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摘要：糖尿病足是糖尿病常見嚴重慢性并發癥之一，糖尿病周圍神經病變和外周動脈疾病是其發生、發病的關鍵因素。選擇適宜的檢測方法篩查和診斷糖尿病周圍神經病變和外周動脈疾病，可對糖尿病足實施早期干預、合理制定治療方案，減少足部潰瘍的發生和降低截肢率。

關鍵詞：糖尿病足；周圍神經病變；外周動脈疾病；檢測方法

糖尿病足（DiabeticFoot，DF）是糖尿病（Diabetesmellitus，DM）常見嚴重慢性并發癥之一，治療成本昂貴，致殘率高，發病機制雖尚未完全闡明，但糖尿病周圍神經病變（DiabeticPeripheralNeuropathy，DPN）和外周動脈疾病（PeripheralArterialDisease，PAD）在其發病中起到主要作用已得到普遍認同。DPN及PAD的發生及發展隱匿漸進，病理改變早于臨床癥狀的出現，加強DPN及PAD的篩查及診斷，對于DF防治方案制定及預后具有重要意義。綜合文獻，現將DF篩查及診斷DPN與PAD的檢測方法臨床應用研究綜述如下。

1DPN的檢測方法

1．1量表評分方法

應用量表評分方法檢測DPN研究多以神經電生理檢查為對照標準，臨床應用較為普遍的評分量表主要包括下肢神經損害評分（NeuropathyImpairmentScoreintheLowerLimbs，NISLL），密西根神經病變篩查量表（MichiganNeuropathyScreeningInstrument，MNSI），密西根糖尿病性周圍神經病評分（MichiganDiabeticNeuropathyScore，MDNS），神經殘疾評分（NeurologicalDisabilityScore，NDS），神經系統癥狀評分（NeurologicalSymptomScore，NSS），糖尿病神經病變癥狀評分（DiabeticNeuropathySymptomScore，DNS）和多倫多臨床神經病變評分（TorontoClinicalScoringSystem，TCSS）。張春風等［1］對267例DM病人分別進行MNSI評分和神經電生理檢查，研究顯示MNSI問卷以4分作為截點，體格檢評分以2分為截點，DPN的檢出率明顯提高；蔡潔等對115例2型糖尿病（T2DM）病人以神經電生理結果為“金標準”，比較NISLL、MNSI、MDNS、NDS、NSS5種評分量表診斷DPN的準確性和診斷效率，結果提示NISLL、MNSI和MDNS的診斷價值較好，MNSI更適合用于DPN的初步篩查以及流行病學調查；侯瑞芳等對419例T2DM病人進行TCSS、MNSI、DNS量表評分，以神經系統檢查、神經電生理檢查、溫度覺和振動覺檢查的綜合評估作為DPN的診斷標準，評價結果顯示TCSS、MNSI、DNS評分與神經傳導速度（NCV）、溫度覺和振動覺有顯著相關性，其中TCSS與NCV、溫度覺的相關性及臨床客觀檢查的復合性最好；劉文曲等對679例T2DM病人同時測定NSS／NDS評分和NCV，結果當NSS≥5分或NDS≥6分，病人有較高的NCV異常率（77．8％～100．0％），研究顯示NSS／NDS評分與NCV診斷DPN有相關性，NDS的相關性高于NSS，NSS／NDS評分診斷DPN的患病率為53．5％，NCV診斷DPN的患病率為67．7％。

1．2單絲檢查

主要用于篩糖尿病病人足部保護性感覺的缺失，有多種系列規格，國際糖尿病協會和世界衛生組織推薦使用5．07／10g單絲進行檢測［5］。其檢查方法及結果異常判斷標準文獻報道各異，主要表現在選擇檢查位點數量和每個檢測位點刺激次數不同。檢查時被檢者體位取仰臥位，檢查位點是雙足大腳趾、第1、3、5跖骨頭掌面［6］或雙足大腳趾、中趾、小趾、第1、3、5跖骨頭、足底中央、足側面及足跟和足背［7］，一般選擇檢查位點需＞4處，檢查各位點順序隨機。潘臖等［8］運用10g單絲檢測T2DM病人200例周圍神經感覺功能異常情況，與神經傳導速度檢查結果一致性為60．0％（120／200），特異度為90．2％（55／61），敏感度為46．8％（65／139），陽性預測值為91．5％（65／71）。

1．3音叉檢

受檢者閉目，將128Hz音叉置于病人雙足拇趾背面骨隆突，放置1～2s，詢問受檢者對振動感覺的反應，反復3次，受檢者回答錯誤≥2次，為振動覺異常。劉會貞等［6］分別對299例DM病人進行進行神經傳導速度（NCV）、TCSS、128Hz分度音叉、10g尼龍絲檢查，研究結果顯示，128Hz分度音叉診斷DPN119例，敏感性為74．2％，特異性為76．4％，與DPN綜合診斷標準的一致性較好。

1．4震動感覺閾值（VPT）檢測

VPT檢測可以評估有髓鞘的大神經纖維功能。檢測方法是檢查時病人仰臥、閉目，將感覺定量檢查儀的振動頭垂直接觸足背拇趾跖趾關節部位，從零開始逐漸緩慢調大振動的振幅，受檢者第一次感覺到振動的點即是感覺閾值，一般以振幅高于25V視為異常。Young等研究認為當VPT＞15V，為振動覺異常。沈娟等研究以VPT值＞15V診斷DPN，發現其敏感度74．7％，特異度86．2％，準確度81．6％。

1．5定量感覺（QST）檢測

是一種非侵入性的測定感覺神經功能的神經電生理技術，包括溫度覺閾值檢查（QTT）和振動覺閾值檢查（QVT），檢測設備是使用溫度覺分析儀及振動覺分析儀對皮膚冷、熱感覺，冷、熱痛覺和振動覺進行定量測定，依此來判斷感覺神經纖維功能。QST檢測體位是病人平臥，QTT檢測位置下肢在脛前中段、足背、足心等部位，上肢在大小魚際肌、中指掌側面等部位。檢測時基礎溫度設定為32℃，溫度范圍在0～50℃，溫度變化率按1℃•s－1的速度遞增或遞減，至被檢者感受到刺激而停止，重復4次得到平均溫度覺閾值。QVT主要檢測食指、中指、拇指部位，振動刺激以0．1～12μm的速度遞增，重復4次（變異系數＜1．0）。結果存在感覺減退判斷標準為冷覺閾值≤28℃或溫覺閾值≥36℃、冷痛覺闕值≤5℃或熱痛覺閾值≥51℃、振動覺閾值≥5μm，或參照儀器生產廠家提供的正常值標準判斷。李強等用QST對96例T2DM病人進行QST測定，期中QTT異常率為83．3％，QVT異常率為85．4％，明顯高于運動神經及感覺神經傳導速度異常率45．8％、47．9％。

1．6交感皮膚反應（SSR）及心電圖心律RR間期變化率（RRIV）檢測技術

應用肌電圖儀、心電圖儀行SSR和RRIV檢測，可對早期自主神經病變作出判斷。吳群勵等報道DM病人SSR異常率達73．4％。汪飛等參照自主神經癥狀量表（ASP）對DM臨床自主神經功能障礙進行評分，發現其與SSR潛伏期呈明顯正相關，與波幅呈顯著性負相關，RRIV與ASP評分呈明顯相關性。

1．7足底壓力測定

應用測力臺、測力板、測力鞋墊足底壓力檢測系統檢測病人靜態站立或動態運動（行走或慢跑等）時雙側足底各部位壓力參數，可用于預測DF潛在性潰瘍發生區域，是近年來研究熱點。有文獻報道DPN與足底壓力異常增高有相關性；足底壓力測試可作為預防和減少T2DM伴周圍神經病變病人足底潰瘍和壞死的重要依據。

1．8神經傳導速度檢查（NCS）

應用肌電圖與誘發電位儀檢查神經傳導速度（NCV）能客觀反映感覺神經和運動神經的傳導功能，可作為獨立診斷DPN的標準［5］。有臨床研究表明神經電圖可為亞臨床DPN的早期診斷提供重要依據。

1．9其他檢查

皮膚活檢和神經活檢方法因有創、診斷神經病理改變與病變程度的相關性爭議及需依賴共聚焦顯微鏡技術的特殊要求，目前僅用于研究。隨著高頻彩色多普勒超聲（HighFrequencyColorDopplerUltraSonography，HCDU）技術的快速發展，近年有學者探索運用超聲診斷糖尿病周圍神經病變。王春蕾等研究表明HCDU診斷糖尿病神經病變有很好的臨床價值。

2PAD的篩查及診斷方法

2．1踝肱指數（Anklebrachialindex，ABI）

使用多普勒聽診器或血管多譜勒診斷儀檢測外周血管ABI，是臨床篩查及診斷PAD常用的一種檢查方法。美國糖尿病協會推薦ABI正常范圍為0．91～1．30。黃海泉等檢測T2DM病人106例以雙側ABI中有一側＜0．9為切割點，檢出糖尿病下肢血管病變21例，檢出率為19．8％，其中無臨床癥狀者10例。

2．2彩色多普勒超聲檢查（ColorDopplerFlowImaging，CDFI）

CDFI是使用高頻超聲波檢查技術來實時描記血流和探測血管內阻塞及異常結構。龍威檢測DM合并有外周動脈硬化病人120例結果顯示，超聲診斷對糖尿病外周動脈粥樣硬化的監測，有較好的使用價值。

2．3數字減影血管造影（DigitalSubtractionAngiography，DSA）

DSA是一種建立在圖象相減基礎上的X線血管造影方法，是利用計算機消除血管造影片上的骨與軟組織的數字化影像信息，僅在影像片保留單純血管影像的減影技術。是從解剖學對PAD作出診斷，是診斷PAD的金標準，但因有創、成本高及可能導致并發癥等缺點，臨床常用血管超聲檢查進行替代。

2．4經皮氧分壓（TranscutaneousOxygenPressure，TcPO2）檢測

TcPO2檢測是用于糖尿病小血管病變導致的微循環障礙檢測的重要手段，是早期評估糖尿病病人下肢微循環和皮膚獲氧能力的可靠指標。TcPO2檢測方法是標定并清潔、晾干選擇的雙側膝下足背等測量區域的皮膚后，放置電極固定貼片，在貼片孔上滴上接觸液，按電極指示方向對齊并固定于貼片孔上，開啟TcPO2檢測儀檢測開關，待儀器性能穩定后測量并記錄TcPO2檢測結果，以檢測數值較小的一側肢體TcPO2為準。臨床上一般以40mmHg為分界點，TcPO2＞40mmHg表示沒有缺血表現，TcPO2≤40mmHg為有缺血缺氧表現。通過對病人檢被測部位皮膚和皮下組織微循環血液的氧分壓反映，可了解病人微循環功能狀態，早期篩查、診斷糖尿病周圍神經病變。徐熾天等［26］用TcPO2檢測2型糖尿病并發神經病變病人（DPN）66例，未合并神經病變者（NDPN）49例病人和健康人群對照組（Con）40例，檢測提示DPN組病人膝下及足背局部TcPO2值較2型糖尿病NDPN組及Con組低，差異有統計學意義（P＜0．05），三組下肢經皮氧分壓異常率人數比分別為12．5％、34．0％和81．8％。2．5其他檢查有研究認為6分鐘步行試驗（6MWT）可早期反映運動耐量的受損情況，提示PAD的存在。

近年來，多層螺旋CT血管造影（MultisliceComputedTomographyAngiography，MSCTA）及三維動態增強磁共振血管成像（ThreeDimensionalContrastEnhancedMRAngiography，3DCEMRA）檢測DF下肢動脈病變，應用已越來越廣泛。綜上所述，目前臨床檢測糖尿病足DPN及PAD的方法很多，各有其優點及不足，NCS和DSA是較為客觀敏感方法，但因有創、成本高、費時、操作難度、應用范圍限制（如伴有凝血功能障礙、腎功能損害等疾病）及可能導致并發癥等不良后果，一般不作為常規檢測方法，尤其是在基層和社區醫院；量表評分和ABI易受醫患雙方主觀因素影響，不同的研究差異性很大；皮膚活檢和神經活檢是檢測DPN神經形態學的方法，目前僅適用于研究；10g尼龍絲，128Hz音叉檢查因檢測工具價格低廉、易操作的優點在臨床廣泛用于DPN篩查，但其敏感精細度不夠；VPT檢測DPN易受儀器設備和刺激特性影響；QST可了解大、小有髓及無髓神經纖維功能，但缺乏定位功能，且可重復性差，易受受試者合作程度及多次重復檢查相隔時間等因素的影響；SSR和RRIV多適用于高危糖尿病足或有糖尿病自主神經病變癥狀的檢測及輔助診斷；TcPO2可反映微血管功能狀態，但不能反應血流情況及血管壁硬化程度，而且因價格較高、儀器體積偏大，難以在篩查及在門診應用；足底壓力檢測與DPN相關性的研究臨床尚未廣泛開展，缺乏大樣本數據資料，足底測試位點研究選擇也不一致；彩色多普勒超聲檢測DPN及PAD缺乏統一可靠的方法及標準，MSCTA及3DCEMRA檢測PAD因受場地、設備、成本、人員和運用技術難度等要求，應用推廣存在困難，6MWT用于篩查糖尿病足PAD的特異性尚需進一步研究證實。因此，發展和完善符合臨床實際需要，探索無創、快速、操作簡便，低成本、高靈敏度、低不良反應的糖尿病足DPN及PAD檢測方法是目前有待解決的問題。

參考文獻

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作者：李金虎1，2；田石榴1單位：1．上海體育學院運動科學學院，2．安徽省立醫院老年醫學科