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《結直腸肛門外科》2017年第1期

關鍵詞：直腸癌；蟲卵沉積；血吸蟲

血吸蟲病是寄生于人體而引起的地方性寄生蟲疾病。血吸蟲在感染及發育成熟過程中，尾蚴、童蟲、成蟲及蟲卵對宿主(人體)均可產生損害[1]。驅蟲治療后的血吸蟲病患者仍遺留有蟲卵在機體的臟器內，蟲卵長期沉積在臟器內形成蟲卵結節引起一系列的病理改變是引起人們機體損害最主要原因。本文報告了1例解放軍總醫院血吸蟲卵沉積的直腸癌患者的診療過程，旨在提高臨床醫生對血吸蟲卵長期沉積可以致癌方面的認識。

1病例資料

患者男性，63歲，久居湖北宜昌市，主因“便血5月余”于2016年11月入解放軍總醫院普外科。于當地醫院行腸鏡檢查示：距肛門8cm可見一潰瘍性環周型腫物，質脆，觸之易出血，腸腔狹窄，鏡身不能通過。活檢病理回報：中分化腺癌。既往30年前曾因“血吸蟲性肝炎”入當地醫院就診，自訴已治愈。入院后盆腔CT回報：中高位直腸癌可能性大(T4期)。行腹腔鏡輔助下直腸癌根治術，術中見腫瘤位于腹膜反折處，大小約4cm×3cm，侵及漿膜外，乙狀結腸局部水腫腸壁增厚，觸之腸壁僵硬，肝臟及其他臟器未見明顯轉移灶。于距腫瘤遠端3cm處及近端乙狀結腸上端腸壁僵硬處以上離斷腸管并移除標本。臺下剖開標本發現腫瘤近端腸管黏膜呈圓形成簇分布的新生物狀腫塊，表面橘黃色。術后病理報告：切除直腸腸壁黏膜見一潰瘍性腫物，大小約4cm×2.8cm×0.5cm，與周圍組織分界不清，緊鄰上切緣，距腫物15cm腸壁黏膜灰黑色，皺襞消失，可見多個潰瘍，面積12cm×5.5cm，于腸周檢出灰白色結節16枚；潰瘍處大腸黏膜呈慢性炎伴壞死及淺表性潰瘍形成，散在嗜酸性粒細胞浸潤及隱窩膿腫，黏膜下見卵圓形鈣化蟲卵，而腫瘤旁亦見卵圓形鈣化蟲卵，結合病史考慮血吸蟲蟲卵伴鈣化。病理診斷：直腸潰瘍型中分化腺癌，腫瘤大小約4cm×2.8cm×0.5cm，癌組織侵及外膜下層，并可見脈管癌栓，淋巴結(5/14)，上下切緣未見癌組織。免疫組化結果：HER-1(+)，Ki-67(+80%)，PDGFR-(+)，MSH6(+80%)，MSH2(+90%)，MLH1(+90%)，HER-2(1+)，CD56(-)，Syn(-)。術后予以抗炎、抗腫瘤、補液對癥支持治療后痊愈出院。

2討論

血吸蟲又名日本血吸蟲，為人畜共患的寄生蟲病，我國有42種哺乳動物可以成為日本血吸蟲的終宿主，這些終宿主大多可作為血吸蟲病的傳染源[2-3]。上世紀50年代我國報道較多。目前血吸蟲發病率在長江中下游地區有再次增加趨勢[4]。蟲卵主要沉積于乙狀結腸、直腸壁和肝臟，因為血吸蟲多寄生于腸系膜靜脈和痔上靜脈的緣故，也可見于回腸末段、闌尾、升結腸等處，在肺、腦等其他臟器有時也可見到[5]。本例患者蟲卵沉積于乙狀結腸。有人研究成蟲排卵后約有17%隨糞便排出體外，其余沉積于宿主體內其中沉積于結腸的約占50%，小腸約占10%，腸系膜約占17%，肝臟約占23%[1]。血吸蟲病常累及全部結腸，在鏡下病理學改變表現為黏膜及黏膜下層有成堆蟲卵堆積，形成蟲卵結節，尤以黏膜下層為明顯，潰瘍一般較小且表淺，深達黏膜肌層及黏膜下層，如鄰近的小潰瘍互相融合可形成較大潰瘍。由于蟲卵的長期反復沉著，引起腸黏膜反復發生潰瘍和腸壁纖維化，腸黏膜粗糙不平，萎縮，皺襞消失，還可以見多發息肉[5]。由于腸壁結締組織增生，使以后到達腸壁的蟲卵難于排出腸腔，故晚期患者糞便中查不到蟲卵，一般需在腸鏡檢查時取腸壁黏膜壓片檢查才能找到血吸蟲卵(主要為遠期變性蟲卵和鈣化蟲卵)，同時嗜酸性粒細胞增多有助于腸道血吸蟲病的診斷。蟲卵所引起的病理改變大多在鏡檢下缺乏特異性[6-7]。本例患者既往30年前曾因“血吸蟲性肝炎”就診，自訴已治愈且每年均復查糞便蟲卵檢查均為陰性。

本例患者術前直腸癌診斷明確，行直腸癌根治性切除治療，術中離斷腫瘤處腸管后發現近端乙狀結腸炎性改變明顯，結合術后病理證實與血吸蟲卵長期沉積有關。筆者認為本例患者是由于蟲卵長期沉積造成腸黏膜損害，引起腸上皮細胞發生變化，由慢性腸炎發展成癌前期病變進而發生惡變。患慢性腸炎者會增加發展為結腸直腸癌的危險性，潰瘍性結腸炎者患結腸直腸癌的危險性增加已被確認[1]。從腸炎發展成為癌癥有一段很長的潛伏期，故昔日血吸蟲病流行地區傳染被阻斷幾年后仍需關注蟲卵沉積遺留下的臟器損害。血吸蟲病者免疫力降低，特別是T淋巴細胞介導免疫功能降低，有研究顯示這種情況有利于癌癥的發生[1]。關于蟲卵沉積與癌癥之間的因果關系一直有不同看法，結合本例患者筆者認為蟲卵沉積與癌有關，蟲卵沉積越多越明顯。此例患者術后病理為直腸潰瘍型中分化腺癌，直腸潰瘍處的大腸黏膜呈慢性炎伴壞死及淺表性潰瘍形成，散在嗜酸性粒細胞浸潤及隱窩膿腫，黏膜下及腫瘤旁見卵圓形鈣化的蟲卵結節，故筆者認為二者演變過程可能為血吸蟲卵長期反復沉積，引起腸黏膜和黏膜下層持續慢性炎癥刺激導致潰瘍、腺體增生、異型增生，并進而癌變。當然因病例數少不能完全排除蟲卵沉積與癌癥并存只是偶然，還需要大樣本多中心的進一步研究證實。總之對于久居疫區或既往有血吸蟲病史患者應考慮蟲卵長期沉積致癌的可能。

參考文獻

[1]鄧維成，何永康.寄生蟲病的外科治療［M］.1版.北京：人民衛生出版社，2011：7-124.

[2]毛守白.血吸蟲生物學與血吸蟲病的防治［M］.1版.北京：人民衛生出版社，1990：657-664.

[5]李蘭娟.傳染病學高級教程［M］.1版.北京：人民軍醫出版社，2011：311-315.

[6]宋文沖，于皆平，沈磊，等.29例胃十二指腸血吸蟲病的內鏡表現及病理特點分析［J］.中華消化內鏡雜志，2006，23（4）：259-262.

作者：王照祥；王湛博；吳欣 單位：通化礦業集團總醫院