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《江蘇預防醫學》2017年第3期

【摘要】糖尿病性骨質疏松癥（DOP）是糖尿病最常見的慢性并發癥之一，它是以骨組織結構破壞、骨量減少、骨脆性增加、易引發骨折為特征的周身性骨骼疾病。DOP發病率、致殘率高，嚴重影響了患者的生活質量，日益成為醫學界研究的熱點。現代醫學尚無特殊治療進展，中醫藥在防治DOP方面有豐富的理論基礎和獨特優勢。通過對近年來中醫藥防治DOP的臨床及實驗研究作一綜述，為中醫藥治療DOP的研究提供理論依據，并提出有待解決的問題。

【關鍵詞】骨質疏松；糖尿病并發癥；中醫藥療法；綜述

糖尿病是一種常見的全身性代謝性疾病，其并發癥可累及全身多個系統，其中在骨骼的一種嚴重并發癥是糖尿病性骨質疏松癥。DOP是以骨組織結構破壞、骨量減少、骨脆性增加、易引發骨折為特征的周身性骨骼疾病。隨著糖尿病發病率在全世界范圍內的逐年上升，DOP嚴重影響患者生活質量，其日漸明顯的危害受到世界醫學界的廣泛重視［2］。目前，現代醫學對DOP的發病機制尚不清楚，加上控制血糖本身的困難，使DOP在防治上缺乏可靠的方法，臨床上多以限制飲食、控制血糖、運動、光照、補充鈣劑及維生素、使用骨形成促進劑及骨丟失抑制劑等綜合治療，但需要長期服藥，不僅給患者帶來巨大的經濟負擔，有些藥物的作用機制不明確，副作用也大，患者依從性差［3］。中醫學從整體出發，調動內外因，辨證論治，在治療DOP方面積累了豐富的臨床和理論基礎。近年來，一些學者在中醫藥防治DOP相關實驗研究方面取得了一定成就，同時在臨床上應用中醫藥防治DOP也取得了良好的療效，突出了中醫藥治療DOP的優勢，日益受到社會廣泛關注。

1病因病機

糖尿病屬中醫學消渴范疇，但中醫學無骨質疏松癥病名，根據其臨床癥狀，應屬骨痿范疇，故目前多數醫家認為DOP應屬消渴合并骨痿范疇。中醫學認為，消渴是由于先天稟賦不足、飲食不節、情志失調、勞欲過度等所致，病變部位主要在肺、胃、腎，尤以腎為關鍵。主要病機為陰精虧損，燥熱偏盛，陰虛為本，燥熱為標。骨痿是消渴發展到一定階段后出現的一種慢性并發癥，消渴日久，暗耗陰精，腎陰虧損，《素問•靈蘭秘典論》曰“腎者，作強之官”，腎失濡養，開闔固攝失權，則水谷精微直趨向下，腎精虛衰，無以生髓，骨枯髓減，骨失滋養，則骨體枯槁；精血同源，肝藏血主筋，肝血不足，筋脈失養，不榮則痛，故腰腿骨疼痛，步履艱難；脾主運化，燥熱傷脾胃，脾氣虛不能轉輸水谷精微，水谷精微不能濡養肌肉，或病久入絡，氣血運行不暢，血脈瘀滯，則形體日漸消瘦，正如《素問•痿論》所云“陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也”。故脾腎兩虛與血瘀是DOP的主要病機。李環宇等［4］認為，骨痿的主要病機以腎精虧虛為主，“腎主骨，脾主四肢”，腎虛日久導致脾虛，脾虛則氣血無以化生，肌肉無以充養，血不化精，精不生髓，髓空骨失其養，氣虛又致血瘀，瘀血不祛，新血不生，導致骨痿發生并形成惡性循環。曹靈修等［5］從虛實夾雜角度歸納為化源不足無以充骨，脈絡瘀阻使精微物質不能達骨、榮骨，認為DOP主要病機以脾腎兩虛為本，痰濕血瘀為標，“虛則補之”“實則瀉之”，應用“補瀉兼施”法遣方用藥來提高療效。鞏振東等［6］認為腎虧、脾虛、血瘀是消渴并發骨痿的重要病機，以脾腎虧虛為本，因虛致瘀為標，“虛”主要為腎、脾、胃等臟腑之虛，因虛致瘀，“瘀”乃氣機瘀滯，脈絡瘀阻，二者互相影響，使水谷精微等代謝異常，最終使骨骼失養，脆性增加，導致本病發生。林璽等［7］根據統計及分析DOP的辨證分型、用藥及藥物研究規律，將其病機歸納為以虛為本，責之腎、脾、肝，以實為標，虛實夾雜。李富震等［8］基于古今文獻考察，并結合此類患者多表現為陰虛燥熱或氣陰（血）不足，病久陰損及陽，且多脾腎同病，痰瘀互結，認為DOP的主要病機以虛為本，以痰瘀為標，虛為腎、脾等臟腑之虛，痰瘀致氣血紊亂，脈絡瘀滯，治以補腎健脾為本，同時活血化痰通絡。

2辨證分型

徐靈胎在《醫學源流論》中指出“天下有同此一病，而治此則效，治彼則不效，且不惟無效而反有大害者，何也？則以病同而人異也”。因此，臨床上治療DOP，可通過觀察患者體質差異，因人施治，務求治病求本［9］。而DOP現無統一辨證分型，近幾年醫者對DOP的辨證分型進行了大量的臨床研究。按中華中醫藥學會糖尿病分會關于“糖尿病合并骨質疏松中醫診療標準”［10］可將本病分為肝腎虧虛、陰陽俱虛、氣滯血瘀3型。馮維斌等［11］根據128例DOP患者不同臨床表現辨證分為氣陰兩虛、肝腎陰虛與腎虛血瘀3型。李真等［12］從痰瘀論治將DOP分為脾虛致瘀、痰濕困脾、腎虛兼瘀和腎虛4型。蘇友新等［13］將DOP的中醫主證歸納為腎虛髓虧、脾氣不足與血行不暢3型，而津傷燥熱、肝血虛、腎陽虛與濕熱證均為主證的兼夾證。何斌［14］將40例老年DOP患者辨證分為腎精不足型與脾腎氣虛型。馮曉紅等［15］根據DOP患者臨床癥狀分為痰濕型、氣陰兩虛型與腎虛型。許衛國等［16］將92例DOP患者分為陰虛熱盛、氣陰兩虛、陰陽兩虛3型。

3治療方法

3．1辨證論治

李真等［12］從痰瘀論治將DOP患者分為脾虛致瘀、痰濕困脾、腎虛兼瘀與腎虛4型，脾虛致瘀型予補中益氣湯合身痛逐瘀湯加減，痰濕困脾型予平胃散合四君子湯加減，腎虛兼瘀型予虎潛丸合身痛逐瘀湯加減，腎虛型用虎潛丸加減，均取得滿意療效。何斌［14］采用中醫辨證治療DOP，腎精不足型予左歸丸合虎潛丸加減，脾腎氣虛型予右歸丸合理中丸加減，療效顯著。王東等［17］從脾腎虧虛論治DOP，治宜健脾益腎，活血化瘀，采用八珍湯合龜鹿二仙膠化裁治療。張曉君等［18］將DOP患者分為腎精不足型，予左歸丸和虎潛丸加減以補腎填精，強筋壯骨；腎陽虛血瘀型，予右歸丸和桃紅飲加減以溫腎填精，活血化瘀。

3．2單味中藥

楊肖紅等［19］將184例DOP患者隨機分為2組，對照組90例予生物合成人胰島素注射液、碳酸鈣D3片治療；治療組94例在對照組治療基礎上加仙靈脾顆粒。結果：治療組疼痛緩解時間較對照組顯著縮短（P＜0．01），骨保護素、骨密度顯著提高（P＜0．05），說明淫羊藿可抑制骨吸收，提高骨保護素及骨密度，緩解疼痛。張勝昌等［20］研究紅景天苷處理過的DOP大鼠，發現紅景天苷可以提高胰島素分泌和敏感性，加強血漿瘦素（LP）骨代謝的外周正性作用［21］和通過加強血腦屏障作用來抑制LP對骨代謝的中樞負性影響［22］，從而對DOP起治療作用。陶怡等［23］研究熟地黃及其不同中藥配伍對糖尿病大鼠骨代謝的影響，結果發現單味熟地黃、熟地黃＋淫羊藿能顯著增加糖尿病大鼠脛骨的骨密度，提高骨鈣、磷含量，療效最佳。苗波等［24］觀察丹參對DOP大鼠骨密度及骨代謝指標的影響，結果發現，經丹參治療后癥狀有所緩解，骨密度增高，各項指標改善，丹參對糖尿病大鼠早期的骨質疏松癥有一定的抑制作用。朱曉峰等［25］發現骨碎補總黃酮（TFDF）可以通過提高細胞外調節蛋白激酶（ERK1／2）和p38絲裂原活化蛋白激酶（p38MAPK）的磷酸化來提高高糖環境下成骨細胞（OB）的分化和礦化能力［26］，從作用機制入手證明了TFDF是治療DOP的有效藥物。李永華等［27］認為高血糖狀態下，破骨細胞與成骨細胞活性平衡被打破，導致DOP的發生，而葛根素的治療能夠恢復上述平衡，從而維持骨的生物學質量和正常骨量，故葛根素對骨質疏松的進程起到一定的延緩作用。

3．3中藥復方

鞏振東等［28］將80例DOP患者隨機分為2組，對照組40例在原降糖治療基礎上服用阿法骨化醇膠囊及碳酸鈣D3片，治療組40例在對照組治療基礎上予加味青娥丸（藥物組成：山藥、煅牡蠣、黃芪、杜仲、核桃仁、鹿角膠（烊化）、丹參、煅龍骨、補骨脂）治療。結果：治療組糖化血紅蛋白（HbA1c）、血清鈣（Ca）、磷（P）、空腹尿Ca／肌酐（Cr）比值均優于對照組，表明加味青娥丸治療DOP有良好療效。楊延林［29］將50例DOP患者隨機分為2組，對照組25例予控制血糖及補充骨營養等治療，治療組25例在對照組治療基礎上予補腎活血湯口服。結果：治療組在改善臨床癥狀、增加骨密度方面遠優于對照組，還可有效提高骨鈣素水平，提示補腎活血湯治療DOP有很好療效。黃明煒等［30］將200例DOP患者隨機分為2組，對照組100例予碳酸鈣D3片＋骨化三醇軟膠囊口服，治療組100例在對照組治療基礎上加補腎益骨方（藥物組成：淫羊藿30g，熟地黃30g，枸杞子20g，骨碎補20g，補骨脂20g，肉蓯蓉20g，黃芪15g，紅花10g）。結果：治療組臨床療效、中醫證候評分、骨密度（BMD）、骨鈣素（BGP）及尿脫氧吡啶啉（DPD）與尿Cr比值均優于對照組。許建國等［31］測量DOP大鼠的血糖及骨密度后，將符合診斷標準的30只DOP大鼠隨機分為中藥組、陽性藥物組與模型組，分別予補腎健脾活血湯（藥物組成：熟地黃、杜仲、生黃芪、枸杞子、鹿角膠、丹參、知母、川牛膝）、碳酸鈣D3片＋阿法骨化醇軟膠囊、0．9％氯化鈉注射液灌胃。結果：中藥組可明顯降低大鼠血糖、堿性磷酸酶、血磷水平，改善胰島素抵抗，并可明顯增加骨密度，故補腎健脾活血湯對DOP大鼠有明顯的治療作用。王芳等［32］通過動物實驗發現黃芪散（藥物組成：葛根、黃芪、桑白皮）能顯著提高糖尿病大鼠股骨試件所承受的外力，脛骨骨小梁寬度、骨小梁數目、骨小梁面積百分數均有增加趨勢，提示黃芪散能顯著改善糖尿病模型大鼠股骨和脛骨質量，有預防骨質疏松發生的作用。

4結語

中醫以整體觀念為主導思想，以臟腑經絡的生理、病理為基礎，以辨證論治為診療依據，遵循中醫理論，從多環節、多角度、多因素、多層面去認識、探索DOP的病因病機，并確定治療原則。中醫藥防治DOP采用辨證施治、標本兼顧的方法，控制血糖同時積極監測骨密度，不僅能改善糖尿病原發病癥狀，還可改善骨代謝，增加骨密度，降低骨折發生率，避免長期服用西藥引起的并發癥，且毒副作用小，療效確切。近年來醫者在DOP的發病機制、預防和治療方面做了大量研究，并取得了長足進步。雖然中醫藥療效得到肯定，但目前研究還面臨一些問題：歷代各派醫家在DOP的中醫發病機制及辨證分型認識上稍有差異，導致在遣方用藥上缺乏統一的標準；動物實驗研究多是對單味中藥或某種成分的研究，脫離了祖國傳統醫學的精髓，與中醫學的整體觀念背道而馳；實驗研究觀察指標多僅限于骨代謝生化檢查、骨密度等，缺乏在分子、細胞及更高層次水平上的研究；外治法及療法種類研究不足。

今后研究者能夠結合現代醫學先進研究手段，積極從多方位、多層次去選擇實驗研究觀察指標并尋找關鍵臨床觀察指標，同時深入嚴謹地篩查出有效的中藥復方，探討其作用機制及有效成分，加強對DOP的病機演變規律的認識與歸納，科學制訂統一的辨證分型標準和療效判定標準，確立更加規范化的診療方案和臨床路徑，同時也可為研發新藥奠定基礎。

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作者：陳郭勛；王明潮；許長鵬1；龐瑞明 單位：廣東省深圳市寶安中醫院（集團）骨傷科