短于傳統組，差異具有統計學意義（P＜0．05），見表2。

討論

創傷失血性休克（hemorrhagictraumatlcshock，HTS）是在總血容量迅速丟失超過20％，有效循環血量銳減，組織灌注不足所導致的細胞缺氧，代謝紊亂和功能受損的一種綜合征，屬于低血容量性休克的范疇。高海拔地區創傷失血性休克的患者都存在嚴重的缺氧，早期有效糾正缺氧，可明顯改善預后。干預組患者根據術前氧飽和度給予高濃度大流量面罩吸氧，在短時間內可有效糾正缺氧，動物實驗證明，高濃度氧有利于休克的糾正，可延長實驗動物的生存期，提高存活率，肺病理切片也顯示無氧中毒引起的病理改變。80％的氧濃度時，3500m高海拔地區氧分壓為0．47個大氣壓，為氧氣治療理論上的安全濃度。早期高濃度大流量持續給氧提高了動脈血氧張力，增加了血液與組織氧分壓差，促進血／氧向組織彌散，不同程度的改善了組織缺氧［2］。本研究中在兩組患者手術前指脈氧飽和度比較，干預組明顯高于傳統組，也證實創傷失血性休克患者術前早期糾正嚴重缺氧，可改善預后。圍手術期低體溫是指中心體溫低于36℃，在（34～36）℃時稱之為輕度低體溫［4、5］，低體溫的發生率為12％～66％［6］。高海拔地區創傷失血性休克患者受高海拔寒冷環境因素影響更易發生低體溫，在手術前至及時進行體溫的干預，能提早預防、及時糾正，可有效阻斷休克的病理改變。近年來大量研究提示低溫對創傷病人是有利的，低溫可延長患者救治“黃金時間”。體溫每降低1℃，代謝率降低6％～7％［7］。低溫所致心輸出量降低和心率減慢有益于心肌氧供需的平衡。然而，在高海拔地區對于創傷失血性休克病人手術過程中低溫的不良作用通常超過有益作用。主要在于：①使血紅蛋白對氧的親和力增加（當體溫每下降1℃，血紅蛋白對氧的親和力就會增加5．7％［2］），不利于組織對氧的攝取而造成組織缺氧；②抑制心肌收縮力，增加外周循環阻力，使心肌氧耗增加，引起低血壓、心律失常等；③低溫使外周血管收縮，可掩蓋血容量不足，可造成復溫性休克；④低溫使血小板和凝血酶原功能降低，使術中出血增加，嚴重低溫可導致DIC。另外，低體溫是創傷失血性休克后出現的一個嚴重的并發癥，可導致患者心血管系統疾病、凝血功能障礙、酸堿平衡紊亂等嚴重并發癥，若不進行適當的預防措施，使體溫進一步下降，還會造成多器官功能衰竭，甚至死亡。本研究中在干預組患者手術前和手術中進行體溫干預可盡快糾正低體溫，干預組體溫恢復明顯高于傳統組，也證實創傷失血性休克患者進行體溫干預可改善預后。休克的共同病理生理基礎是有效循環血量銳減及組織灌注不足。高海拔地區創傷失血性休克一旦發生，補液因抓住早期、快速、定量三個環節。傳統救治創傷失血性休克患者的原則是：①在處置創傷的同時盡快、盡早地經靜脈大量補充液體進行復蘇，其目的是迅速恢復有效循環血量，維持重要器官的血液灌流；②隨著“限制性補液”概念的提出，越來越多的學者更趨向于后者。高海拔地區患者心肺功能儲備差，對液體的承受量較小，過快過多補液易發生肺水腫、腦水腫和右心衰竭。干預組通過正確評估高海拔地區機體對補液的承受能力來糾正休克，在手術過程中尿量明顯多于傳統組、pH值及體溫明顯高于傳統組、麻醉蘇醒時間短于傳統組，休克糾正快，提高了手術救治的成功率。綜上所述，在高海拔地區，依據循證護理，對于創傷失血性休克實施手術救治的患者采取一系列針對性護理，可明顯促進各項生理指標的恢復，改善休克患者預后，提高高海拔地區創傷失血性休克手術患者的存活率及護理質量，降低手術風險，有效減少術后并發癥的發生，值得臨床推廣應用。

參考文獻

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作者：馬玉梅 單位：青海省人民醫院急診手術室