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《今日藥學(xué)》2017年第6期

摘要:目的:探討臨床藥師參與抗血小板藥物治療的作用，以優(yōu)化抗血小板藥物治療方案。方法:臨床藥師參與2例抗血小板治療方案的分析，基于現(xiàn)有的指南和臨床研究，考慮用藥經(jīng)濟(jì)性，制定個(gè)體化抗血小板治療方案。結(jié)果:臨床藥師基于循證證據(jù)，結(jié)合患者的具體情況，參與制定藥物治療方案可以提高藥物治療水平。結(jié)論:臨床藥師積極開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)，優(yōu)化抗血小板治療方案，有利于用藥有效性、經(jīng)濟(jì)性及安全性。

關(guān)鍵詞:抗血小板治療;氯吡格雷;替格瑞洛;臨床藥師;藥學(xué)監(jiān)護(hù)

冠心病是我國(guó)的常見病、多發(fā)病，隨著冠脈介入技術(shù)的提高，接受經(jīng)皮冠脈介入治療(percutaneouscoronaryintervention，PCI)的患者數(shù)量也持續(xù)增加［1］。抗血小板治療是PCI患者二級(jí)預(yù)防的基石，常規(guī)方案為阿司匹林合用氯吡格雷［2］。隨著替格瑞洛在國(guó)內(nèi)的上市，臨床開始使用替格瑞洛代替氯吡格雷抗血小板治療。本文通過(guò)分析2例PCI術(shù)后含替格瑞洛的抗血小板治療方案，結(jié)合循證證據(jù)，探討臨床藥師如何參與抗血小板治療方案的選擇。

1病例一

1．1病例概況

患者，女，61歲，因“間斷胸痛1年半”于2016年1月25日入院。1年半前患者無(wú)明顯誘因于靜息狀態(tài)下出現(xiàn)突發(fā)胸痛，為心前區(qū)鈍痛，較劇烈，放射至左肩，伴大汗，呈持續(xù)性，就診我院急診考慮“急性下壁正后壁心肌梗死”，左回旋支(LCX)植入2枚支架，擇期干預(yù)右冠，確診診斷為“急性下壁正后壁心肌梗死、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心功能KillipⅠ級(jí)、高脂血癥、腦梗死、缺鐵性貧血”，抗血小板方案為阿司匹林(100mg，qd)合用氯吡格雷(75mg，qd)。1年前患者活動(dòng)時(shí)再次出現(xiàn)胸骨后疼痛，伴背部放射痛，伴意識(shí)喪失，呈持續(xù)性，約半小時(shí)后意識(shí)恢復(fù)。就診于我院急診，考慮“急性下后側(cè)壁心肌梗死”，可見支架內(nèi)血栓形成，予再通，入院后便潛血陽(yáng)性，血紅蛋白穩(wěn)定在72～77g•L－1間，消化道出血不除外。考慮阿司匹林胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)比氯吡格雷高，暫停阿司匹林，給予注射用泮托拉唑鈉40mg，bid抑酸治療，抗血小板方案調(diào)整為氯吡格雷(75mg，qd)和西洛他唑(100mg，bid)。半年前，在我院行冠脈造影顯示右冠狀動(dòng)脈近端(RCAp)80%階段性狹窄，但患者家屬拒絕植入支架，抗血小板方案為氯吡格雷(75mg，qd)合用西洛他唑(50mg，bid)。近半年來(lái)，患者仍間斷出現(xiàn)胸痛胸悶等癥狀，此次為植入支架再次入院。入院體檢:T36．4℃，P79次/min，R14次/min，BP115/58mmHg。冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示雙支病變，左回旋支近端(LCXp)可見50%節(jié)段性狹窄;RCAp可見90%局限性狹窄。入院診斷:①冠心病，陳舊性心肌梗死，冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)后狀態(tài);②高脂血癥;③腦梗死;④缺鐵性貧血。入院后完善相關(guān)檢查，于入院第4天行擇期冠脈造影術(shù)，于RCA植入一枚支架。入院后給予氯吡格雷和西洛他唑抗血小板治療，瑞舒伐他汀降脂治療，美托洛爾抗心肌缺血治療，琥珀酸亞鐵治療缺鐵性貧血。入院后第2天便潛血陽(yáng)性，但未見便紅細(xì)胞，入院后第3天和第4天便潛血為陰性。入院后第5天，抗血小板方案調(diào)整為阿司匹林合用替格瑞洛，同時(shí)加用泮托拉唑預(yù)防胃腸道出血。2016年2月4日，患者胸痛較前明顯改善，準(zhǔn)予出院，出院帶藥為阿司匹林(100mg，qd)、替格瑞洛(90mg，bid)、瑞舒伐他汀(10mg，qd)、美托洛爾(12．5mg，bid)、琥珀酸亞鐵(100mg，tid)、泮托拉唑(20mg，bid)及單硝酸異山梨酯(20mg，bid)。阿司匹林合用替格瑞洛至少1年，之后終身服用阿司匹林;如無(wú)禁忌，瑞舒伐他汀和美托洛爾應(yīng)長(zhǎng)期堅(jiān)持終身服用;門診復(fù)查決定是否繼續(xù)服用琥珀酸亞鐵、泮托拉唑和單硝酸異山梨酯。

1．2藥學(xué)監(jiān)護(hù)

患者1年半前發(fā)生急性下壁正后壁心肌梗死，之后服用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治療;1年前發(fā)生急性下后側(cè)壁心肌梗死，因懷疑消化道出血，抗血小板方案調(diào)整為氯吡格雷合用西洛他唑;半年前冠脈造影顯示RCAp80%階段性狹窄，抗血小板方案仍為氯吡格雷合用西洛他唑。患者頻發(fā)心血管事件，考慮抗血小板治療不足，氯吡格雷對(duì)該患者的治療效果不佳。盡管該患者消化道出血風(fēng)險(xiǎn)較高，綜合再發(fā)心血管事件與胃腸道出血的利弊平衡，藥師建議以預(yù)防再發(fā)心血管事件為主。對(duì)于氯吡格雷臨床效果不佳的患者，共識(shí)推薦替格瑞洛代替氯吡格雷［3］，所以藥師建議該患者的抗血小板方案調(diào)整為阿司匹林合用替格瑞洛。由于該患者胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)較高，基于指南建議患者出院后堅(jiān)持長(zhǎng)期服用泮托拉唑預(yù)防胃腸道潰瘍出血［4］。

2病例二

2．1病例概況

患者，男，63歲，因“反復(fù)嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物伴黑便1日”于2016年6月29日入院。患者3月前確診為不穩(wěn)定性心絞痛，于RCA及LCX各植入2枚支架，支架術(shù)后規(guī)律服用阿司匹林(100mg，qd)和氯吡格雷(75mg，qd)。2016年6月25日將氯吡格雷換為替格瑞洛(90mg，bid)，阿司匹林照常服用。2016年6月28日嘔吐咖啡色物，混有胃內(nèi)容物，每日3次，每次約100ml，伴惡心，黑色稀便2次，不伴頭暈、黑蒙、暈厥、心悸、出汗，無(wú)腹痛、發(fā)熱、皮膚紫癜、鼻衄。于我院就診，急診查血紅蛋白141g•L－1，尿素氮16．42mmol•L－1，便潛血陽(yáng)性，為求進(jìn)一步治療，急診以“消化道出血”收入院。入院后完善相關(guān)檢查，BP102/70mmHg，HR86次/min，血紅蛋白117g•L－1，急診胃鏡提示慢性非萎縮性胃炎，結(jié)合患者病史、癥狀、體征及輔助檢查結(jié)果，診斷上消化道出血明確。入院后停用阿司匹林和替格瑞洛，給予禁食、補(bǔ)液、止血等對(duì)癥支持治療，給予注射用奧美拉唑鈉(40mg，bid)抑酸治療。入院后第4天未再訴黑便、嘔血，血色素相對(duì)平穩(wěn)，建議先加用氯吡格雷抗血小板治療，繼續(xù)服用質(zhì)子泵抑制藥預(yù)防胃腸道再次出血，出院帶藥為氯吡格雷(75mg，qd)和艾司奧美拉唑(20mg，bid)，氯吡格雷至少服用1年，艾司奧美拉唑療程為14d。

2．2藥學(xué)監(jiān)護(hù)

該患者氯吡格雷換用替格瑞洛3d后，出現(xiàn)胃腸道出血。患者未做氯吡格雷基因型檢測(cè)或血栓彈力圖檢查，沒有證據(jù)說(shuō)明該患者對(duì)氯吡格雷抵抗，也沒有再次出現(xiàn)心血管事件，因此將氯吡格雷換用替格瑞洛不合理，且替格瑞洛為自費(fèi)藥，日均藥費(fèi)較氯吡格雷高，需要考慮用藥經(jīng)濟(jì)性的問題。世界心臟聯(lián)盟東亞患者抗血小板治療專家共識(shí)指出沒有足夠的證據(jù)支持在東亞急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)或PCI患者中，新型口服P2Y12受體拮抗藥替格瑞洛和普拉格雷臨床優(yōu)于氯吡格雷［6］。PHILO研究是一個(gè)多中心隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)，將801例東亞ACS患者隨機(jī)分為替格瑞洛組和氯吡格雷組，評(píng)價(jià)兩組之間的大出血事件發(fā)生率和復(fù)合心血管事件發(fā)生率(心梗、卒中和心血管死亡)，結(jié)果表明在12月內(nèi)，替格瑞洛組和氯吡格雷組的大出血事件發(fā)生率分別為10．3%和6．8%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(HR=1．54，95%CI=0．94～2．53);替格瑞洛組和氯吡格雷組的復(fù)合心血管事件發(fā)生率分別為9．0%和6．3%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(HR=1．47，95%CI=0．88～2．44)［7］。因此對(duì)于國(guó)內(nèi)患者，臨床醫(yī)師和藥師將氯吡格雷常規(guī)換成替格瑞洛抗血小板治療需要謹(jǐn)慎和更多證據(jù)支持。藥師出院教育患者注意監(jiān)測(cè)有無(wú)出血跡象，如有無(wú)牙齦出血、鼻出血、皮膚瘀斑、大便發(fā)黑等。由于患者是胃腸道出血高風(fēng)險(xiǎn)人群，提醒患者需要合用質(zhì)子泵抑制藥預(yù)防抗血小板藥物引起的胃腸道潰瘍出血，醫(yī)生提醒患者出院1周左右門診就診，決定是否加用阿司匹林。

3討論

病例一使用氯吡格雷抗血小板治療后仍頻發(fā)心血管事件，說(shuō)明氯吡格雷對(duì)該患者可能效果不佳，且該患者冠脈病變復(fù)雜，基于替格瑞洛臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí)建議用替格瑞洛代替氯吡格雷抗血小板治療［3］;病例二在沒有做氯吡格雷基因型檢測(cè)或血栓彈力圖檢查的情況下，換用替格瑞洛后發(fā)生胃腸道出血，換藥不合理，且缺乏用藥經(jīng)濟(jì)性考慮，世界心臟聯(lián)盟東亞患者抗血小板治療專家共識(shí)指出在東亞ACS或PCI患者中，替格瑞洛和普拉格雷臨床療效未必優(yōu)于氯吡格雷［6］，所以國(guó)內(nèi)患者使用替格瑞洛替換氯吡格雷需謹(jǐn)慎。通過(guò)對(duì)以上兩病例的分析，可知臨床上抗血小板治療藥物的選擇存在個(gè)體差異，臨床藥師應(yīng)該深入學(xué)習(xí)自己專業(yè)最新的藥物治療學(xué)知識(shí)，并且能夠基于患者的具體情況個(gè)體化選擇抗血小板治療方案。

4作者：王穎;葉志康;崔向麗;劉麗宏