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《護(hù)理實(shí)踐與研究雜志》2014年第七期

1跌倒危險(xiǎn)因素分析

1．1其他因素(1)跌倒史。跌倒引起心理創(chuàng)傷，進(jìn)而使老年人活動(dòng)減少［8］。有跌倒史的患者，發(fā)生再次跌倒的幾率比一般患者要高。尤其是80歲以上的患者、使用器械輔助的患者更容易再次發(fā)生跌倒，前夜班發(fā)生率大于白班和后夜班。因此，對(duì)于有跌倒史的患者，應(yīng)該多關(guān)注80歲以上老人，對(duì)伴有視力障礙、肢體活動(dòng)障礙、頭暈、體位性低血壓、睡眠障礙患者，需使用器械輔助，減少再次發(fā)生跌倒的風(fēng)險(xiǎn)［9］。(2)患者對(duì)健康教育內(nèi)容接受能力、患者受教育的程度，對(duì)疾病知識(shí)了解，安全防護(hù)知識(shí)的掌握等。(3)著裝不合適。

1．2環(huán)境因素老年人肢體協(xié)調(diào)功能減退、靈敏性降低及對(duì)居住環(huán)境適應(yīng)性較差，所以環(huán)境對(duì)老年人的安全問(wèn)題尤為重要。很多老年住院患者適應(yīng)能力差，住院后由于環(huán)境改變使患者睡眠不足，加上疾病的影響，更容易發(fā)生意外跌倒［10］。(1)病區(qū)環(huán)境。地面積水、潮濕或有油漬，衛(wèi)生間或走廊缺乏扶手或堆放雜物，病房物品擺放雜亂，夜間光線太暗等。(2)暗室環(huán)境。光線較暗，空氣不流通易誘發(fā)暈厥，儀器較多或擺放不合理，檢查高峰期患者較多且擁擠。(3)床頭、衛(wèi)生間、洗澡間等缺乏緊急呼叫系統(tǒng)或報(bào)警裝置。(4)預(yù)防跌倒標(biāo)識(shí)缺乏或不醒目。(5)服務(wù)系統(tǒng)和組織工作不到位，醫(yī)療設(shè)施配備不足或性能差。常規(guī)設(shè)施設(shè)計(jì)不合理、不便利，如衛(wèi)生間、淋浴間、走廊未安置扶手，病床未加用床檔，未為行動(dòng)不便的患者提供助行器(如輪椅、平車(chē))等。

1．3護(hù)理人力資源不合理因素Staggs等［11］研究顯示，跌倒發(fā)生率與低護(hù)理人力配置呈正相關(guān)。馮志仙等［9］研究顯示，跌倒發(fā)生在夜班占67%，跌倒后造成的傷害中，2名護(hù)士值班的病區(qū)是1名護(hù)士值班的0．678倍。跌倒事件多發(fā)生在患者取物品、移動(dòng)、入廁等時(shí)候，科學(xué)配比一線護(hù)理人員和高素質(zhì)的護(hù)工隊(duì)伍，能有效降低因跌倒防護(hù)措施落實(shí)不到位引起的跌倒事件的發(fā)生，并滿(mǎn)足患者的生活護(hù)理需求［12］。

1．4護(hù)士自身素質(zhì)因素護(hù)理人員對(duì)跌倒預(yù)防意識(shí)的提高是防止跌倒發(fā)生的基礎(chǔ)［13］。患者護(hù)理安全意識(shí)淡薄，責(zé)任心不強(qiáng)，交接班不仔細(xì)，巡視不及時(shí)，健康宣教不到位，告知行為不規(guī)范，知識(shí)水平參差不齊，臨床經(jīng)驗(yàn)欠缺，對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)見(jiàn)性不足、團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)不夠等。

1．5管理者因素未形成行之有效的跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理制度或制度不健全、工作流程有漏洞，對(duì)跌倒的高危人群、高風(fēng)險(xiǎn)因素及跌倒管理的薄弱環(huán)節(jié)監(jiān)管力度不夠，缺乏對(duì)跌倒不良事件的根源分析及追蹤。

2防護(hù)對(duì)策

2．1跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

對(duì)于防范跌倒，評(píng)估住院患者跌倒危險(xiǎn)因素已被公認(rèn)為是有效和必要的對(duì)策［14］。建立跌倒評(píng)估系統(tǒng)，于患者住院后即對(duì)其進(jìn)行全面評(píng)估，找出跌倒的潛在危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院都已建立并使用跌倒評(píng)估表，其內(nèi)容主要有腦功能障礙、行動(dòng)障礙、感官障礙、體位性低血壓、年齡、跌倒史、使用藥物、排泄異常等，用以篩選出高危人群。郭紅梅等［15］報(bào)道，已將手術(shù)眼為主觀眼、非手術(shù)眼視力、雙眼手術(shù)或術(shù)后雙眼包蓋納入其科室自制的“眼科手術(shù)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表”中，更加適用于眼科患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。而對(duì)于高齡白內(nèi)障患者，因其高齡和視力障礙決定了他們已經(jīng)是跌倒高風(fēng)險(xiǎn)人群，但仍有必要制定出具有眼科專(zhuān)科特色、適應(yīng)性強(qiáng)的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)更多潛在的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估分值，結(jié)合患者的生活自理能力評(píng)價(jià)，制定并落實(shí)預(yù)防跌倒防范措施。

2．2跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)防

2．2．1患者方面(1)提高患者及陪護(hù)的安全意識(shí)。向患者及陪護(hù)說(shuō)明所擬定防范措施并能與其達(dá)成共識(shí)，讓其認(rèn)識(shí)到跌倒的嚴(yán)重后果，鼓勵(lì)患者及陪護(hù)積極參與到自身的跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理中。告知陪護(hù)應(yīng)提供24h不間斷照護(hù)，特別是下床活動(dòng)或外出檢查時(shí)。(2)正確指導(dǎo)患者用藥。了解藥物作用、副作用、給藥途徑、注意事項(xiàng)等，避免因藥物作用而致跌倒。對(duì)使用易跌倒藥物的患者，護(hù)士應(yīng)及時(shí)進(jìn)行評(píng)估、準(zhǔn)確識(shí)別、落實(shí)宣教與管理［16］。對(duì)于易引起跌倒的上述藥物務(wù)必遵醫(yī)囑服用，告知用藥后可能存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)，保持警惕，注意觀察用藥后出現(xiàn)的不適。(3)防止體位性低血壓。提醒患者醒后30s再起床，起床后30s再站立，站立后30s再行走。(4)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加鈣質(zhì)的攝取。研究發(fā)現(xiàn)，高危人群每日攝入鈣1000mg，維生素D800U可以減少跌倒的發(fā)生［17］。因此，可指導(dǎo)患者適當(dāng)補(bǔ)充富含鈣質(zhì)的食物，如奶制品、豆制品、魚(yú)類(lèi)等。(5)做好心理護(hù)理。高齡患者因感覺(jué)器官和神經(jīng)系統(tǒng)功能的衰退，有時(shí)不能迅速正確地接受和理解語(yǔ)言信息［18］。溝通時(shí)，護(hù)士要耐心細(xì)致的講解，語(yǔ)速適中，態(tài)度親切。尤其對(duì)性格固執(zhí)或內(nèi)向的高齡患者，更應(yīng)真誠(chéng)友善，主動(dòng)關(guān)心幫助，取得患者的信任，鼓勵(lì)患者及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員溝通，積極參與跌倒風(fēng)險(xiǎn)的管理。(6)著裝合理。避免穿長(zhǎng)短不合適的衣褲及大小不合適的鞋，應(yīng)穿防滑鞋。(7)教會(huì)患者突發(fā)跌倒時(shí)的應(yīng)對(duì)措施。告知患者發(fā)現(xiàn)身體不適時(shí)應(yīng)停止活動(dòng)，保持冷靜，抓牢就近的比較固定的物體或扶手，或坐下躺下休息，立即按呼叫器或大聲呼救。很多糾紛是由于醫(yī)護(hù)人員沒(méi)有認(rèn)真履行告知義務(wù)而造成的［19］。

2．2．2環(huán)境方面(1)病區(qū)環(huán)境。包括地面清潔干燥，安置防滑墊，光線適當(dāng)，走廊設(shè)扶手，床邊及通道無(wú)障礙物等。洗手間建議安裝垂直的扶手來(lái)取代水平扶手，更為安全實(shí)用。按方便原則擺放病房物品，床頭呼叫器放于可及之處。夜間病房開(kāi)啟地?zé)簦⒄{(diào)節(jié)走廊、洗手間照明，睡覺(jué)加床檔。(2)暗室。合理規(guī)劃和擺放暗室內(nèi)儀器，避免儀器過(guò)多，整理并固定好每臺(tái)儀器的電源線路。注意維持暗室秩序，避免擁亂。(3)緊急呼叫系統(tǒng)或報(bào)警裝置。告知患者病房和洗手間、洗澡間呼叫器的位置，并教會(huì)如何正確使用。(4)預(yù)防跌倒標(biāo)識(shí)。患者床頭標(biāo)識(shí)牌、手腕標(biāo)識(shí)帶，以及病區(qū)走廊、衛(wèi)生間均應(yīng)設(shè)醒目的預(yù)防跌倒標(biāo)識(shí)或宣傳資料，以提醒患者小心跌倒。

2．2．3護(hù)理人力資源配置護(hù)理人力資源的合理配備是現(xiàn)代護(hù)理模式運(yùn)行的基礎(chǔ)，直接關(guān)系到醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量［14］。護(hù)士人力的缺乏、工作量大，使護(hù)士忙于完成常規(guī)治療及護(hù)理，無(wú)更多的時(shí)間給予患者悉心的照護(hù)，從而增加了患者的安全隱患。特別應(yīng)關(guān)注薄弱環(huán)節(jié)的人力資源配置。在患者洗漱和餐前等跌倒高發(fā)期，加強(qiáng)巡視，確保患者安全［20］。

2．2．4護(hù)士自身素質(zhì)(1)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，定期進(jìn)行護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)教育，提高護(hù)士的法律意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。護(hù)士培訓(xùn)是前瞻性護(hù)理質(zhì)量管理方法，高素質(zhì)的護(hù)士，是高品質(zhì)護(hù)理的前提和基礎(chǔ)［17］。(2)加強(qiáng)責(zé)任心、職業(yè)道德和對(duì)患者的人文關(guān)懷。(3)嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度，交接班認(rèn)真仔細(xì)，及時(shí)巡視病區(qū)，發(fā)現(xiàn)安全隱患及時(shí)處理。(4)健康教育細(xì)致全面又要因人而異、重點(diǎn)突出，反復(fù)強(qiáng)化，直至患者理解接受為止。遇到不能解決的問(wèn)題及時(shí)向其他有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士或責(zé)任組長(zhǎng)反映，請(qǐng)求幫助。(5)培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)，當(dāng)其他護(hù)士不在班時(shí)，不能漠視對(duì)其所管患者的跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理。

2．2．5管理者方面通過(guò)制定專(zhuān)科化防跌倒指引，是各專(zhuān)科在預(yù)防跌倒上采取了有針對(duì)性的措施和宣教手段，提高了防跌倒護(hù)理水平和效果［21］。(1)制定預(yù)防跌倒管理規(guī)范，規(guī)范應(yīng)包括跌倒危險(xiǎn)的評(píng)估量表、評(píng)估方法、高危患者的警示、告知與簽字制度、預(yù)防跌倒的保護(hù)性措施，跌倒的處理預(yù)案、跌倒事件的呈報(bào)制度與流程、各級(jí)人員在預(yù)防中的職責(zé)。制定的規(guī)范要組織全體護(hù)士學(xué)習(xí)，做到人人掌握。(2)進(jìn)行全面風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，患者入院后由責(zé)任護(hù)士對(duì)其進(jìn)行入院評(píng)估的同時(shí)進(jìn)行跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估，以確定是否為高危跌倒患者。(3)制定有針對(duì)地護(hù)理措施，設(shè)計(jì)簡(jiǎn)便易操作的預(yù)防跌倒護(hù)理措施表，用打鉤的形式進(jìn)行記錄。(4)定期總結(jié)分析，對(duì)跌倒事件進(jìn)行登記匯總，內(nèi)容包括患者基本情況、跌倒時(shí)間、地點(diǎn)、原因、后果、采取的處理措施、患者轉(zhuǎn)歸等。組織全體護(hù)士進(jìn)行根源分析，明確在患者跌倒管理上的薄弱環(huán)節(jié)，再次修訂防范措施。(5)合理調(diào)配護(hù)士人力，避免因人力不足而導(dǎo)致的跌倒事件發(fā)生。

2．3跌倒風(fēng)險(xiǎn)處理

2．3．1建立應(yīng)急預(yù)案及處理流程護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防重點(diǎn)是著力于建立起更規(guī)范、更安全的醫(yī)療環(huán)境和風(fēng)險(xiǎn)管理體系。風(fēng)險(xiǎn)處理是在風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上采取的應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件的措施。一旦發(fā)生跌倒，當(dāng)班護(hù)士立即到患者身邊，通知醫(yī)師，檢查病情，初步判斷摔傷原因，及時(shí)采取相應(yīng)措施和對(duì)病情進(jìn)行觀察，盡可能將跌倒危害降至最低限度，最后對(duì)跌倒不良事件進(jìn)行上報(bào)。

2．3．2建立健全不良事件上報(bào)制度不良事件的上報(bào)有利于發(fā)現(xiàn)異常因素、保障人員安全和保護(hù)患者利益，有效防范醫(yī)療缺陷的發(fā)生，提高醫(yī)療水平和服務(wù)的透明度。我院一直堅(jiān)持非懲罰性、主動(dòng)上報(bào)原則。跌倒作為不良事件的一個(gè)類(lèi)別，發(fā)生跌倒后應(yīng)及時(shí)主動(dòng)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)和通過(guò)上報(bào)平臺(tái)上報(bào)對(duì)口部門(mén)，對(duì)口部門(mén)接到上報(bào)后需在規(guī)定時(shí)間內(nèi)聯(lián)系當(dāng)事人，收集資料、調(diào)查、研究、討論，制定整改措施，通過(guò)上報(bào)平臺(tái)填寫(xiě)反饋意見(jiàn)。同時(shí)，科室應(yīng)進(jìn)行深刻總結(jié)，組織全體護(hù)士討論，展開(kāi)根源分析，提出整改措施，避免同一原因的跌倒再次發(fā)生。通過(guò)根本原因分析法分析跌倒發(fā)生的原因、地點(diǎn)、發(fā)生的具體時(shí)間、患者年齡、原發(fā)病、陪同情況等，分析發(fā)使跌倒的根本原因，再根據(jù)根本原因分析出其他原因及影響，從而可以有針對(duì)性地采取防范措施以降低同類(lèi)型不良事件的發(fā)生率。

3小結(jié)

高齡白內(nèi)障患者由于基礎(chǔ)疾病較多，器官功能減退，視力障礙，行動(dòng)遲緩，加之住院環(huán)境突然改變，容易發(fā)生意外跌倒。世界上很多國(guó)家已經(jīng)或正在把住院患者跌倒率作為臨床護(hù)理質(zhì)量控制的一個(gè)顯性指標(biāo)。風(fēng)險(xiǎn)是客觀存在的，是不能完全避免的，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理可將高風(fēng)險(xiǎn)因素降至最低限度。跌倒風(fēng)險(xiǎn)管理是一個(gè)持續(xù)的不斷改進(jìn)的過(guò)程，跌倒風(fēng)險(xiǎn)的管理者是每一位護(hù)士、患者及陪護(hù)人員，因此需要不斷對(duì)所有護(hù)士進(jìn)行持續(xù)的安全教育、法律教育和職業(yè)道德的培養(yǎng)，對(duì)所有患者進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)的反復(fù)強(qiáng)化記憶和人性化的關(guān)懷，不斷的杜絕跌倒隱患，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、改善制度流程。護(hù)士需善于歸納、總結(jié)跌倒發(fā)生的原因，不斷改進(jìn)護(hù)理措施，加強(qiáng)監(jiān)督措施的落實(shí)，減少跌倒事件的發(fā)生，為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。

作者：郝廷靜何季芳 單位：第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所眼科