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《護理實踐與研究雜志》2014年第七期

1Delphi專家調查

1．1專家調查的問卷設計問卷調查各指標的重要性，同時保留開放性，允許專家對指標的增加和刪除提出意見。指標重要程度依據Likert5級評分法分為非常重要、重要、一般重要、不太重要、不重要5個等級，依次評為5，4，3，2，1分。

1．2確定函詢專家專家的入選條件:在三級甲等醫院工作，至今已在icu臨床護理管理與實踐領域連續工作滿5年，具有本科以上學歷、主管護師及以上職稱。為確保專家具有代表性，每個醫院的專家不超過3人。根據上述條件確定入選專家30名，來自廣東省各大三級甲等醫院。

1．3問卷的發放與收回問卷和專家熟悉程度和判斷依據調查表均以電子郵件的方式發送各專家，同時發送介紹本課題的研究目的、Delphi法的工作原理及問卷填寫指南的附件。要求各專家在1個月內以電子郵件的方式回復。

1．4統計學處理采用SPSS13．0統計軟件進行統計分析，采用肯德爾和諧系統及其顯著性檢驗來檢查專家對各級指標評價結果的一致性。

2結果

2．1ICU護士核心能力的調查結果調查發現，我國16家三甲綜合醫院的ICU護士專業核心能力處于中上水平，但在掌握和運用專科技術方面能力相對較低。經條目分析發現，ICU護士對基本生命支持急救技術、腦復蘇護理、進行動脈及中心靜脈置管、人工氣道建立、呼吸機準備等基本專科技術掌握程度較好，但是對于危重病人實驗室危急值的評估、高級生命支持技術的效果評價、各項技術新進展的認識等所具備的能力較低［2］。

2．2專家的積極系數及權威系數發放問卷30份，共回收問卷30份，回收率為100%，說明專家的積極系數高。其中有效問卷28份，有效率為93．3%。專家對所調查的項目的判斷系數值為0．982，熟悉程度系數值為0．903，權威程度系數值為0．943。

2．3ICU護理質量評價指標的確定經過專家函詢，確定ICU護理質量評價指標，包括3項一級指標，12項二級指標，74項三級指標。經過肯德爾和諧系統及其顯著性檢驗，專家對各級指標的評價具有一致性。一級指標以Donabedian的模式，但結合ICU臨床護理實際，不采用傳統上將護理質量指標劃分為要素質量、環節質量、終末質量，而是將一級指標劃分為基礎評價、過程評價和結果評價3個方面。基礎評價下的二級指標包括人員和制度的管理。過程評價下的二級指標包括保護性約束的安全護理、血管活性藥物及其高危的安全護理、執行危重癥監護單的使用、ICU緊急事件的處理、ICU護士的使用和培訓、基礎護理的落實(臥位舒適與安全)、管道安全護理、轉運安全、預防和減少危重癥壓瘡、預防中心靜脈導管相關性血流感染、預防呼吸機相關性肺炎、預防尿管相關性感染。結果評價下的二級指標包括患者監護安全。二級指標下各有若干三級指標，即通過明確的規范指引，使得一二級指標得以實現。

3討論

3．1ICU護士核心能力調查對質量敏感指標評價體系建立的重要性ICU護理質量評價指標的建立原則是讓ICU護士既要高于護士的現有能力水平、引導ICU護理質量的不斷提升，但又不能過高，否則建立的評價體系將因不適合ICU現有的護理能力水平而變成一紙空文。因此，在制定指標前調查ICU護士的專業核心能力，做到大致了解ICU護士的能力狀況，是十分必要的。本研究制定的ICU護理質量指標評價體系因符合ICU護理實際，被廣東省數十家三級甲等醫院采用，作為ICU護理質量的考核評價指標，在指導ICU護理管理方面起到了重要作用。

3．2敏感指標評價體系以ICU護理專業技術為基本框架目前國內各醫院主要根據衛生部1989年《綜合醫院分級管理標準(試行草案)》、1990年解放軍總后衛生部下放的《軍隊醫院護理質量評價指標(試行)》、全國百佳醫院放心標準和全國百姓滿意放心醫院標準以及各醫院在參考以上標準的基礎上自行制定護理質量評價指標［3］，為指導我國護理事業的進步起到了重要作用。但隨著ICU臨床護理向專業化發展，其指標指導ICU護理的適應性已下降，暴露出一些局限性，如以臨床技術操作為主，缺少整體護理指標［4］。本研究徹底打破既往ICU護理質量評價指標將ICU各項護理技術分解評價的方法，而是大致根據ICU的護理目標和專科護理技術的特點對ICU護理工作進行整體評價，從而確立ICU護理質量評價體系，目的是促進專科技術的發展。如無菌操作基本貫穿于在各種ICU臨床護理實踐，但如果將ICU無菌操作割裂開來進行評價，由于涉及面廣且缺少針對性，將無法體現ICU護理專科技術的整體效果。而如果我們選取預防中心導管相關的血流感染、預防呼吸機相關性肺炎、預防導尿管相關性尿路感染等專科護理技術為評價指標，那么無菌操作僅僅是專科護理集束化措施的一部分，但是無菌操作在任一專科護理中被賦予了特定的目的和意義。

3．3護理質量敏感評價指標應當符合簡潔性和可操作性護理質量評價指標最終將用于指導臨床實踐，既往制定的部分評價指標操作性差，實際中不易達到［5］。本研究通過三級指標來保證護理質量評價指標的可操作性。三級指標是實現二級指標的細化，可謂評價體系的操作細則，應當繁簡適中，重點保證其可操作性，并可以通過量化評分確定各指標的執行情況。如二級指標預防呼吸機相關性肺炎的護理中，其三級指標定為抬高患者床頭30°(有禁忌證的除外)、掌握吸痰的指征并會評估氣道內是否有分泌物、人工氣囊的壓力維持25～30cmH2O、呼吸機螺紋管的更換、密閉式吸痰、呼吸機各參數及監測、機械通氣的濕化及加溫等，三級指標的評價內容是明確的，但又不過于繁雜，在質量檢查時通過現場查看或詢問護士等方法進行檢查，只要有不符合三級指標的任何一項護理操作，就應當依據量化規則扣分。如檢查中發現呼吸機冷凝水沒有按時傾倒，那么就對呼吸機的參數及其監測一項扣分，而不必再單獨設立呼吸機冷凝水傾倒一項，從而將質量的評價指標與平時的護理操作具體指引進行區別，保證質量評價指標的簡潔性和可操作性。總之，根據ICU護士的現有能力水平，以各項ICU專科護理技術為評價單位制定指標評價體系，是切合ICU護理臨床實際的有效方法。

作者：高明榕白利平成守珍王越秀何麗儀單位：廣東省中山大學附屬第一醫院SICU