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《華南國防醫學雜志》2016年第12期

關鍵詞：

醫護一體化；合作；溝通

醫護合作模式為醫護之間一種可靠的合作過程，醫護雙方都能認可并接受各自的行為和責任范圍，能保護雙方利益和有共同實現的目標［1］。在診療過程中，護士、醫生通過實施多專業協作，共同解決復雜的醫療問題［2］。近年來醫護一體化合作被逐步應用于臨床護理服務、質量管理、社區居家護理服務和醫護聯合教科研等工作中，現將醫護一體化合作的實施現狀綜述如下。

1醫護一體化合作的應用現狀

1．1臨床科室的醫護一體化合作模式

臨床科室醫護一體化合作的常見模式為科室組建數個醫護協同小組，科主任和護士長負責組織、指導、監督和評價。醫護協同小組由上級醫生、管床醫生和責任護士組成，管床醫生相對固定分管患者［3－5］，責任護士與管床醫生負責同一組患者的醫療和護理。醫護協同小組通過共同實施醫護共同參與培訓，醫護聯合查房，復雜病例及個案討論，治療護理相結合，臨床路徑規范化，綜合心理干預和縮短搶救時間等方式為患者自入院到出院提供整體的醫療護理服務。調查結果顯示：醫護一體化的工作模式縮短了患者的平均住院日，增加了科室的工作效益，不僅加快了床位的周轉，還減輕了患者的住院費用［6］。

1．2專科疾病治療的醫護一體化合作模式

由醫學專家和專科護士組成的醫院特色醫療服務的專病醫護一體化模式正在逐步推廣，并取得滿意的效果。如華西醫院通過采取基線調研、成員培訓和科室試點等方式，組建了由護理管理專家和國際傷口治療師組成的傷口治療專家組，為住院傷口患者提供了優質的醫療護理服務。調查顯示：患者對醫護一體化傷口治療模式的效果評價明顯提高，在舒適度、認可度和滿意度3個方面，皆得到了較高的肯定［6］。聊城市人民醫院組建了醫護一體化糖尿病專業管理團隊，人員由糖尿病專科業務主管副主任、護士長、副主任醫師和專科護士組成，團隊成員均經過相關知識與技能的培訓和考核，通過醫院會診系統對分散在醫院各科室的高血糖患者實施會診，指導各病區完成科學整體的糖尿病治療和護理，調查結果顯示：進行糖尿病會診后，專科護士進行了為期3天的指導和跟蹤，患者在糖尿病知識和疾病認識方面有了一定提高，增強了治療和護理的依從性，有效的達到了控制血糖的效果［7］。

1．3醫療質量管理的醫護一體化合作模式

臨床科室成立醫護專項質量管理小組，由主任、副主任或護士長擔任小組正副領導職務，挑選工作經驗豐富、溝通管理能力強及高年資的醫生和護士為組員。管理小組制定工作目標與計劃，通過醫護協作針對問題進行現狀調查、原因分析及制定整改措施，各司其職實施科室醫療質量改進［8－12］。近年來，醫護共同參與的質量管理模式被廣泛應用于疼痛管理、合理用藥、感染控制和門急診住院流程改進等方面，這種合作模式既調動了醫生與護士的積極性，又通過全方位深度合作提高了醫療管理質量，減少了不良事件的發生［8－10］。研究表明，通過疼痛的一體化管理后，與入院時相比，中、重度疼痛患者轉為輕度疼痛的比例大幅增加，疼痛狀況得到有效減輕和控制。根據患者感受顯示，患者對疼痛的感覺較前減輕，增加了其早期功能康復的信心，縮短了其平均住院日［11］。

1．4居家服務的醫護一體化合作模式

居家服務的醫護一體化合作模式主要體現為基本照護模式［13］，是以專業照護團隊為核心，由全科醫師、護士、治療師、非專業照護人員整合而成。隨著科學發展，醫護團隊可通過電話隨訪、電子監護和遠程會診等方式跨越居家－社區－醫院三級界限實施疾病篩查、治療和健康指導等。吉林大學第一醫院腫瘤中心組建了由癌痛治療醫生、麻醉科醫生、疼痛科醫生、心理咨詢師、心理醫生、癌痛專業護士等組成的腫瘤中心癌痛隨訪團隊、寧養院癌痛居家訪視團隊和多學科隨防支持團隊，通過電話隨訪、短信咨詢、居家訪視和網絡互動等方式建立了多學科隨訪管理體系，幫助出院的癌痛患者進行疼痛管理和心理支持。調查結果顯示，在456名癌痛患者的1561次隨訪中，互動詢問116人次；在醫護團隊指導下，其中47人因疼痛控制良好均做到安全停藥，69人感受疼痛加重，干預后其中44人疼痛控制良好，其余15人出現難以控制的復雜混合性疼痛，經多學科隨訪支持團隊會診后均得到了相應的處理；5人感受無生存意義，通過多學科隨訪心理干預后，患者心理狀況也得到了一定的改善［14］。

1．5科教研工作的醫護一體化合作模式

傳統的科教研僅限培訓單專業的知識和技能，實施醫護一體化后可整體提高團隊知識、技能和科研水平，使醫護合作更加融洽，醫生和患者對護理工作的滿意度提高［15－17］。如南開大學口腔醫學系組織醫護一體化口腔專業培訓，通過教學內容整合、教師整合、教學標準整合、實踐整合和考核整合等方法創新教學形式，在實踐整合培訓過程中，指定一名護士和一名醫生配組練習，每組均有醫護教學指導老師，使得醫護技能配合更加默契［15］。

2影響醫護一體化合作的主要因素

2．1管理模式的差異醫護行業管理模式和資源分配的差異

將直接影響醫護合作的團隊建設。有研究表明，護士管理者可將護士分成不同責任組，責任護士可按照排班對一定數量病人實施整體護理，但醫生卻不同，要同時負責20個或者更多的病人，使得一名醫生的合作對象可能覆蓋所有護士，復雜的團隊人員結構導致難以確定人員職責和分工［18］。

2．2文化和教育背景的差異

性別、文化和教育背景會影響醫護溝通和協作。男人傾向于清晰、快速、以事實為基礎的談話，而女性卻喜歡更深入的討論，嘗試挖掘問題的根源［19］。不同的教育背景也會造成醫護專業思想和實踐理念的差異。有研究顯示，在傳統培訓中，醫生專注于培訓疾病治療和技術進展；護士則專注于培訓與患者人際交往的水平和提供護理服務的能力，調查顯示，醫生普遍對傳統培訓效果表示滿意，但護士卻認為護理的價值不應局限如此，還應積極參與治療和決策［20］。同時，醫學培訓的不足會導致護士在緊急情況下無法作出正確的判斷。有研究指出，在一些緊急搶救中，護士有時不理解必須優先執行醫囑的意義，堅持完成自認為重要的工作，這些錯誤不只會傷害醫護合作關系，還會影響病人治療和預后［21］。

2．3溝通技巧的缺乏

良好的醫護溝通被證實可在減少醫療差錯，提高工作效率，提升工作滿意度等多方面促進醫療行業的健康發展［22］。破壞性行為及溝通不良會降低醫護合作的有效性。破壞性行為是指在醫療服務機構中，同事之間身體性、語言性或情感性的，具有侵略性、欺凌性、恐嚇性或分裂性行為表現的總稱［23］。醫生的破壞性行為會使護士感覺到失去了自尊和信任［3］。Rosen－stein等［23］報道，部分護士與醫生溝通時，會表現出遲疑和害怕，這可能會延遲關鍵信息的傳遞；部分新護士，由于經驗缺乏，在溝通時無法提供全面的信息，或無法及時回答醫生提出的問題，最終可能耽誤患者的治療。

3優化醫護一體化合作的建議和措施

3．1優化醫護一體化推廣方案

實施醫護一體化合作模式可通過醫院領導牽頭、研討論證、學習宣傳等活動，發動全院參與，強化醫護人員服務意識，鼓勵多部門共同協商制定醫護一體化合作項目和實踐措施。但醫護一體化不宜強行推進，可采用品質圈等形式自下而上進行試點，再從試點逐步深化到全院，最后通過PDCA的持續改進探索更佳的合作方法［24］。科室可每半年或一年評估醫護合作情況，將改進過程及結果納入科室持續質量管理體系中［18］。無論何種方式，在醫護一體化合作臨床實踐推廣中，醫護管理者只有調動醫生、護士和其他員工的積極性，使其全身心投入合作策略研發、團隊建設和運營質量管理等工作中，方能達到整體協同發展的效果［25］。

3．2建立有效的醫護一體化溝通渠道

影響醫護溝通的原因有很多，國內外研究者希望通過對溝通的方式和內容進行規范，使其簡單、方便、有效，有利于重要信息傳遞，如管理者走訪、安全評估和標準化溝通模式等。管理者走訪是為了加強上下級溝通而設計的，其提出管理者應用80％的時間來聆聽一線的聲音［26－27］。安全評估是指團隊成員共同對工作中存在的意外事件、高風險患者、需要關注的人群、重點感染控制區域等，進行評估、討論和分析［28］。標準化溝通是以現況、背景、評估和建議這四方面來規范信息傳遞，其主要用于患者病情出現變化需要及時處理時的信息傳遞［29］，除此之外，隨著信息科技的發展，遠程會診系統和醫護聯合電子病歷系統的研發也將為醫護信息共享提供跨越時間和空間的溝通平臺，這將改變傳統醫護交流溝通的方式，開創建設性的溝通模式。

3．3實施多樣化醫護一體化培訓模式

3．3．1跨學科教育

IPE是指兩種或兩種以上專業（包括護理、臨床醫學、健康相關專業和社會工作）相互學習以改善合作和服務質量的教育過程［30］。至今，包括美國、加拿大、中國在內的42個國家已相繼開展了IPE項目或研究。McCaffrey等［31］實施了一項由50名醫生和65名護士參與的為期6個月的一項跨專科教育，教育涵蓋的主題除專業知識外還涵蓋了溝通技巧、肢體語言和良好合作的實踐因素等，調查顯示醫護培訓有助于培養醫護建立良好的友誼和熟練的溝通技巧，醫生愿意采納護士意見，并積極參與護理工作。天津醫科大學護理學院選擇某院校本科二年級臨床醫學專業和護理學專業的60名學生，通過教案設計和教學準備后，采用導入病例、組建小組討論和醫護分組訓練相的方式進行操作教學，調查顯示98．3％學生對醫護多專業的合作態度積極，并達到了良好的培訓預期效果［32］。IPE由于其課程的復雜性、傳統理念的沖擊和決策層的關注缺失等原因，推廣仍需大量的研究及實踐。

3．3．2高仿真模擬教學

HFS是在真實的場景中，利用真人大小、有實際生理和病理反應，并能與他人進行簡單交流的模擬人來實施臨床實踐教學的一種新型教學方法［33］。HFS在醫護多學科教學中，有利于優化醫護護理團隊建設，增強醫護溝通，特別是護生和臨床醫學生受益會更加明顯［34］。現階段，HFS被廣泛應用于手術合作、急救技能、產科分娩和心肺復蘇等培訓中。有研究顯示，學員經培訓后心肺復蘇術能力明顯提高，99．5％的學員認為在CPR和危重病搶救的培訓中，高仿真模擬人可起到非常大的作用，97．6％的學員認為通過高仿真模擬人培訓，可為團隊積累良好的合作精神［35］。除了實物模擬人以外，1997年由美國佛羅里達州24名護理和健康教育工作者自發組織成立的模擬病人網絡平臺已成為目前全球最大的醫學模擬教育培訓和交流平臺［36］。隨著高仿真模擬技術的不斷推廣，將為醫護合作提供更貼合實戰的高效率教學體驗。

3．4建設多學科協作的創新病房

美國麻省總醫院設立了創新病房，其建立在“關系護理”的基礎上，該模式強調護士與患者、家屬、醫生、其他護士及其他醫務人員之間的關系［37］。創新病房通過設立高學歷主管護士制作患者及家屬聯系手冊、床頭信息牌、多學科共同查房和電話隨訪等方式構建了龐大而成熟完整的醫療護理體系，為患者提供全程的優質醫療護理服務［37］。蘇維等［38］指出通過多學科協作有計劃、有組織地對骨科患者進行系統、針對性地健康教育，彌補了護士健康教育知識掌握不全面的缺陷，減少了護士對健康教育的盲目性，增強了患者對疾病的認知及自我管理能力，提高了患者的健康教育知曉率，對促進患者康復具有重要意義。

4小結

本文通過回顧大量文獻，從醫護一體化合作的應用現狀、影響因素等方面進行了陳述并提出了建議。現有的研究表明有效的醫護一體化可為患者提供優質的醫療護理服務，最終改善患者的預后［39－40］。醫護一體化治療模式能體現“以人為本”“以患者為中心”的服務理念，具有進一步推廣和應用的價值和必要性［6］。隨著醫護合作政策和實踐的深入，醫護一體化合作將隨著更全面的研究不斷優化和前進。

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作者:李圣杰 徐習 單位:廣州軍區廣州總醫院皮膚科