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《解放軍醫(yī)學院學報》2017年第5期

［摘要］目的銀屑病患者發(fā)生心血管病的危險因素較普通人群更加常見。文中通過對尋常型銀屑病患者和正常體檢人群進行Framingham心血管風險評估，旨在討論銀屑病患者心血管病發(fā)生風險的特征及防治。方法選取2015年10月至2016年10月期間南京軍區(qū)南京總醫(yī)院門診90例尋常型銀屑病患者，其中輕度48名（53．33％）、重度42名（46．67％）；并納入137名正常體檢者作為對照。所有尋常型銀屑病患者均進行臨床和組織病理學診斷，使用銀屑病面積和嚴重程度指數(shù)（PASI）評分評估其嚴重性。檢測血脂、血壓和空腹血糖等指標，計算未來10年發(fā)生心血管病的Framingham風險評分（FRS）。結(jié)果尋常型銀屑病患者的10年FRS［1（0．5，6．0）］顯著高于對照者［0．5（0．5，2．0）］，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；10年FRS與性別（r＝0．358）、年齡（r＝0．678）和病程（r＝0．257）呈正相關(guān)（P＜0．05），與病情嚴重程度無相關(guān)性（r＝0．184，P＞0．05）。輕度與重度銀屑病患者10年FRS差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。男性患者和50歲以上的老年患者FRS顯著增高（P＜0．05）。結(jié)論尋常型銀屑病患者尤其是老年男性患者，與正常體檢人群相比具有較高的心血管病發(fā)生風險。故應(yīng)對銀屑病患者的心血管疾病進行風險評估，并對其并發(fā)癥進行積極防治。

［關(guān)鍵詞］銀屑?。恍难茱L險；Framingham評分；高血脂

0引言

銀屑病是一種常見的皮膚病，全球發(fā)病率1％～3％［1］。銀屑病除累及皮膚，對患者的社交以及心理方面造成影響以外，對于其合并其他系統(tǒng)性疾病的報道也層出不窮，主要包括關(guān)節(jié)炎，消化道疾?。肆_恩病、潰瘍性結(jié)腸炎）和抑郁癥等［2］。近年來，對于該病并發(fā)癥的研究已涉及高血壓、肥胖癥、代謝綜合征、糖尿病和血脂異常；而以上均為心血管疾病的傳統(tǒng)危險因素［3－6］。此外，銀屑病本身以及所接受的系統(tǒng)治療也可誘發(fā)早期動脈粥樣硬化，增加心血管疾病發(fā)生的風險［7］。越來越多的流行病學研究證實與一般人群相比，心血管疾病發(fā)生的相關(guān)危險因素在銀屑病患者中更常見［8］。銀屑病患者病死率較普通人群更高，推測原因也與并發(fā)心血管疾病的發(fā)生相關(guān)。經(jīng)典的Framingham評分（Framinghamriskscore，F(xiàn)RS）可評估未來10年發(fā)生冠心病和腦血管病的風險，并可進一步將評分患者分為低危（＜10％）、中危（10％～20％）和高危（＞20％）。與普通人群以及患有糖尿病、類風濕和系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者相比，目前國內(nèi)尚無對銀屑病患者進行Framingham評分的相關(guān)研究。本研究通過比較銀屑病患者和正常體檢人群未來10年心血管疾病的發(fā)生風險，探討銀屑病患者心血管疾病的防治重點。

1資料與方法

1．1研究對象

選取2015年10月至2016年10月期間于我科門診就診的90例尋常型銀屑病患者，其中男60例、女30例，年齡8～83歲，平均（36．83±15．28）歲。同時納入137例年齡和性別匹配的正常體檢者作為對照，其中男92例、女45例，年齡4～74歲，平均（35．73±16．73）歲。參照文獻［9］方法對所有研究對象以50歲為標準進一步分為2組。所有銀屑病患者均進行臨床和組織病理學診斷，并使用銀屑病面積和嚴重程度指數(shù)（psoriasisareaandseverityindex，PASI）評分評估銀屑病嚴重程度，PASI評分≤10分為輕度，PASI評分＞10為重度［9］。采集資料包括銀屑病發(fā)病年齡及相關(guān)治療情況。排除標準包括腎衰或肝衰竭，甲狀腺功能減退，已發(fā)生心血管事件和經(jīng)過系統(tǒng)性治療的銀屑病患者，或在3個月內(nèi)服用降脂藥物治療者以消除影響血脂水平的因素。

1．2研究方法

對銀屑病患者和對照者詳細詢問病史后進行體格檢查和實驗室檢查。采集清晨空腹血測定三酰甘油、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇（HDL⁃C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL⁃C）、空腹血糖及糖化血紅蛋白。10年的FRS評估納入標準包括年齡、性別、總膽固醇、HDL⁃C、收縮壓［10］；并依據(jù)FRS將2組患者分為低危（＜10％）、中危（10％～20％）和高危（＞20％）［8］。

1．3統(tǒng)計學分析

采用SPSS24．0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用中位數(shù)（四分位間距）。10年Framingham風險評分與銀屑病PASI評分、年齡、性別、病程的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析；性別、年齡、銀屑病嚴重程度的Framingham評分的比較采用Wilcoxon秩和檢驗；針對總膽固醇、三酰甘油、HDL⁃C、LDL⁃C等指標的比較采用Kruskal⁃Wallis檢驗，組間兩兩比較采用Bonferonni法校正；性別、吸煙史的比較采用卡方檢驗。以P≤0．05為有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

90名尋常型銀屑病患者中輕度48例（輕度組），PASI［3．9（0．5～9．2）］；重度銀屑病患者42例（重度組），PASI［16．0（10．2～53．4）］。病程7d～30年。銀屑病患者與對照者性別、年齡等指標組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。見表1。銀屑病輕度組和重度組與對照組間三酰甘油和LDL⁃C組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。進一步兩兩比較結(jié)果顯示，重度銀屑病組與對照組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．0167），但輕度銀屑病組與其他2組差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0．0167）。銀屑病患者與對照者總膽固醇和HDL⁃C水平差異無統(tǒng)計學意義（P＝0．056）。銀屑病組患者10年FRS［1（0．5，6．0）］顯著高于對照組［0．5（0．5，2．0）］，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）；10年FRS和年齡、性別以及病程呈正相關(guān)，與病情嚴重程度無顯著相關(guān)性，見表3。銀屑病組＞50歲的患者和男性患者Framingham評分顯著升高。輕度與重度銀屑病患者10年心血管病事件發(fā)生風險FRS差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡（＞50歲）、吸煙是發(fā)生10年心血管事件風險的獨立危險因素（P＜0．05）。

3討論

Framingham風險評分通過評估未來10年冠心病或心肌梗死發(fā)生風險并對患者進行風險分層，進而指導(dǎo)臨床采取降低發(fā)病風險的措施［11－13］。該法作為評估主要心血管事件發(fā)生的重要手段已用于不同國家、不同種族的人群以及糖尿病和類風濕關(guān)節(jié)炎的患者［14－16］。根據(jù)歐洲風濕病協(xié)會的建議，所有的類風濕病、強直性脊柱炎或銀屑病關(guān)節(jié)炎的患者應(yīng)每年進行心血管風險評估［2］。實際上，銀屑病患者傳統(tǒng)心血管危險因素普遍增多，包括肥胖、高血壓、糖尿病、血脂異常、代謝綜合征和非酒精性脂肪性肝病［17－18］。銀屑病和心血管病之間的相關(guān)性與遺傳因素有關(guān)，但也有可能由不良生活方式導(dǎo)致，包括吸煙、飲酒、久坐的習慣［19］。有多項研究表明，銀屑病患者皮損處釋放多種細胞因子，如TNF⁃α、IFNα、IFNγ、IL⁃17、IL⁃6可以直接促進動脈粥樣硬化的發(fā)生和進展，增加心血管疾病發(fā)生的風險［7］。推測其原理為通過皮損處釋放的細胞因子直接促進動脈粥樣硬化的發(fā)生和進展［20］。

非傳統(tǒng)心血管風險因素包括C反應(yīng)蛋白水平增加、高同型半胱氨酸血癥、緊張⁃焦慮抑郁綜合征以及教育和社會背景。銀屑病患者心血管風險升高的原因尚未明確，并將是接下來進一步的研究方向。本項研究表明重度銀屑病患者比輕度心血管事件發(fā)生率更高，這和國外研究者所得結(jié)論一致［21］；但Framingham與銀屑病嚴重程度無相關(guān)性。這是由于輕度和重度銀屑病患者傳統(tǒng)的心血管危險因素的發(fā)生率相當，也可能是由于Framingham評分沒有考慮到重度銀屑病患者長期的炎癥和非傳統(tǒng)危險因素所產(chǎn)生的動脈硬化影響。根據(jù)銀屑病治療指南可以對銀屑病患者給予降血壓、降糖或降血脂治療［22］。除了適當?shù)男难茱L險防治措施，有效及持久的抗炎可進一步降低心血管風險。類風濕關(guān)節(jié)炎患者應(yīng)早期給予抗風濕治療，如抗腫瘤壞死因子α和甲氨喋呤已證實可以降低發(fā)生心血管病風險［23］。

抗腫瘤壞死因子α治療已被證實可以改善銀屑病關(guān)節(jié)炎的患者內(nèi)皮功能和降低C反應(yīng)蛋白水平［24］。這種效應(yīng)是否存在，且抗TNF⁃α治療可以減少銀屑病患者的血栓形成尚需要進一步研究。接受中等劑量的甲氨喋呤治療的銀屑病、銀屑病性關(guān)節(jié)炎以及類風濕病患者與未接受治療的患者相比，心血管發(fā)病風險顯著降低［25］。此外，銀屑病患者應(yīng)該努力消除可糾正的危險因素如吸煙和肥胖，尤其是肥胖是銀屑病相關(guān)危險因素，且通常在發(fā)病前即已存在。全身治療和生物制劑的固定劑量方案可能減弱肥胖癥患者的短期臨床療效［26］。因此，體重減輕可改善中至重度銀屑病患者對環(huán)孢素治療的敏感性［27］。

本項研究也存在諸多不足：①本研究為對特定人群危險因素和疾病狀態(tài)的單中心描述性研究。②Framingham風險評分并不完全適合年輕和女性患者，而且會忽略炎癥的風險。此外，F(xiàn)ramingham評分校準后用來預(yù)測心血管事件發(fā)生風險已在美國、澳大利亞和新西蘭廣泛使用。雖然英國制訂的指南仍然建議使用Framingham風險評分，但所得絕對風險值偏高。綜上，尋常型銀屑病患者，尤其是老年男性銀屑病患者心血管病發(fā)生率顯著增高。這可能是由于傳統(tǒng)的心血管危險因素增加，或慢性炎癥導(dǎo)致，亦或是兩者共同作用。銀屑病患者應(yīng)對心血管疾病進行風險評估，并且對其并發(fā)癥積極進行防治。

作者：郝麗英;任芳;寇彩霞;鄧東靈;桑紅