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《護理管理雜志》2014年第一期

1保持評審成果建立常態(tài)化長效管理機制

1．1堅持核心制度培訓考核常態(tài)化按照標準修訂完善的護理工作作業(yè)指導書，涵蓋了護理工作質(zhì)量標準、護理技術(shù)操作作業(yè)指導書、護理管理作業(yè)指導書、護理核心制度，這些都是護理工作的法規(guī)依據(jù)，護理部堅持常規(guī)化的培訓和考核制度，制作《應知應會手冊》，有計劃、分階段、分層次進行強化培訓，使護理人員達到熟練掌握和準確運用，護理部及時跟進檢查臨床護士落實新標準的效果。

1．2堅持護理質(zhì)量考評常態(tài)化按照各月常規(guī)檢查項目和重點監(jiān)控內(nèi)容對全院各護理單元進行全面的質(zhì)量和效率考評。實施月講評:即通報護理病區(qū)工作負荷和當月工作完成及重點質(zhì)量檢查情況。季評價:將日查、月查、季查問題匯總?cè)胭|(zhì)量指標進行綜合評價。年總結(jié):繼續(xù)教育、專業(yè)考核、論文、科研、各月效率指標、質(zhì)量指標及重大特殊工作完成情況。依照護理單元綜合考評細則和護士長目標管理責任制評分標準每年進行評分排序，評選優(yōu)秀護理單元和優(yōu)秀護士長。

1．3堅持質(zhì)量持續(xù)改進常態(tài)化按照醫(yī)院ISO9000標準，組織跟蹤驗證和持續(xù)質(zhì)量改進。科室和護理部分別對反復發(fā)生的問題(發(fā)生兩次及以上)、普遍發(fā)生的問題(科室內(nèi)3人以上發(fā)生或全院5個科室以上發(fā)生)以及性質(zhì)嚴重的問題，開具《預防和糾正措施計劃單》，進行原因分析、制訂改進措施和效果評價，同時與績效掛鉤。

2應用追蹤法實施護理質(zhì)量全程管理

護理部繼等級醫(yī)院評審后，運用追蹤法對患者“門診就診－住院護理－各種檢查－手術(shù)－出院”全程就醫(yī)服務質(zhì)量進行評價［2］。醫(yī)院護理質(zhì)量管理小組按照追蹤法流程分別對門診就診患者和住院治療患者的服務質(zhì)量進行全程跟蹤檢查。分為兩個跟蹤小組，一組跟隨門診患者就診全過程，了解掛號窗口(溝通交流)、導醫(yī)咨詢(告知準確)、分診引導(服務細節(jié))、醫(yī)技檢查(患者身份識別)、交費取藥(方便快捷)等環(huán)節(jié)的工作質(zhì)量;另一組跟隨一名急診入院患者就診、辦理住院、入住科室、接受診療護理等環(huán)節(jié)，了解急診科的搶救流程、住院部的窗口服務、收治科室診療的及時準確性和護理接診的規(guī)范化(住院接待、營養(yǎng)、跌倒、皮膚及疼痛評估、健康教育、自理能力評估)以及放射影像部門(與臨床科室的溝通、患者識別程序)、檢驗部門(標本簽收、結(jié)果發(fā)送、檢驗數(shù)據(jù)風險設定、危急值報告)、手術(shù)室(與病房交接流程、手術(shù)安全核查制度落實)等部門的工作質(zhì)量，對個案追蹤發(fā)現(xiàn)的問題及時進行匯總，召開小組分析會議，轉(zhuǎn)入系統(tǒng)追蹤，追蹤每個工作環(huán)節(jié)以及為患者服務的整個流程，檢查各服務環(huán)節(jié)中的真實情況以及各環(huán)節(jié)銜接有無疏漏，從而核實護理管理的各項制度是否落實，基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量是否達標。針對系統(tǒng)的缺陷及時修訂完善現(xiàn)有制度或增訂新制度，并上報護理部，專家組開會溝通對增建或修訂的制度進行討論，確定是否推廣和實施。

應用PDCA循環(huán)體系管理護理不良事件醫(yī)院護理質(zhì)量管理小組將PDCA的循環(huán)體系運用到護理不良事件管理中，針對臨床科室發(fā)生護理不良事件不能及時、主動上報或隱瞞不報的狀況，經(jīng)過頭腦風暴法、與護士座談等多種形式找到原因，制訂對策，告知護理人員認識護理不良事件主動上報的意義和方法，建立完善的不良事件上報流程;制訂不良事件上報率達95%以上的目標。對積極、主動、及時報告護理不良事件的當事人實施非懲罰機制;對他人發(fā)生的錯誤主動上報并積極采取補救措施，減輕或避免對患者造成傷害的，經(jīng)醫(yī)院護理質(zhì)量管理小組討論給予相應的獎勵和表揚;護士長積極上報科內(nèi)發(fā)生不良事件，護理部不扣質(zhì)量分，但對于發(fā)生差錯后刻意隱瞞、被患者投訴或引發(fā)嚴重不良后果的情況予以加重處罰，護士長需同時負管理不當責任，進行加倍處罰。針對護理不良事件中暴露出護理制度、分工、系統(tǒng)管理、流程等方面的問題進行根本原因分析，制訂改進措施，遺留問題進入下一個PDCA循環(huán)解決。

統(tǒng)計學方法應用SPSS13．0統(tǒng)計軟件包，計數(shù)資料用例數(shù)、百分比進行描述，采用2檢驗比較等級醫(yī)院評審前后護理質(zhì)量合格率、患者對護理工作滿意度和護理不良事件發(fā)生率。

3效果

3．1護理質(zhì)量合格率上升(見表1)

3．2患者對護理工作滿意度提高(見表2)

3．3護理不良事件發(fā)生率降低(見表3)

4體會

4．1鞏固等級醫(yī)院評審成果可有效提高護理質(zhì)量表1結(jié)果顯示，鞏固等級醫(yī)院評審成果有效提高了護理質(zhì)量的各項指標(P＜0．01)。新的等級醫(yī)院評審標準更加關(guān)注醫(yī)院系統(tǒng)化和精細化管理，要求凡事都應有制度、流程、培訓、執(zhí)行、監(jiān)管、反饋、整改和持續(xù)改進，凡事都應有明確的責任部門和責任人［3］。依據(jù)評審標準，健全了各級護理管理組織，明確了管理的職責、任務和目標，各級質(zhì)量監(jiān)控組織積極發(fā)揮職能作用，針對臨床實際進行有重點、有計劃、有目標的檢查，并對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行小組分析，找出影響因素，制訂改進措施，進行跟蹤問效，使問題得到及時糾正。同時經(jīng)過強化培訓和考核，促進了護理人員熟練掌握標準;護理部對臨床護理工作中落實制度的執(zhí)行力跟進督導，形成了常態(tài)化長效機制。護理人員主動用標準規(guī)范自己的工作，用制度約束自己的行為，積極參與科室的質(zhì)量管理，促進了護理內(nèi)涵質(zhì)量的提升。

4．2鞏固等級醫(yī)院評審成果可有效提高患者滿意度表2結(jié)果顯示，鞏固等級醫(yī)院評審成果有效提高了患者滿意度(P＜0．01)。將評審中引用的追蹤法沿用到醫(yī)院就診患者和住院患者全程服務質(zhì)量的自我評價中，得到滿意效果。追蹤法強調(diào)以患者為中心，通過患者的就醫(yī)過程，重點評價醫(yī)院內(nèi)各部門、各專業(yè)之間的溝通與合作是否滿足患者的醫(yī)療需要，所提供的醫(yī)療服務質(zhì)量與安全是否達到高標準的要求，最終使患者獲得優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護理服務，是一種科學性、先進性、實用性強的過程管理方法［2］。護理部護理質(zhì)量管理小組通過每季度一次的追蹤檢查，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)護理人員的服務質(zhì)量和各部門的環(huán)境、設施及就診流程是否方便快捷地滿足患者需求，發(fā)現(xiàn)問題及時整改，優(yōu)化了服務流程，使患者得到了全方位的護理，在對門診、住院、手術(shù)患者分別進行的問卷調(diào)查中滿意度明顯提高。

4．3鞏固等級醫(yī)院評審成果可有效降低護理不良事件發(fā)生率表3結(jié)果顯示，鞏固等級醫(yī)院評審成果有效降低了護理不良事件的發(fā)生率(P＜0．01)，提高了護理不良事件的主動上報率。將PDCA循環(huán)運用到護理不良事件管理中，使各層護理人員能夠從已發(fā)生的護理不良事件中吸取經(jīng)驗教訓，對未發(fā)生事件進行有效干預［4］，通過建立護理不良事件報告系統(tǒng)，對護理人員進行專題培訓，在全院各護理單元推行“鼓勵護理不良事件自愿上報無懲罰與瞞報重罰相結(jié)合”的理念，護理部從醫(yī)院管理制度、機制、系統(tǒng)上找問題，審視醫(yī)院和護理部的管理制度、管理措施中存在的問題，促使護理質(zhì)量、服務品質(zhì)不斷提升。將整改措施和創(chuàng)新方案及時應用到下一個PDCA循環(huán)，從而實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進，降低護理不良事件發(fā)生率。

作者：劉思文劉宏王哲鄭潔單位：白求恩國際和平醫(yī)院護理部