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糖尿病性心臟病是指在糖尿病的糖、脂肪等代謝紊亂基礎(chǔ)上發(fā)生的心臟大血管、微血管、心肌及植物神經(jīng)紊亂病變，包括糖尿病性冠心病、糖尿病性心肌病、糖尿病自主神經(jīng)紊亂等，臨床表現(xiàn)可從無(wú)癥狀至嚴(yán)重心律不齊、急性心肌梗死、心衰甚至猝死等。糖尿病心臟病變是糖尿病最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，有著較高的致殘致死率，動(dòng)脈粥樣硬化占糖尿病病死率的80%，而糖尿病的住院患者中75%有心血管疾病。

1糖尿病心臟病變的危險(xiǎn)因素

糖尿病心臟病變的危險(xiǎn)因素包括高齡、女性、遺傳、高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、高低密度脂蛋白水平、高血壓、吸煙、肥胖、高血糖、高胰島素血癥等。

2糖尿病心臟病變的臨床表現(xiàn)

2．1糖尿病性冠心病

可表現(xiàn)為胸悶，活動(dòng)后氣促，心絞痛，嚴(yán)重者可有心力衰竭、心肌梗死、心律失常甚至猝死，其癥狀往往不典型，常表現(xiàn)為無(wú)癥狀的心肌缺血，其無(wú)痛性心肌梗死發(fā)生率高達(dá)35．5%，而非糖尿病患者的發(fā)生率為17．6%。糖尿病患者冠心病的發(fā)病時(shí)間提前，發(fā)病率高，病情進(jìn)展迅速，容易發(fā)生無(wú)痛性心肌梗死甚至猝死，并且在心肌梗死后發(fā)生心衰、休克、心臟破裂及復(fù)發(fā)性心肌梗死的頻率高。

2．2糖尿病性心肌病

糖尿病性心肌病多數(shù)比較隱匿，初期常無(wú)明顯的癥狀，全身癥狀以疲乏、無(wú)力、心悸、氣促為主;心臟癥狀常有以下表現(xiàn):①心慌、氣短、胸部憋悶，在勞累、精神緊張或情緒激動(dòng)后發(fā)生，晚期可有漿膜腔積液、水腫、心功能不全等表現(xiàn);②偶爾出現(xiàn)胸痛，其疼痛發(fā)作的程度較非糖尿病患者要輕，可能為痛覺(jué)神經(jīng)遲鈍或麻木所致;③復(fù)雜的心律失常。

2．3糖尿病性心臟自主神經(jīng)病變(CAN)

糖尿病性心臟自主神經(jīng)功能紊亂過(guò)去被認(rèn)為只有在糖尿病晚期才會(huì)發(fā)生，現(xiàn)大多認(rèn)為在糖尿病確診時(shí)可能已經(jīng)存在，其發(fā)病率高但臨床表現(xiàn)隱匿，可引起糖尿病無(wú)痛性心肌梗死和猝死，是糖尿病死亡率增加的一個(gè)主要原因。典型的臨床特征包括:體位性低血壓、靜息時(shí)心動(dòng)過(guò)速、對(duì)活動(dòng)的耐力及某些藥物耐受性減低、缺乏典型癥狀的心肌缺血或心肌梗死、心電圖QT間期延長(zhǎng)及心率變異小等。以上的典型表現(xiàn)中，無(wú)痛性心肌梗死可誘發(fā)惡性心律失常、心力衰竭甚至猝死，后果最為嚴(yán)重。

3糖尿病心臟病變的診斷

糖尿病心臟病診斷依據(jù)主要表現(xiàn)為糖尿病性冠心病、糖尿病性心肌病和糖尿病性心臟自主神經(jīng)功能紊亂。有糖尿病史，無(wú)高血壓或冠心病，患者心臟增大，尤其女性患者左心室后壁和室間隔增厚，左心房擴(kuò)大，左心功能減低者，心率變異性減低或MIBG斷層心肌顯像異常表現(xiàn)，反映心臟自主神經(jīng)病變者均應(yīng)診斷為糖尿病心臟病。

3．1糖尿病性冠心病

有糖尿病病史者，結(jié)合心血管病變的病史、癥狀、體征及輔助檢查診斷糖尿病性心臟病并不難，如病史中曾出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死或心力衰竭者，心電圖、超聲心動(dòng)圖、SPECT等有相應(yīng)的心肌缺血或梗死的表現(xiàn)，或冠狀動(dòng)脈造影、血管內(nèi)超聲檢查有管腔狹窄≥50%者，可診斷為糖尿病性冠心病。

3．2糖尿病性心肌病

糖尿病性心肌病的診斷主要根據(jù)糖尿病病史及有心臟擴(kuò)大、心律失常、心力衰竭等表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查提示有心肌病存在者考慮本病的存在。超聲心動(dòng)圖檢查中，糖尿病性心肌病早期常表現(xiàn)為左心房增大和左心室舒張功能;而左心室和室壁增厚等則是糖尿病性心肌病中晚期的表現(xiàn)。該病的診斷還要除外其他器質(zhì)性心臟病，如高血壓性心臟病、限制性心肌病、肥厚性心肌病、擴(kuò)張性心肌病等后方能診斷。

3．3糖尿病性心臟自主神經(jīng)功能紊亂

該病臨床表現(xiàn)隱匿，缺乏特異性，易被其他并發(fā)癥的表現(xiàn)所掩蓋，因此需一系列的心臟自主神經(jīng)功能試驗(yàn)來(lái)輔助診斷。①R-R間距變異:方法為每分鐘6次深呼吸時(shí)觀察心電圖上的R-R間距分別換算出心率，并計(jì)算心率差;60歲以下的正常人每分鐘心率差≥15次，11～14次為可疑，≤10次為異常。②乏式動(dòng)作:指的是在特定時(shí)間內(nèi)用最大力量吹氣，乏式動(dòng)作指數(shù)即乏式動(dòng)作后的最大R-R間距與最小R-R間距之比值，＞1．21為正常，1．11～1．20為臨界值，＜1．10為異常;通常認(rèn)為該指數(shù)下降提示副交感神經(jīng)受損。③體位試驗(yàn):主要的兩項(xiàng)指標(biāo)為臥立位心率差和30/15比值，臥立位心率差＞15次/min為正常，11～14為臨界值，＜10次/min為明顯異常;臥位起立后第30次與第15次R-R間距值比值即30/15比值，＞1．04為正常，1．01～1．03為臨界值，＜1．00為異常。④緊握試驗(yàn):主要反映心血管交感神經(jīng)功能。持續(xù)握拳，舒張壓上升＞15mmHg(1mmHg=0．133kPa)為正常，10～15mmHg為臨界值，＜10mmHg為異常。由于一種功能試驗(yàn)敏感性和特異性各不相同，現(xiàn)在多采用一組多種試驗(yàn)的方法來(lái)測(cè)試心血管自主神經(jīng)功能。因其特異性較差，故需先排除非糖尿病性心臟自主神經(jīng)病變的其他原因。

4糖尿病心臟病變的治療

糖尿病性心臟病的治療無(wú)特效藥物，因此早期重在預(yù)防，通過(guò)生活方式干預(yù)，嚴(yán)格控制高血糖等危險(xiǎn)因素，另一方面，積極尋找能夠改善早期微循環(huán)病變的藥物。

4．1改變生活方式

做好糖尿病患者教育，合理控制飲食，特別是超重和肥胖患者，應(yīng)嚴(yán)格控制總攝入熱量，減少脂肪攝入，以低脂肪飲食為主，戒煙限酒，增加體力活動(dòng)等。

4．2糖尿病的治療

作為心血管疾病獨(dú)立危險(xiǎn)因子，糖代謝紊亂對(duì)心血管疾病發(fā)生的促進(jìn)作用已得到國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究的支持。糖尿病并發(fā)癥及控制試驗(yàn)(DC-CT)的研究表明，在1型糖尿病中，降低心血管疾病發(fā)生的重要環(huán)節(jié)為嚴(yán)格控制血糖。英國(guó)前瞻性糖尿病研究(UKPDS)表明糖化血紅蛋白(HbA1c)值是一個(gè)預(yù)測(cè)缺血性心肌病的指標(biāo)，冠心病的危險(xiǎn)性隨著HbA1c增加1%而增加10%，每下降1%，糖尿病血管并發(fā)癥事件的風(fēng)險(xiǎn)比及病死率都下降21%。在降糖藥物方面，包括雙胍類、α-糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑、磺脲類藥物及胰島素等，對(duì)糖尿病性冠心病的藥物選擇，更傾向于雙胍類和α-糖苷酶抑制劑這兩類，因?yàn)樗鼈儠?huì)改善胰島素抵抗，從而起到改善血管內(nèi)皮功能，保護(hù)心臟的作用。磺脲類藥物在降糖過(guò)程中未見(jiàn)增加心血管病死亡率。胰島素的使用在防治動(dòng)脈粥樣硬化中能起積極抗炎癥和抗血栓形成作用。新型的糖尿病治療藥物即二肽基肽酶抑制劑(DPP-4)不僅有較好的降糖效果，且可改善心室重構(gòu)、改善心肌代謝、減少心肌梗死面積等作用。在降糖藥物的選擇上，應(yīng)避免一些有可能增加糖尿病性心臟病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的藥物，如噻唑烷二酮類可引起水鈉潴留而增加細(xì)胞外容量，包括血容量，可能會(huì)增加引起心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)避免使用。對(duì)合并心血管病變的患者控制血糖過(guò)程中要特別強(qiáng)調(diào)防止低血糖發(fā)生，因低血糖發(fā)生易加重心腦供能不足現(xiàn)象，有誘發(fā)心、腦血管意外的危險(xiǎn)。

4．3控制高血壓

UKPDS研究表明，糖尿病伴高血壓者，收縮壓每下降10mmHg，心血管并發(fā)癥可明顯減少24%～56%，心肌梗死的發(fā)生降低21%。隨機(jī)臨床研究證實(shí)降壓治療使收縮壓＜140mmHg和舒張壓＜90mmHg可使糖尿病患者的冠心病事件明顯減少。2型糖尿病患者降壓目標(biāo)為:收縮壓＜130mmHg和舒張壓＜80mmHg。若有蛋白尿、腎功能減退者，收縮壓＜125mmHg和舒張壓＜75mmHg。藥物的干預(yù)包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(ARBs)、β受體阻滯劑、利尿劑、鈣通道阻滯劑。由于使用短效降壓藥時(shí)24h內(nèi)血壓波動(dòng)較大，而血壓波動(dòng)是導(dǎo)致靶器官損害的重要因素，所以，一般主張選用長(zhǎng)效降壓藥。在降壓藥物的選擇上，糖尿病患者起始或早期使用腎素-血管緊張素(RAS)抑制劑降壓治療會(huì)帶來(lái)益處，ACEI類藥物及ARB類藥物對(duì)糖尿病心血管疾病有一定的保護(hù)作用，對(duì)無(wú)癥狀的糖尿病患者，能改善舒張功能障礙的超聲心動(dòng)圖參數(shù)。作為糖尿病患者首選的降壓藥物，這兩類藥可降低心血管事件的發(fā)生率。

4．4降脂治療

2型糖尿病有明顯的血脂異常，表現(xiàn)為血清甘油三酯(TG)升高，高密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)降低，小而密低密度脂蛋白(sd-LDL)增高等。4S(ScandinavianSimvastatinSurvivalStudy)研究發(fā)現(xiàn)降低血膽固醇可使心血管病死亡率降低42%，使冠心病突發(fā)事件減少55%。多項(xiàng)指南均建議，糖尿病是冠心病的危癥，降低LDL-C是治療的首要目標(biāo)。降脂目標(biāo)為:TG＜1．7mmol/L，HDL(男)＞1．2mmol/L，HDL(女)＞1．4mmol/L，LDL-C＜2．6mmol/L。糖尿病患者為改善血脂，推薦生活方式干預(yù)，主要包括:減輕體重(如有指征);減少飽和脂肪、反式脂肪和膽固醇的攝入;增加n-3脂肪酸、膳食纖維、植物固醇/甾醇的攝入;增加體力活動(dòng)。生活方式的改變是治療的重要步驟，調(diào)脂治療也可減少糖尿病合并心血管病。降脂藥有他汀類和貝特類，他汀類抑制膽固醇合成，因此可降低血清TC、LDL、TG，升高HDL-C，貝特類可降低血清TG、VLDL、LDL、sdLDL，升高LDL-C。煙酸雖有全面調(diào)脂作用，但它可增加胰島素抵抗，有升血糖的作用，一般不用于糖尿病患者。所有年齡≥40歲的糖尿病患者除了生活方式治療外，應(yīng)考慮給予中等強(qiáng)度他汀治療。高危患者如合并心臟病變或有心血管事件史的臨床研究，已證實(shí)更積極的大劑量他汀治療可顯著減少事件的進(jìn)一步發(fā)生。因此，推薦心血管風(fēng)險(xiǎn)增加［如LDL-C≥100mg/dl(2．6mmol/L)、高血壓、吸煙、蛋白尿和早發(fā)冠心病家族史］或有冠心病的患者給予大劑量他汀治療。對(duì)于同時(shí)伴有LDL-C和TG升高的糖尿病患者，應(yīng)選用大劑量他汀類藥物，可取得中等療效，又可避免聯(lián)合應(yīng)用貝特類藥物的副作用，但對(duì)于TG≥11．3mmol/L的嚴(yán)重高TG血脂的患者，必須嚴(yán)格限制飲食中脂肪的含量，并配合貝特類降脂藥物治療，以避免發(fā)生胰腺炎。

4．5抗血小板聚集和活化藥物

阿司匹林在一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防中均對(duì)糖尿病患者具心臟保護(hù)的作用。一般推薦用量為:75～150mg/d。

4．6糖尿病伴急性心肌梗死

可進(jìn)行溶栓治療(發(fā)病后6h內(nèi)的效果最佳)，但其預(yù)后較非糖尿病患者的急性心肌梗死為差，其原因可能與糖尿病急性心肌梗死患者冠脈病變范圍較廣泛有關(guān)。

4．7糖尿病合并心力衰竭

治療與一般心力衰竭原則相同，包括擴(kuò)血管、利尿、強(qiáng)心等。4．8中醫(yī)藥治療中醫(yī)辨證治療糖尿病心臟病顯現(xiàn)出一定的優(yōu)勢(shì)，針對(duì)其氣陰兩虛、痰濁瘀血的基本病機(jī)，根據(jù)糖尿病心臟病的不同階段選擇使用益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、降濁化痰等治則的方藥有一定的療效。

作者：吳淑馨；楊曉暉 單位：北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院