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[摘要]目的對批量傷病員檢驗項目進行設置,指導軍醫合理申請檢驗項目,提高批量傷病員標本檢測的時效性和精準性。方法選擇對患者生命體征影響較大的檢驗“危急值項目”作為參考對象,對文獻報道的國內多家醫院危急值項目的設置進行比較分析,初步確定批量傷病員檢驗項目設置范圍;對某院20名醫師進行問卷調查,結合野戰醫療所擔負的救治任務、戰時傷情種類和戰傷救治技術分析設置。結果將血型、交叉配血;血常規、凝血三項、血氣分析;電解質(鉀、鈉、氯);尿素氮、肌酐、血糖、淀粉酶設置為批量傷病員檢驗項目。結論批量傷病員檢驗項目的設置要遵循合理有度的原則,依據傷情靈活設置;批量傷病員救治中輸血相關檢測比重較大,檢驗模塊需合理調配工作人員及檢驗模式;野戰醫療所需配備全自動血凝分析儀和血漿解凍儀。

[關鍵詞]野戰醫療所;批量傷病員;野戰檢驗

批量傷病員的救治需要野戰檢驗模塊為醫師提供快速準確的檢測指標,而合理設置檢驗項目是實現這一目標的重要環節。楊永昌[1]、王超[2]等認為野戰醫療所對檢驗項目的需求應根據戰傷常見的出血、休克、水及電解質紊亂和嚴重臟器損害等特點,著重開展與外科手術相關的檢驗項目。在此基礎上,根據野戰檢驗方艙人員編制和設備配置情況確定適合本所的檢驗項目包括血型鑒定、交叉配血、血常規、尿常規、便常規及隱血、血氣、電解質分析、肝腎功能、血糖、血脂、淀粉酶、心肌標志物及一些傳染性疾病的檢測項目。通過“衛勤力量2015-A”和“136集訓”兩次大項任務的實踐,筆者發現在批量傷病員的救治中這些項目過于“大而全”,針對性不強,致使檢驗結果匯報時間延長,與批量傷病員救治要求的時效性和精準性不符。為了避免批量傷病員標本檢測時人力和時間的浪費,還需對現有檢驗項目進行合理選擇和優化。為此,選擇對患者生命體征影響較大的檢驗“危急值項目”作為參考對象,對文獻報道的國內多家醫院危急值項目的設置進行比較分析,了解掌握其檢測意義,初步確定批量傷病員檢驗項目的設置范圍。在此基礎上,征求院內醫師意見,進行問卷調查,并結合本所擔負的救治任務、戰時傷情種類和戰傷救治技術,對批量傷病員的檢驗項目進行設置,指導醫師合理申請,確保批量傷病員快速檢驗通道的暢通。

1資料與方法

1.1資料來源

利用萬方數據庫,以關鍵詞“危急值”檢索國內截止2017年所有文獻,篩取文獻中有關危急值項目設定等信息。

1.2方法

對國內危急值項目設置調查結果進行比較分析,初步確定批量傷病員檢驗項目設置范圍。進行問卷調查,征求本院心腎內科、泌尿外科、神經外科、燒傷科等10名副高職以上醫師和10名主管醫師的意見,結合野戰醫療所擔負的救治任務、戰時傷情種類和戰傷救治技術設置批量傷病員的檢驗項目。

2結果

2.1我國危急值項目調查結果及分析

結果(表1)。2007年國內117家二級以上醫院危急值項目調查和2011年衛生部臨床檢驗中心對參加室間質評的600家實驗室及隨機調查110余家實驗室結果顯示,危急值項目在常規生化項目選擇較多的是鉀(K)、鈉(Na)、血糖(GLU)、尿素(BUN)和肌酐(CRE);在血液學項目選擇較多的是活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、白細胞(WBC)、血小板(PLT)、血紅蛋白(Hb);血氣分析項目選擇基本相同,多為pH(酸堿度)、pCO2(二氧化碳分壓)、pO2(氧分壓)。將2013年、2016年專家共識組推薦的危急值項目與2007年、2011年各醫院危急值項目比較可發現:生化項目的選擇差異主要體現在心肌標志物(CK-MB、cTnI/T、MYO、BNP)、鈣(Ca)和氯(Cl);血液學項目差異主要體現在纖維蛋白原(Fib)、血細胞壓積(HCT)和紅細胞(RBC)的選擇上。中國醫院協會在《CHA2007年患者安全目標暨主要措施》中明確規定,“危急值”項目至少應包括有血鈣(Ca)、血鉀(K)、血糖(GLU)、血氣(pH、pCO2、pO2)、白細胞計數(WBC)、血小板計數(PLT)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)等[7]。為此,將篩選出的鉀(K)、鈉(Na)、鈣(Ca)、氯(Cl)、血糖(GLU)、尿素(BUN)、肌酐(CRE);活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(Fib);白細胞(WBC)、血小板(PLT)、血紅蛋白(Hb)、血細胞壓積(HCT)、紅細胞(RBC);pH(酸堿度)、pCO2(二氧化碳分壓)、pO2(氧分壓);心肌標志物(CK-MB、cTnI/T、MYO、BNP)定為批量傷病員檢驗項目設置的初步范圍。

2.2院內醫師調查結果及分析

結合上述危急值項目調查結果,對前期野戰醫療所確定開展的檢驗項目進行整理,組織20名院內醫師對批量傷病員檢驗項目設置進行問卷調查(表2)。從調查結果看,設置的7類項目組合,包含25個單測項目中,輸血(血型、交叉配血)、凝血象(PT、APTT、Fib)檢測項目認可率最高,達到100%;其次血常規(除白細胞項目70%)和鉀的檢測認可率達到90%;血氣分析、鈉、氯、鈣檢測的認可率為80%以上;

2.3批量傷病員檢測項目設置分析

本所擔負早期治療的救治任務,其戰傷救治技術主要以抗休克和外科手術為主[8]。與之相應的輸血相關檢查、血常規、凝血象、電解質、血氣分析應列為必檢項目;在一系列生化檢驗中,尿素、肌酐、血糖對判斷傷員生命體征有一定的指導意義而列為檢測項目;淀粉酶因能判斷創傷性胰腺損傷也列為檢測項目。在凝血象的檢測中,為了節省時間,將平時的凝血五項減少為凝血三項;在電解質檢測中,由于本所使用的是電極法的檢測設備,只能檢測鉀、鈉、氯三項。心臟受損后,急診手術修補是關鍵,因此心肌標志物檢測不宜作為批量傷病員救治必檢項目。

3討論

隨著“無階梯救治”、“零距離后送”、“鉑金10分鐘,黃金1小時”等新理念的提出,戰傷時效救治的研究成為熱點。輔助臨床做好批量傷病員的快速救治是檢驗人員的當務之急。批量傷病員是在一段時間內同時到達、超過該救治機構常規收治能力且病情危重的傷員群體,選擇對救治有指導意義且檢測時間較快的檢驗項目對醫師明確診斷、采取急救措施極為重要。批量傷病員檢驗項目的設置要遵循合理有度的原則,依據傷情靈活設置。設置太多、太繁瑣會降低救治效率;太少會失去指導作用。為此,取消生化項目組合,篩選出對救治具有指導意義的檢測項目,使醫師更有針對性地提出檢測申請。由于戰時傷情的特點,檢驗模塊承擔的配血任務較大,在這次調查中,本院醫師也一致認可批量傷病員救治中輸血治療的重要性。因此在批量傷病員救治中輸血相關檢測比重較大,檢驗模塊需合理調配工作人員及檢驗模式,同時還需配備血漿解凍儀以滿足救治需要。凝血功能檢測不僅可以反映傷員出凝血機制,還可以決定麻醉方式,是手術治療過程中的必要檢測項目。因方艙沒有配備血凝分析儀,所以前期沒有設置凝血功能的檢測。通過此次調查,明確凝血功能檢驗在批量傷病員救治中的必要性,因此本所需配置一臺全自動血凝分析儀,開設凝血功能檢測。

【參考文獻】

[1]楊永昌,王北寧.野戰醫療所檢驗裝備及開展項目的現狀和建議[J].人民軍醫,2007,50(6):387.

[2]王超,曾平,劉毓剛,等.野戰醫療所檢驗醫學模塊需求特點和流程布局[J].解放軍醫院管理雜志,2014,21(11):1043-1045.

[3]王培昌.危急值報告若干問題的商榷[J].中華檢驗醫學雜志,2013,36(2):117-122.

[4]曾蓉.我國臨床實驗室重要質量指標:危急值與報告周轉時間的研究與分析[D].北京:北京協和醫學院,2012:1-30.

[5]檢驗危急值在急危重病臨床應用的專家共識組.檢驗危急值在急危重病臨床應用的專家共識(成人)[J].中華急診醫學雜志,2013,22(10):1084-1089.

[6]臨床檢驗危急值規范化管理京冀專家共識[J].中華檢驗醫學雜志,2016,39(3):154-160.

[7]中國醫院協會.CHA2007年患者安全目標暨主要措施[J].中國醫院,2007,11(1):29-30.

[8]中國人民解放軍總后勤部衛生部.戰傷救治規則(2006版)[S].

作者：宋蓉 劉國才 袁躍中 李仕哲 黃祖江 單位：解放軍第951醫院檢驗科