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摘要：目的探討低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)聯(lián)合認(rèn)知療法(CBT)治療首發(fā)抑郁障礙的兒童的療效。方法選取首發(fā)抑郁障礙且未接受過藥物治療的兒童90例，隨機(jī)分為rTMS+CBP組30例、rTMS組30例及對(duì)照組(帕羅西汀組)30例，評(píng)價(jià)治療期間兒童抑郁量表(CDI)及不良反應(yīng)量表(TESS)的變化，觀察治療前及治療后第1、2、4、8周末患兒抑郁情況的變化及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果3組患兒經(jīng)治療后CDI評(píng)分較治療前都有所下降(F=7．759，P＜0．05)，下降的幅度呈現(xiàn)rTMS+CBT組＞rTMS組＞對(duì)照組(F=12．815，P＜0．01)。rTMS+CBT組及rTMS組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(χ2=4．265、4.336，P＜0.05)，TESS評(píng)分也明顯低于對(duì)照組(t=6．620、6．547，P＜0．05)。結(jié)論低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)聯(lián)合認(rèn)知療法較單純重復(fù)經(jīng)顱磁刺激及帕羅西汀治療對(duì)抑郁癥患兒更有效，不良反應(yīng)發(fā)生率更低，臨床值得推廣。

關(guān)鍵詞：兒童抑郁癥經(jīng)顱磁刺激認(rèn)知療法

帕羅西汀兒童抑郁癥會(huì)給患兒的生活能力，認(rèn)知能力及身心健康造成嚴(yán)重影響，由抑郁癥導(dǎo)致的兒童自殺是目前12～16歲兒童死亡的第3大原因［1］;帕羅西汀是經(jīng)美國(guó)FDA批準(zhǔn)可以用于治療抑郁與焦慮的藥物之一，具有良好的抗抑郁作用，但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)期服用該藥易產(chǎn)生藥物依賴及不良反應(yīng)［2］。近年來，經(jīng)顱磁刺激作為一種新型的物理治療手段，因其具有無痛、無創(chuàng)性、可重復(fù)性高等特性，被逐漸應(yīng)用于精神病、神經(jīng)疾病及康復(fù)領(lǐng)域，研究證實(shí)，其對(duì)抑郁癥的治療亦有很好的療效［3～5］。認(rèn)知療法(CBT)對(duì)兒童抑郁癥心理治療也是近年來研究熱門，其主要原理為通過改變不恰當(dāng)?shù)恼J(rèn)知方式使患者情緒和行為障礙得到相應(yīng)改善。本研究從顱刺激(rTMS)聯(lián)合認(rèn)知療法(CBT)入手，旨在提出更多的非藥物治療，為提高兒童抑郁癥療效及減輕其對(duì)藥物的依賴提供依據(jù)。

資料與方法

1．一般資料:

選取紹興市第七人民醫(yī)院2016年1月～2017年6月符合入選要求的患兒90例作為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn):①符合《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(DSM－IV)抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)》［6］;②患者年齡10～18歲;③病程在3個(gè)月內(nèi);④右利手;⑤皆為首發(fā)病例且未曾服抗抑郁藥物;⑥兒童抑郁量表(chil-drensdepressioninventory，CDI)總分＞30分。排除標(biāo)準(zhǔn):排除癲癇，嚴(yán)重軀體疾病，其他精神疾病，物質(zhì)依賴，有嚴(yán)重自殺企圖及行為，存在嚴(yán)重溝通障礙的患兒。所有患兒都由家屬簽屬知情同意書，經(jīng)筆者醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn);90例患兒隨機(jī)分為rTMS+CBT組、rTMS組及對(duì)照組(帕羅西汀治療)，每組各30例。

2．低頻經(jīng)顱磁刺激治療:

運(yùn)用腦循環(huán)腦電仿生電刺激儀(仁和CVFT011M型)以8字形刺激線圈刺激患兒左側(cè)前額葉背外側(cè)，參數(shù)設(shè)置:磁場(chǎng)強(qiáng)度(100%MT)，頻率(1Hz)，刺激序列(40個(gè))，每個(gè)序列持續(xù)10s，每個(gè)序列結(jié)束后間歇2s;治療時(shí)間:約15分/次，1次/天，治療5天后暫停2天，后行下個(gè)5天治療，共治療8周。

3．CBT治療:

幫助患兒意識(shí)到自己慣用的認(rèn)知模式是錯(cuò)誤的，指導(dǎo)患兒用正確的思維模式替換錯(cuò)誤的思維模式;治療的方法主要包括識(shí)別自動(dòng)思維，認(rèn)知重建，改善應(yīng)對(duì)方式、行為激活及社交技能訓(xùn)練問題解決技術(shù)等，頻率:2次/周，每次30～40min。

4．藥物治療:

采用天津中美史克制藥公司生產(chǎn)的帕羅西汀片(規(guī)格:20mg，批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字:H10950043)治療，初始劑量20mg/d，根據(jù)病情變化調(diào)整劑量，最大劑量不超過40mg/d，平均劑量29．28±6．64mg/d，連續(xù)治療8周。

5．觀察指標(biāo):

3組患兒分別于治療前、治療第1周、第2周、第4周、第8周各測(cè)評(píng)1次CDI評(píng)分;CDI量表共27個(gè)條目，分為5個(gè)分量表，即快感缺乏、負(fù)性情緒、低自尊、低效感、人際問題。每個(gè)條目均有3個(gè)描述不同抑郁發(fā)作狀程度的選項(xiàng)，分別計(jì)為0～2分，量表總分54分，分?jǐn)?shù)越高表示抑郁程度越重。運(yùn)用不良反應(yīng)量表(TESS)評(píng)估治療過程中不良反應(yīng)發(fā)生情況，分值越大表明不良反應(yīng)越嚴(yán)重。

6．安全性評(píng)估:

在rTMS治療過程中記錄患兒發(fā)生的不良事件，每次治療前后監(jiān)測(cè)患者一般生命體征:體溫、心率、血壓及心電圖，如有異常及時(shí)處理。

7．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:

采用SPSS19．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，連續(xù)重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析處理數(shù)據(jù)，非重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用單因素方差分析，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果1．3組患兒一般情況及入院CDI評(píng)分比較:3組男性/女性構(gòu)成、年齡、病程及入科CDI評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性，見表1。2．3組患兒治療前后CDI評(píng)分的變化:3組患兒經(jīng)治療后CDI評(píng)分較治療前都有所下降(F=7．759，P＜0．05)，下降的幅度呈現(xiàn)rTMS+CBT組＞rTMS組＞對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=12．815，P＜0.01)，見圖1。3．3組患兒不良反應(yīng)情況:rTMS+CBT組及rT-MS組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(χ2=4．265、4．336，P＜0．05)，TESS評(píng)分也明顯低于對(duì)照組(t=6．620、6．547，P＜0．05);rTMS+CBT組及rTMS組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1．423，P＞0．05)，TESS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.136，P＞0．05)，見表2。

討論

近年來，兒童抑郁癥越來越收到人們的重視，兒童抑郁癥有別于成年人，其往往不易察覺和識(shí)別，因此誤診率居高不下，如發(fā)現(xiàn)及治療太遲常導(dǎo)致不可挽回的后果，不僅影響患兒身心健康，而且造成患兒認(rèn)知能力、生活能力喪失。帕羅西汀為新一代抗抑郁藥物，臨床療效可，但藥物依賴及不良反應(yīng)，尤其是自殺風(fēng)險(xiǎn)增加給藥物長(zhǎng)期應(yīng)用造成限制;因此迫切需要尋求其他的治療方法，即能對(duì)抑郁癥患兒有良好療效，又不至于對(duì)藥物產(chǎn)生依賴、承受不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)顱磁刺激是近年來提出的新的治療抑郁癥的有效的方法，因其無創(chuàng)性、可重復(fù)性、療效佳及無明顯不良反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)給抑郁癥患兒帶來了福音［7～9］。研究發(fā)現(xiàn)，低頻經(jīng)顱磁刺激主要通過刺激局部神經(jīng)元，選擇性地調(diào)節(jié)大腦情感環(huán)路的活動(dòng);刺激海馬體，使5－HT能、腎上腺素能神經(jīng)元的活性增強(qiáng)及提高腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的水平，使抑郁癥狀得以改善［10，11］。認(rèn)知療法同樣為近年來研究熱點(diǎn)，作為非藥物治療，其對(duì)抑郁癥患兒亦具有重要價(jià)值，研究顯示，CBT可有效降低患者的自殺觀念及企圖，且較其他心理治療方法療效更顯著［12］。但是單一的經(jīng)顱磁刺激及認(rèn)知療法療效亦有限，多種非藥物治療相結(jié)合，以期提高療效為今后研究趨勢(shì)。本研究將經(jīng)顱磁刺激及認(rèn)知療法相結(jié)合對(duì)抑郁癥患兒取得了良好的療效。研究顯示3組患兒經(jīng)治療后CDI評(píng)分較治療前都有所下降，下降的幅度呈現(xiàn)rTMS+CBT組＞rTMS組＞對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．01)，提示經(jīng)顱磁刺激及認(rèn)知療法相結(jié)合對(duì)抑郁癥患兒療效優(yōu)于單純經(jīng)顱磁刺激及藥物治療，rTMS有極高的安全性，最嚴(yán)重不良為誘發(fā)癲癇，但是發(fā)生率只有千分之一，且與刺激的頻率和強(qiáng)度有關(guān)［13，14］。本研究為低頻重復(fù)刺激，并未出現(xiàn)癲癇等嚴(yán)重的不良反應(yīng)，以頭痛、頭暈、失眠多見，其不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P＜0．05)，TESS評(píng)分亦明顯低于對(duì)照組(P＜0．05)，值得臨床推廣。但是本研究為小樣本實(shí)驗(yàn)，結(jié)果用于臨床仍需開展多中心、大樣本研究進(jìn)一步證實(shí)。

參考文獻(xiàn)

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作者：王鷺 馮虹 徐炯炯 董瑩盈 曹士林 單位：紹興市第七人民醫(yī)院康復(fù)病區(qū)