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《今日藥學》2017年第6期

摘要:目的探討藥學干預對提高兒童普通感冒合理用藥水平的影響。方法采用PASS臨床藥學系統軟件收集醫院2016年1月至12月的兒科門診處方，每月500張，共6000張，對其中普通感冒用藥處方進行合理用藥分析評價，針對突出問題制訂并實施藥學干預措施，分析評價干預前后的合理用藥情況。結果干預前，兒童普通感冒用藥存在的突出問題有抗菌藥物使用率高、抗感冒復方制劑使用率高、重復用藥及不恰當聯合用藥;干預后，兒童普通感冒合理用藥水平明顯提高，各項指標分析有顯著性差異(P＜0．05)。結論多元化藥學教育及用藥指導等藥學干預，能提高醫師對普通感冒合理用藥的認知水平，規范醫師的用藥行為，提高兒童普通感冒合理用藥水平。

關鍵詞:普通感冒;藥學干預;合理用藥

普通感冒是十分常見的呼吸道感染疾病，居兒童疾病譜首位，其中以鼻病毒(30%～40%)和冠狀病毒(10%～15%)為主要致病病毒[1]。據報道，通常兒童每年患感冒5～7次，10%～15%的兒童每年感冒12次[2]。2010年，中國哮喘聯盟和中國循證醫學中心共同組織的普通感冒診治現狀與認知程度的調查結果表明，臨床醫師對感冒的認知程度存在不足，存在治療上的盲目性，如重復用藥、不恰當聯合用藥、過多使用抗菌藥物和抗病毒藥物等[3]。本調查中針對兒童普通感冒藥物治療中的盲點、誤區及突出問題進行藥學干預，以提高我院兒童普通感冒的合理用藥水平，現報道如下。

1資料與方法

1．1一般資料

采用PASS臨床藥學系統軟件抽取我院2016年1月至12月的兒科門診處方，每月500張，共計6000張。調查項目包括患兒性別、年齡、疾病診斷、藥品名稱、用法用量等。被抽查的患兒中，男3369例(56．15%)，女2631(43．85%);年齡＜28d66例(1．10%)，29d至1歲以下1638例(27．30%)，1～3歲2982例(49．70%)，4～12歲1128例(18．80%)，12歲以上186例(3．10%);其中臨床診斷為感冒、上呼吸道感染及感冒相關癥狀處方共2628張，占43．80%，兒童普通感冒居我院兒童就診疾病首位。1．2方法以《兒童呼吸安全用藥專家共識:感冒和退熱藥》《中國兒童普通感冒規范診治專家共識(2013)》《普通感冒規范診治專家共識(2012年版)》《特殊人群普通感冒用藥的專家共識(2015年版)》及相關文獻為依據，采用PASS臨床藥學管理系統軟件及人工點評相結合的模式，對我院兒童普通感冒用藥情況進行分析評價，重點調查抗菌藥物使用率、抗感冒復方制劑使用率及2種以上抗感冒復方制劑的聯合用藥情況。

1．3處方點評標準

2歲以下患兒不推薦使用抗感冒復方制劑;嬰幼兒慎用咖啡因、偽麻黃堿等中樞興奮作用成分，因其神經抑制機制尚未健全，如應用則可能誘發高熱驚厥，虛脫。普通感冒抗菌藥物使用指征:預防6月齡以下嬰兒發生繼發性細菌感染;已合并細菌感染，如當日咳嗽中帶有黃濃痰時，患兒可能已經感染了細菌;扁桃體炎、支氣管炎或肺炎亦可選用;血液檢查白細胞計數明顯增高;持續高熱，為預防感染，可使用抗菌藥物;因無特異性抗病毒藥，普通感冒不建議用抗病毒藥物;不得同時使用含有相同成分的抗感冒復方制劑及聯用相同成分的藥物。

1．4藥學干預措施制

訂兒童普通感冒合理用藥處方點評標準，使醫師合理用藥有章可循;為暢通院內藥學信息交流，構建“微藥師”院內微信交流平臺;整理院內抗感冒復方制劑的組分、藥理作用及不良反應等藥學信息，通過“微藥師”院內微信交流平臺，提高醫師的知曉率;加強與臨床醫師的溝通協作，開展講座或交流會等形式的用藥安全交流，增加藥師與醫師之間的用藥認可度，提升兒童感冒用藥的合理性及安全性;加強處方調配前合理用藥干預，對審核不適宜的處方拒絕調配;采用行政干預手段，對多次出現用藥不適宜及超常處方的醫師進行勸勉談話，責令整改，情節嚴重的暫停醫師處方權。

1．5統計學

處理采用SPSS17．0統計軟件對研究數據進行分析，采用χ2檢驗，檢驗水準α=0．05。

2討論

抗菌藥物濫用問題在我國兒童普通感冒診治中普遍存在，兒科門診中抗菌藥物用量最大、最不合理是上呼吸道感染疾病。目前，國內普通感冒患兒使用抗菌藥物的占80%～85%，甚至達92%～98%[6]。據2011年新華網調查結果顯示，我國治療一般的發熱性感冒近80%的醫師會使用抗菌藥物[7]。本調查結果顯示，2016年第1季度抗菌藥物的使用率為93．32%，提示我院兒童普通感冒治療中存在濫用抗菌藥物的狀況，突出問題是濫用抗菌藥物、過度使用抗感冒復方制劑、重復用藥、不合理聯合用藥等問題。我院藥學部以《抗菌藥物臨床應用指導原則》及各種專家共識為依據，制訂了普通感冒抗菌藥物使用標準，明確了抗菌藥物的適用指征;與醫務科、臨床、檢驗科等多部門協同配合，形成聯合監管機制，通過交流會、培訓講座、微藥師公眾平臺、“微藥師”院內微信交流群合理用藥信息等多種方式對醫師進行抗菌藥物合理使用宣傳;干預醫師不合理處方，門診發藥窗口對無指征使用抗菌藥物處方拒絕調配。通過持久的藥學干預，我院兒童普通感冒抗菌藥物使用率持續下降，第4季度抗菌藥物使用率下降至53．18%，與第1季度相比差異顯著(P＜0．05)，藥學干預取得了明顯成果。治療普通感冒時，臨床醫師最常選用復方感冒制劑，但至今未有任何科學研究證明抗感冒復方制劑對于促進感冒恢復、縮短病程有效[8]。

近年來，相關的藥物警戒事件不斷被報道，2008年10月7日，美國醫藥制造商聯合警告，告誡家長不要給4歲以下兒童服用抗感冒復方制劑，制藥企業也開始在其藥品說明書上注明“2歲以下(有部分廠家定為4歲以下)兒童禁用”;2008年1月，美國食品藥物管理局(FDA)以具有潛在的嚴重甚至致死性威脅為由，建議抗感冒復方制劑不用于2歲以下兒童[9];我國《普通感冒規范診治的專家共識(2012年版)》也明確指出，抗感冒復方制劑不能用于2歲以下幼兒[3]。常用的抗感冒復方制劑成分主要包括減充血劑、第1代抗組胺藥、解熱鎮痛藥、鎮咳藥或祛痰藥。其中偽麻黃堿可引起嚴重休克，毒性主要表現為中樞神經興奮、高血壓、心動過速等。抗組胺藥的臨床毒性表現為抗膽堿能癥狀和中樞抑制，表現為心動過速、易激惹、視力模糊、動作增多、中毒性腦病、抽搐等，甚至可發生尖端扭轉型心動過速等心律失常。其中，右美沙芬濫用則可導致腦損傷、意識喪失、心臟異常跳動甚至死亡等嚴重不良事件。1997年，美國兒科學會認為兒童應禁止使用含右美沙芬的鎮咳藥[10]。其中，對乙酰氨基酚的不良反應與反復多次使用而導致藥物超劑量關系最大，因普通感冒混合了病毒感染，如對乙酰氨基酚反復多次超劑量使用，可引起肝轉氨酶增高，誘發肝炎。FDA警告，過量服用對乙酰氨基酚會導致肝功能衰竭甚至死亡，特別是兒童，器官功能發育不全，藥物代謝較慢，過量服用危害最大[11]。本調查結果顯示，第1季度抗感冒復方制劑的使用率為91．58%，其中新生兒使用率為0．70%，嬰幼兒使用率為53．20%，提示我院兒童普通感冒存在過度治療行為。

我院兒童普通感冒診治過程中存在多種抗感冒復方制劑聯合使用情況，如超量使用偽麻黃堿、抗組胺藥、右美沙芬及對乙酰氨基酚，聯用第2代抗組胺藥西替利嗪等。第2代抗組胺藥因不具備抗膽堿作用，不能鎮咳，不推薦用于治療感冒[5]。表明醫師對抗感冒復方制劑的安全性存在認知不足，臨床治療存在誤區。藥學干預后，采取合理用藥信息、舉行合理用藥培訓、加強處方點評工作，不推薦2歲以下患兒使用抗感冒復方制劑，禁止含有相同成分的藥物聯合使用，加強處方調配前的審核和干預，對用藥不適宜處方拒絕調配等一系列持續的藥學干預措施，我院兒童普通感冒合理用藥水平顯著提高。兒童是一類特殊人群，其身體組織結構和器官的生理功能還不成熟，用藥不當極易發生不良反應和藥物中毒。嬰幼兒抵抗力差，易患各種疾病，用藥隱患和風險比成人大得多。我國一項高收入城市兒童用藥調查顯示，藥物合理使用比例不足10%，兒童是用藥最高風險和重點監控的人群之一[12]。《醫療機構藥事管理規定》第36條明確規定了藥師的職責，擴大了醫院藥學服務的內涵，藥學人員通過專業介入，參與藥物治療管理，對醫療機構藥物相關醫療行為實施有效(適度)干預，可規范醫療行為，降低藥物損害及治療藥物的藥學風險，優化醫療資源[13]。醫院藥師應積極轉變服務理念，拓展藥學服務領域，開拓藥學服務新模式，通過藥學干預充當合理用藥的執行者、宣教者和監督者，是新時代賦予藥師的職責，也是藥師的核心價值所在。

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作者：唐捷；唐志立；龍云；蘇強；李林 單位：川北醫學院第二臨床醫學院