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《河北中醫(yī)藥學(xué)報(bào)》2016年第4期

提要：目的:以“同病異治”理論為指導(dǎo)，觀察益氣養(yǎng)陰活血通絡(luò)方對糖尿病腎病的臨床療效。方法:選擇糖尿病腎病患者120例，隨機(jī)分為厄貝沙坦組、中藥組、厄貝沙坦+中藥組(結(jié)合組)，根據(jù)不同患者進(jìn)行辨證分型論治，治療3個(gè)月后觀察3組血糖、尿蛋白及腎功能的變化。結(jié)果:與厄貝沙坦組相比，中藥組及結(jié)合組FPG水平降低(P＜0.05);中藥組和結(jié)合組之間差異無顯著性(P≥0.05)。各組之間HbA1c水平差異無顯著性(P≥0.05)。與厄貝沙坦組相比，中藥組mAlb水平差異無顯著性(P≥0.05)，結(jié)合組mAlb水平顯著降低(P＜0.01);與中藥組相比，結(jié)合組mAlb水平顯著降低(P＜0.01)。與厄貝沙坦組相比，中藥組及結(jié)合組24hUTP水平顯著降低(P＜0.01);與中藥組相比，結(jié)合組24hUTP水平顯著降低(P＜0.01)。與厄貝沙坦組相比，中藥組及結(jié)合組SCr水平顯著降低(P＜0.01);中藥組和結(jié)合組之間差異無顯著性(P≥0.05)。各組BUN水平差異無顯著性(P≥0.05)。與厄貝沙坦組相比，中藥組及結(jié)合組UA水平顯著降低(P＜0.01);中藥組和結(jié)合組之間差異無顯著性(P≥0.05)。結(jié)論:以“同病異治”理論指導(dǎo)糖尿病腎病治療具有確切的降蛋白作用，且與厄貝沙坦聯(lián)合應(yīng)用能取得更好的療效。同時(shí)，以“同病異治”理論指導(dǎo)的糖尿病腎病治療還能降低患者空腹血糖、保護(hù)腎功能。

關(guān)鍵詞：同病異治;糖尿病腎病;臨床研究;厄貝沙坦;益氣養(yǎng)陰活血通絡(luò)方;辨證施治

糖尿病腎病(DN)即糖尿病腎小球硬化癥，是糖尿病的慢性微血管并發(fā)癥，是西方國家終末期腎病(ESRD)的主要原因，在我國DN導(dǎo)致ESRD占第二位，僅次于腎小球腎炎。目前DN的治療方案主要有降糖、降壓、限制蛋白攝入等對癥治療，終末期采取替代治療或腎移植，治療效果并不盡如人意。“同病異治”是中醫(yī)特色治法治則，是建立在辨證論治基礎(chǔ)之上，結(jié)合辨病以確立疾病不同發(fā)展階段證候的診治原則，對臨床診療具有重要的指導(dǎo)意義。本文從“同病異治”角度，以益氣養(yǎng)陰活血通絡(luò)方為基礎(chǔ)對糖尿病腎病進(jìn)行辨證分型論治，檢測患者血液、尿液等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行臨床療效觀察，以充分闡釋“同病異治”的理論。

1臨床資料

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)

⑴西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):按照2007年美國糖尿病協(xié)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照Mogenson分期標(biāo)準(zhǔn)，選擇II～V期DN患者為研究對象。

⑵中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn):參照2011年中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)制定的《糖尿病腎臟疾病中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》分為6個(gè)證型:氣陰兩虛兼血瘀證、肝腎陰虛兼血瘀證、氣血兩虛兼血瘀證、氣血兩虛兼濕濁證、脾腎陽虛兼血瘀證、脾腎陽虛兼濕濁證。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

⑴納入標(biāo)準(zhǔn):符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的II～V期DN患者，年齡18～80歲之間，知情同意并簽署知情同意書。

⑵排除標(biāo)準(zhǔn):排除原發(fā)性腎小球疾病或合并高血壓性腎損害等其他繼發(fā)性腎病、急性腎損傷、酮癥酸中毒、急性感染、腫瘤、嚴(yán)重心腦血管疾病的患者及妊娠期、哺乳期婦女等。

1.3一般資料

選擇2014年12月至2016年1月符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的門診與住院II～V期DN患者120例，隨機(jī)分為3組:厄貝沙坦組、中藥組、厄貝沙坦+中藥組(結(jié)合組)，每組40例。3組患者年齡分別為(52.68±11.59)歲、(56.86±10.65)歲、(53.80±9.61)歲，3組之間差異無顯著性(P≥0.05);體質(zhì)量指數(shù)分別為(26.31±3.02)、(24.38±3.11)、(25.56±2.25)，3組之間差異無顯著性(P≥0.05)。

1.4治療方案

益氣養(yǎng)陰活血通絡(luò)方由黃芪、黃精、生地黃、丹參、地龍、積雪草、大黃等藥物組成，根據(jù)不同證型隨癥加減。中藥組予益氣養(yǎng)陰活血通絡(luò)方2次/日;厄貝沙坦組予厄貝沙坦150mg，2次/日(批準(zhǔn)文號(hào):國藥準(zhǔn)字J20080061);結(jié)合組予益氣養(yǎng)陰活血通絡(luò)方、厄貝沙坦口服，劑量同前;療程3個(gè)月。

1.5療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、尿微量白蛋白排泄率(mAlb)、24h尿蛋白定量(24hUTP)、血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)。1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。各組數(shù)據(jù)以(x珋±s)表示，符合正態(tài)性及方差齊性的數(shù)據(jù)采用單因素方差分析中LSD-t檢驗(yàn)，不符合者采取秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有顯著性。

2結(jié)果

2.1厄貝沙坦組、中藥組與結(jié)合組治療后FPG、HbAlc比較與厄貝沙坦組相比，中藥組及結(jié)合組FPG水平降低(P＜0.05);中藥組和結(jié)合組之間差異無顯著性(P≥0.05)。各組之間HbA1c水平差異無顯著性(P≥0.05)。

2.2治療后

3組mAlb、24hUTP比較與厄貝沙坦組相比，中藥組mAlb水平差異無顯著性(P≥0.05)，結(jié)合組mAlb水平顯著降低(P＜0.01);與中藥組相比，結(jié)合組mAlb水平顯著降低(P＜0.01);與厄貝沙坦組相比，中藥組及結(jié)合組24hUTP水平顯著降低(P＜0.01);與中藥組相比，結(jié)合組24hUTP水平顯著降低(P＜0.01)。

2.3治療后

3組SCr、BUN、UA比較與厄貝沙坦組相比，中藥組及結(jié)合組SCr水平顯著降低(P＜0.01);中藥組和結(jié)合組之間差異無顯著性(P≥0.05)。各組BUN水平差異無顯著性(P≥0.05);與厄貝沙坦組相比，中藥組及結(jié)合組UA水平顯著降低(P＜0.01);中藥組和結(jié)合組之間差異無顯著性(P≥0.05)。

3討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，同一病證因時(shí)、因地、因人不同，或由于病情進(jìn)展程度、病機(jī)變化，以及用藥過程中正邪消長等差異，治療上應(yīng)相應(yīng)采取不同治法，即同病異治。同病異治這一治療原則，最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問•五常政大論》曰:“西北之氣，散而寒之，東南之氣，收而溫之，所謂同病異治也。”《素問•異法方宜論》中說:“醫(yī)之治病也，一病而治各不同，皆愈何也?岐伯對曰:地勢使然也。……故圣人雜合以治，各得其所宜，故治所以異而病皆愈者，得病之情，得治之大體也。”《素問•病能論》云:“有病頸癰者，或石治之，或針灸治之而皆已，其真安在?曰:此同各異等者也。夫癰氣之息者，宜以針開除去之;夫氣盛血聚者，宜石而瀉之。此所謂同病異治也。”

中醫(yī)藥是我國臨床醫(yī)療的一大特色，關(guān)于糖尿病腎病的治療，目前研究較多。熊氏等報(bào)道補(bǔ)腎消渴方結(jié)合西醫(yī)常規(guī)療法能使腎虛絡(luò)瘀型糖尿病腎病患者血糖保持穩(wěn)定、蛋白尿減少、水腫減輕、腎功能惡化進(jìn)程減慢。奚氏等以益氣活絡(luò)方治療早期2型糖尿病腎病，可有效降低24h尿微量白蛋白，改善癥狀，對早期糖尿病腎病患者有較理想的防治作用。孫毅等以補(bǔ)腎活血中藥聯(lián)合依那普利能有效地緩解和治療臨床期糖尿病腎病。

筆者認(rèn)為糖尿病的基本病機(jī)為氣陰兩虛，糖尿病腎病是由于糖尿病日久不愈，氣虛無力運(yùn)血，血行遲緩，陰虛津虧液少，血液黏稠不暢，阻于腎絡(luò)而發(fā)病。治宜益氣養(yǎng)陰活血通絡(luò)。方中黃芪有“補(bǔ)氣之長”的美譽(yù)，有走而不守之性，使補(bǔ)而不滯;黃精功兼益氣養(yǎng)陰;生地黃可“補(bǔ)腎水真陰不足”;鱉甲、地龍、丹參活血化瘀，消癥通絡(luò);陳皮、砂仁祛濕泄?jié)?大黃苦、寒，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“主下瘀血，血閉，寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推新致新，通利水谷，調(diào)中化食，安和五臟”，與積雪草同用可祛除絡(luò)中痰濕濁毒之邪，諸藥相伍，通補(bǔ)并用，標(biāo)本兼顧，絡(luò)脈積滯可消，正氣虧虛可益。并以“同病異治”理論為指導(dǎo)，在該方基礎(chǔ)上根據(jù)不同證型隨癥加減:肝腎陰虛者加枸杞子、山茱萸、熟地黃;氣血兩虛者加當(dāng)歸、雞血藤;脾腎陽虛者加仙茅、仙靈脾、菟絲子;血瘀絡(luò)阻者加川芎、水蛭、全蝎;濕濁內(nèi)蘊(yùn)者加白豆蔻、薏苡仁。

本研究在中醫(yī)“同病異治”理論指導(dǎo)下，對糖尿病腎病患者進(jìn)行個(gè)體化辨證論治，結(jié)果顯示益氣養(yǎng)陰活血通絡(luò)方加減具有確切的降蛋白作用，且與厄貝沙坦聯(lián)合應(yīng)用能取得更好的療效。同時(shí)，以“同病異治”理論指導(dǎo)的糖尿病腎病治療還能降低患者空腹血糖、保護(hù)腎功能。“同病異治”的中醫(yī)證治規(guī)律值得在臨床推廣應(yīng)用。

作者：張江華；郭倩；張晉升；唐立偉 單位：河北醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院