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《江西醫藥》2017年第8期

摘要:目的探討產后出血防治三“十”措施臨床研究的意義及價值。方法采用多中心、大樣本、前瞻性臨床病例對照研究方法，在省縣共建的5家醫院（1家三甲醫院和4家二甲醫院)集中培訓，2015年1月至2016年12月統一進行產后出血防治的三“十”措施的實施方案，2年內發生產后出血病例為研究組，實施前的2013年1月至2014年12月5家醫院發生的產后出血病例為對照組，對實施三“十”措施前后二年的產后出血發生率、嚴重產后出血發生率、子宮切除率、多器官功能障礙綜合征（MODS）發生率、產婦死亡率進行比較。結果江西省婦幼保健院（三甲）研究組和對照組兩年內發生產后出血率為5.87%和7.11%，嚴重產后出血發生率0.79%和1.11%，差異有顯著統計學意義（P＜0.01）；其余4家二甲醫院（上栗縣婦幼保健院、修水縣婦幼保健院、于都縣婦幼保健院、石城縣人民醫院）研究組和對照組兩年內發生產后出血率為0.98%和1.41%；1.53%和2.61%；1.87%和2.64%；0.98%和1.52%，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論三“十”措施可降低產后出血發生率、嚴重產后出血發生率；但在三甲醫院，由于二甲醫院轉診危重癥病人多，近年來剖宮產史伴胎盤植入孕婦增多，子宮切除率無明顯降低，因此應降低剖宮產率，倡導陰道分娩。

關鍵詞：產后出血；防治；三“十”措施

產后出血是指胎兒娩出后24h內出血量超過500ml，它是常見分娩并發癥，發病率為2%－3%[1]，是產婦發病率和死亡率升高的主要因素之一[2]。產后出血如得不到及時正確診治，將發展為嚴重產后出血、失血性休克、凝血功能障礙、多器官功能障礙綜合征，甚至導致孕產婦死亡。孕產婦死亡病例分析顯示，超過4/5的孕產婦死亡是可以避免的，其中有一半以上（52.5%）是由于醫療處理延誤導致，因此，50%產科出血所導致的孕產婦死亡是可以通過早期干預避免或創造條件避免的[3，4]。本研究是我院產科與省內四個縣級二級甲等醫院婦產科通過“省縣共建項目”共同實施，于2015年1月至2016年12月對產后出血進行多中心、大樣本、前瞻性研究，形成規范化產后出血防治方案，即三“十”措施，然后向全省各級醫療保健機構推廣，提高全省處理產后出血的水平。

1資料與方法

1.1研究對象

研究組：2015年1月至2016年12月省縣共建的5家醫院（江西省婦幼保健院、上栗縣婦幼保健院、修水縣婦幼保健院、于都縣婦幼保健院、石城縣人民醫院）2年內發生產后出血病例。對照組：本課題實施前的2013年1月至2014年12月2年內五家醫院發生的產后出血病例。

1.2診斷標準

參照曹澤毅主編的《中華婦產科學》，將胎兒娩出后2h內出血量≥400ml或胎兒娩出后24h出血量≥500ml定義為產后出血。嚴重產后出血：胎兒娩出后24h出血量≥1000ml定義為嚴重產后出血。多器官功能障礙綜合征（MODS）：參照第六版外科學，是指急性疾病過程中兩個或兩個以上的器官或系統同時或序貫發生功能障礙。

1.3研究方法及技術路線

在項目實施前，集中培訓，五家醫院統一“產后出血防治的三“十”措施”的實施方案，制定統一登記表格。1.3.1對入院待產的孕婦進行高危因素的評估存在以下高危因素的孕婦，分娩前啟動防治產后出血預案。十個產后出血高危因素包括：⑴子宮過度膨大（羊水過多，巨大兒，雙胎）；⑵伴子宮瘢痕妊娠孕婦；⑶妊娠期高血壓疾病；⑷前置胎盤；⑸胎盤早剝；⑹合并肝臟疾病；⑺合并貧血；⑻合并血小板減少癥；⑼因頭盆不稱難產而急診剖宮產；⑽行產鉗等助產手術分娩。

1.3.2根據出血原因，及時采取相應的止血技術迅速有效的控制產后出血

十項止血技術包括：⑴子宮按壓術；⑵正確使用各種縮宮藥物；⑶人工剝離胎盤術；⑷宮腔填塞術；⑸子宮背帶式縫合術；⑹子宮動脈動結扎術；⑺骼內動脈結扎術；⑻產道裂傷縫合術；⑼子宮動脈栓塞術；⑽子宮切除術。

1.3.3在積極止血過程中，采用以下監測技術規范監測病情變化

十項產后出血病情監測技術：⑴產后出血量的準確測量；⑵血壓、脈搏、呼吸及體溫等生命體征監測；⑶尿量監測；⑷脈搏氧飽和度監測；⑸動態心電監測；⑹中心靜脈壓監測；⑺血常規監測；⑻凝血功能的監測；⑼肝腎功能、電解質等生化指標監測；⑽動脈血氣分析。使用統一登記表格，對每例產后出血病例相關信息進行登記。比較省縣共建的五家醫院研究組和對照組實施三“十”措施前后兩年的產后出血發生率、嚴重產后出血發生率、多器官功能障礙綜合征（MODS）發生率、子宮切除率、因產后出血導致產婦死亡的死亡率。

1.4統計方法

所有數據使用SPSS18.0統計軟件分析。計數資料比較用χ2檢驗或Fisher's精確概率法；以P＜0.05為有統計學意義，P＜0.001為有顯著統計學意義。

2結果

省縣共建的五家醫院中，其中1家為三級甲等醫院，其他4家均為二級甲等醫院，因此5家醫院之間無可比較性，三甲醫院更多承擔危急重癥孕婦及下級醫院轉診孕婦，因此對五家醫院實施三“十”措施前后兩年的產后出血發生率、嚴重產后出血發生率、子宮切除率、多器官功能障礙綜合征（MODS）發生率、因產后出血導致產婦死亡的死亡率進行比較；

2.1江西省婦幼保健院實施三“十”措施前后數據比較

江西省婦幼保健院（三甲）研究組和對照組兩年內發生產后出血率為5.87%和7.11%，嚴重產后出血發生率0.79%和1.11%，差異有顯著統計學意義（P＜0.01），見表1。

2.2上栗縣婦幼保健院實施三“十”措施前后數據比較

上栗縣婦幼保健院研究組和對照組兩年內發生產后出血率為0.98%和1.41%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

2.3修水縣婦幼保健院實施三“十”措施前后數據比較

修水縣婦幼保健院研究組和對照組兩年內發生產后出血率為1.53%和2.61%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

2.4于都縣婦幼保健院實施三“十”措施前后數據比較

修水縣婦幼保健院研究組和對照組兩年內發生產后出血率為1.87%和2.64%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

2.5石城縣人民醫院實施三“十”措施前后數據比較

石城縣人民醫院研究組和對照組兩年內發生產后出血率為0.98%和1.52%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

3討論

2005年世界衛生組織公布了一項數據[5]：全球每年大約有60萬例孕產婦死亡，而產后出血就占1/4。某些國家產后出血死亡占到1/3甚至更多，其中許多孕產婦死亡通過做好產后出血防治是可以避免的。甚至有全球數據統計顯示：每4min將有一名產婦死于產后出血[6]。產后出血尤其是嚴重產后出血會帶來許多并發癥，如子宮切除、DIC、Sheehan綜合征、與輸血相關的傳染性疾病等，以及給孕產婦帶來嚴重身心傷害[7]。故產后出血的防治是圍產醫學一個永恒的話題，預防產后出血的方法、研究有很多，但我們此次研究是結合“省縣共建”平臺，在五家醫院（包括我院產科和四家縣級醫院婦產科）開展產后出血防治的三“十”措施臨床研究；是多中心、大樣本、前瞻性的，并建立產后出血的綜合防治體系，為預防及處理產后出血提供規范化診療方案。

3.1實施三“十”措施的臨床價值

劉興會等[8]提出產后出血是導致孕產婦死亡的一個很重要的原因，同時也指出通過產后出血積極預防和處理是可以很大程度避免產后出血帶來的并發癥甚至死亡。有文章[9，10]指出：早期篩查并及時正確判斷病因，制定正確的治療方案是成功處理產后出血的關鍵。有報道指出[11，12]：分娩前尋找產后出血的相關因素，做好預防產后出血的各種措施，剖宮產術中及時實施各種止血縫合技術，能有效預防產后出血，及減少產后出血量。本研究在一家三甲醫院，四家二甲醫院開展產后出血防治三“十”措施臨床研究，即認識十種產后出血危險因素；十種產后出血的止血技術及十種產后出血的監測技術。比較實施前后2年的產后出血發生率、嚴重產后出血發生率，差異有顯著統計學意義。由于二甲醫院接收危重病人少，特殊復雜病情病人轉診多，分娩量少，因此嚴重產后出血發生率，子宮切除率無統計學差異。但我院為三級甲等專科醫院，收治高危孕婦（胎盤植入，多次剖宮產史，雙胎，羊水多，人流次數多等），同時接收下級醫院的病重轉診病人，因此產后出血、嚴重產后出血率及子宮切除率較其余四家二甲醫院高，但實施產后出血防治三“十”措施前后研究組及對照組統計數據顯示，實施后產后出血發生率及嚴重產后出血發生率明顯降低，差異有顯著統計學意義。來我院就診的剖宮產史伴胎盤植入的患者越來越多，外院轉入我院的產后出血病重病人多，因此子宮切除率無明顯降低，差異無統計學意義。通過“省縣共建項目”的平臺，對產后出血防治三“十”措施臨床研究，為預防及處理產后出血提供規范化診療方案，降低產后出血發生率、嚴重產后出血發生率，建立產后出血的綜合防治體系，為預防及處理產后出血提供規范化診療方案，推廣和提高處理產后出血的水平。有著十分重要的社會效應和經濟效益。

3.2實施并推廣產后出血防治三“十”措施的注意事項

通過系統培訓，在待產孕婦中進行十項高危因素的識別及積極預防；相關醫護人員掌握十項產后出血止血技術，一旦發生產后出血，能正確及靈活使用；在產后出血過程中，實施十項監測技術，動態觀察病情變化，及時處理。整個識別處理監測過程中需靈活，及時發現問題，及時干預處理，每個拐點都能掌控，避免不可挽回的結局。并將這一臨床應用研究向全省各級醫療保健機構推廣，提高全省處理產后出血的水平。

參考文獻

[1]豐有吉，沈鏗.婦產科學[M]．第2版．北京：人民衛生出版社，2010.212-216.

[2]賴慧超，呂嵐.卡孕栓在剖宮產術中預防產后出血應用的臨床觀察[J].江西醫藥，2010，45(9)：912-913.

[4]劉興會，陳錳.產后出血的過去、現在和未來[J].實用婦產科雜志，2013，29（8）：561-563.

[7]陳拉妮，黃春容，譚惠民，等.6124例產后出血相關因素分析[J].中國婦幼保健，2005；20（9）：1118

[8]劉興會，陳錳.產后出血與孕產婦死亡[J].中國實用婦科與產科雜志，2014，30（4）：241-243

[9]王文彤，王艷琴，景海云，等.116例產后出血防治中的問題[J].中國婦幼保健，2004，19(20)：43-44.

[10]張方芳，徐永蓮，劉興會，等.產后出血原因及相關危險因素135例臨床分析[J].實用婦產科雜志，2014，30(2)：144-146.

[11]汪虹.經陰道分娩產后出血126例分析[J].江西醫藥，2014，(3)：236-238.

[12]余紅冬.改良B-Lynch縫合術在剖腹產產后出血中的應用效果研究[J].江西醫藥，2016，51(4)：349-351.

作者：雷曉真1；辛思明1；周小飛1；江萍2；何明生3；藍瑩4；付蘭蘭5；鄭九生1 單位：1、江西省婦幼保健院產科，2、江西省上栗縣婦幼保健院婦產科，3、江西省修水縣婦幼保健院婦產科4、江西省于都縣婦幼保健院婦產科，5、江西省石城縣人民醫院婦產科