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摘要:目的臨床藥師通過參與泌尿外科抗感染藥學(xué)會診，總結(jié)藥學(xué)思維，為參與其他感染性疾病治療與預(yù)防提供經(jīng)驗。方法分析2016年1～12月202例患者226例次泌尿外科抗感染藥學(xué)會診類型、分布、抗感染方案制定與調(diào)整，臨床采納與效果評價，總結(jié)感染性疾病治療與預(yù)防實踐中藥學(xué)思路與體會。結(jié)果藥師參與泌尿外科抗感染方案制定與調(diào)整會診98例次，占43.4%(98/226)，特殊級會診128例次，占56.6%(128/226);98例藥學(xué)會診主要包括泌尿系結(jié)石并感染、無癥狀菌尿、泌尿真菌感染等;會診主要涉及抗感染方案制定與調(diào)整、特殊級審核與監(jiān)護、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用等;藥學(xué)會診臨床采納率88.8%(87/98)、有效率90.8%(79/87)。術(shù)后感染發(fā)生率明顯降低。結(jié)論臨床藥師參與臨床抗感染治療預(yù)防全過程，有力提高泌尿外科感染性疾病抗菌藥物使用的安全、有效、經(jīng)濟。臨床藥師參與泌尿外科抗感染治療與預(yù)防可在其它外科系統(tǒng)推廣。

關(guān)鍵詞:臨床藥師;泌尿外科;藥學(xué)會診;抗感染治療 

衛(wèi)生部〔2002〕24號文件規(guī)定藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)參與到臨床藥物治療方案設(shè)計中去，其主要職責(zé)是參加查房、會診和個體化給藥方案等〔1〕。本文分析臨床藥師參與泌尿外科藥學(xué)會診過程，總結(jié)抗感染防治思路。

1資料與方法

1.1資料

收集2016年1～12月202份共226例次臨床藥師參與泌尿外科抗感染會診病例，進行回顧性分析。

1.2方法

對收集到的病例所記錄的內(nèi)容，按性別、年齡、抗感染治療藥學(xué)會診情況、特殊級會診、抗感染方案內(nèi)容、藥學(xué)意見采納情況、治療轉(zhuǎn)歸情況等進行統(tǒng)計分析。

2結(jié)果

2.1性別與年齡

男119例，占58.9%，女83例，占41.1%。年齡2～84歲，60歲以上老年患者107例，占53.3%。2.2抗感染會診情況226例次藥學(xué)會診，其中抗感染方案制定與調(diào)整會診98例次，占43.4%(98/226)、特殊級會診128例次，占56.6%(128/226)。98例次藥學(xué)會診主要包括有結(jié)石并感染、無癥狀菌尿、泌尿真菌感染，具體(見表1)。2.3抗感染會診內(nèi)容抗感染會診內(nèi)容主要是方案制定與調(diào)整、特殊級審核與監(jiān)護、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用監(jiān)護(見表1、2)。

2.4特殊級會診情況

128例次特殊級會診涉及品種及監(jiān)護內(nèi)容(見表3)。

2.5藥學(xué)意見采納情況

藥學(xué)意見全部采納的有87例，占88.8%，11例不同意，占11.2%。2.6治療轉(zhuǎn)歸情況藥學(xué)意見全部同意的87例中，治療有效的有79例，占90.8%，詳(見表4)。

3討論

3.1泌尿外科抗感染特點、臨床思維

泌尿外科90%以上患者以尿路感染入院治療，抗感染藥物治療是泌尿外科重要治療手段。對于尿路梗阻不能很快解除，或抗菌藥物不能覆蓋，需外科手術(shù)處理。外科手術(shù)處理時，涉及抗菌藥物的預(yù)防使用。表1示泌尿外科各類型尿路感染，常需外科處理，如85例結(jié)石并感染會診病例中75例行手術(shù)治療;45例真菌尿路感染中，35例行手術(shù)治療。臨床醫(yī)生主要關(guān)注臨床診斷、手術(shù)操作及疾病的監(jiān)護較多，對抗菌藥物藥效/藥動學(xué)及細菌耐藥變遷關(guān)注較少。尿路感染治療方案制定需綜合考慮尿路感染類型、抗菌藥物敏感度、抗菌藥藥效/藥動學(xué)，感染部位目標病原菌判斷、圍手術(shù)期治療與預(yù)防目的、病原學(xué)結(jié)果;另外臨床上根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗菌藥物治療療效不佳時，要分析原因，病原學(xué)結(jié)果是否為致病菌。圍手術(shù)前期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物選擇、給藥劑量、途徑、方式的正確性，與術(shù)后感染、術(shù)后感性性休克的發(fā)生率關(guān)系密切。臨床抗感染治療與預(yù)防，并非選用級別高、廣譜抗菌藥物、聯(lián)合用藥就能起到滿意的療效。臨床醫(yī)生關(guān)注點及專業(yè)問題，為達到適宜的抗感染方案需要臨床藥學(xué)、微生物檢驗師共同參與患者的治療。

3.2臨床藥師參與泌尿外科主要切入點、藥學(xué)思維

臨床藥師以尿路感染藥物治療及圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防作為切入點，多次在臨床抗感染治療效果不佳時，分析抗感染藥物應(yīng)用指征、臨床體征，感染指標，制定個體化抗感染治療與預(yù)防方案，臨床依從藥師提供抗感染方案與調(diào)整，有效率較高(見表4)。通過藥學(xué)會診優(yōu)化治療方案能降低臨床護理級別、取消病重通知和減少患者住院日。通過回顧性調(diào)查泌尿外科外科操作后發(fā)生的感染性休克10例，發(fā)現(xiàn)均無藥師參與圍手術(shù)期監(jiān)護。藥師通過參與手術(shù)前合理治療與預(yù)防，術(shù)后感染監(jiān)護，降低術(shù)后感染性休克的發(fā)生率。2016年115例藥師會診手術(shù)病例均未發(fā)生感染性休克。2016年度泌尿外科202例226次抗感染藥學(xué)會診，且同一病例多次會診，體現(xiàn)藥師在抗感染治療中的作用，受到臨床醫(yī)師的普遍認可。臨床藥師參與泌尿外科抗感染治療方案設(shè)計與調(diào)整主要涉及結(jié)石并感染、無癥狀菌尿、泌尿真菌感染。藥學(xué)會診主要涉及結(jié)石并感染。對于復(fù)雜性尿路結(jié)石尿路感染，臨床常規(guī)進行尿常規(guī)、尿病原學(xué)檢查，據(jù)病原學(xué)結(jié)果選用或更換方案。臨床積極控制尿白細胞，尋找手術(shù)指征，達到病因去除及感染治療目的。臨床主要根據(jù)病原學(xué)選用抗菌藥物，感染控制不佳時，臨床需行外科手術(shù);尿液白細胞未能控制在理想范圍，若臨床需行外科手術(shù)，術(shù)前治療性應(yīng)用或預(yù)防性應(yīng)用，如何判斷，將術(shù)后感染及并發(fā)癥的發(fā)生降至最小風(fēng)險與預(yù)警指標監(jiān)測。會診主要建議術(shù)前區(qū)分結(jié)石合并感染還是感染性結(jié)石。藥學(xué)會診涉及無癥狀菌尿主要建議篩查用藥指征。對于絕經(jīng)前、未受孕、患糖尿病的女性以及老年人、留置導(dǎo)尿管病人和兒童的無癥狀菌尿無指征抗感染治療。臨床在無癥狀菌尿治療過程中存在過度治療情況。臨床藥師對于有治療指征情況如需行泌尿道手術(shù)操作的患者，如無癥狀菌尿的前列腺增生電切術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)菌血癥概率達60%，有6%～10%的患者出現(xiàn)尿原性膿毒血癥〔2〕，此類患者手術(shù)前期恰當(dāng)?shù)目咕幬镏委熀艽蟪潭鹊臏p少并發(fā)癥如菌血癥發(fā)生率，具體用藥宜術(shù)前1d或手術(shù)前即刻應(yīng)用〔3〕。臨床尿液分離念珠菌常見，對于臨床體征可，尿液一次或多次分離念珠菌的，治療應(yīng)同無癥狀菌尿，但臨床治療病原學(xué)分離出念珠菌的，一般使用抗真菌藥物，并未聯(lián)系臨床體征。藥師會診常建議停用抗真菌，對于要行外科手術(shù)的無癥狀念珠菌尿患者，建議術(shù)前1d或手術(shù)前即刻應(yīng)用。

3.3實例解析

例患者陳××，男，42歲，因“右腎結(jié)石手術(shù)后6d，發(fā)熱1d，擬行再次手術(shù)”入院，診斷“右腎結(jié)石術(shù)后殘留多發(fā)結(jié)石、尿路感染”等。入院，查體T40.3℃、R21次/min、P110次/min。急查WBC13.25×109/L、NEU%77.8%、CRP35.41mg•L－1、PCT0.17ng•mL－1。抗感染治療經(jīng)過臨床考慮“尿膿毒血癥”，行尿液、血液病原學(xué)檢查(待報)。抗感染方案:頭孢美唑2.0gq12h+莫西沙星0.4gQd×5d靜脈滴注(ivgtt);用藥期間靜脈血病原學(xué)報無，尿液報多重耐藥糞腸球菌(MDR)，藥敏示青霉素、氨芐西林、氟喹諾酮類、高溶度氨基苷類、萬古霉素敏感;頭孢類、大環(huán)內(nèi)酯類、氨基苷類耐藥。患者行物理，藥物短暫降溫，仍反復(fù)高熱，用藥3d復(fù)查，WBC17.25×109/L、NEU%77.8%、CRP74.41mg•L－1、PCT2.17ng•mL－1。Crcl47.36mL•min－1。用藥5d調(diào)整抗感染方案:萬古霉素1.0gQ12h;用藥3d，持續(xù)高熱，復(fù)查WBC:22.11×109/L，NEU%:79.5%。藥學(xué)會診與藥學(xué)監(jiān)護臨床考慮抗感染治療效果差;申請臨床藥師會診，藥師建議:①再行尿液、血液病原學(xué)檢查(待報)②抗感染方案調(diào)整:哌拉西林舒巴坦3.75gQ6hivgtt(輸注≥2h)〔3〕(Crcl≥50mL•min－1)③萬古霉素未個體化給藥，監(jiān)測患者腎功能，臨床體征，感染指標。必要時調(diào)整抗感染方案。臨床依從。復(fù)查Crcl50.01mL•min－1。用藥第2天，體溫峰下降T38.4℃，用藥第3天，復(fù)查WBC:15.31×109/L，NEU%:76.1%，PCT:0.09ng•mL－1。用藥第5天，T37.8℃，尿液病原學(xué)示糞腸球菌(MDR)，藥敏同前。再次請藥學(xué)會診，(Crcl)藥師建議①續(xù)用哌拉西林舒巴坦并聯(lián)合左氧氟沙星0.6qd(ivgtt)或停用哌拉西林舒巴坦更為青霉素320萬q6h聯(lián)合左氧氟沙星0.6qdivgtt。②監(jiān)測患者腎功能，行個體化給藥。臨床依從。續(xù)用哌拉西林舒巴坦+左氧氟沙星方案。用藥第2天，查T36.9℃用藥5d來，未再發(fā)熱，復(fù)查WBC:8.31×109/L，NEU%:75.6%，CRP4.25mg•L－1，兩次尿液培養(yǎng)陰性。藥師隨訪建議停用抗感染治療，臨床依從。復(fù)查Crcl51.31mL•min－1。5d后再行泌尿外科操作。臨床藥師參與術(shù)前抗菌藥物使用監(jiān)護，建議術(shù)前1～3d治療性應(yīng)用哌拉西林舒巴坦，術(shù)后2h內(nèi)監(jiān)測WBC、PCT，必要時(術(shù)后2h，WBC急劇下降至15.31×109/L時)〔4〕聯(lián)合萬古霉素。臨床依從，術(shù)后生命征平穩(wěn)。抗感染療效不佳原因分析①感染部位分析:考慮上尿路復(fù)雜性尿路感染。血行感染，臨床積極行病原學(xué)送檢，據(jù)藥敏選藥。②目標病原菌分析:據(jù)本院近二年臨床分離病原茵耐藥分析示尿路感染70%為腸桿菌(主要為大腸埃希氏菌，肺炎克雷伯菌)，20%為腸球菌(主要為糞腸球菌)。血行感染80%為腸桿菌(主要為大腸埃希氏菌，肺炎克雷伯菌，陰溝腸桿菌)，臨床40%左右腸桿菌為多重耐藥(ESBLs+)，50%腸球菌多重耐藥(內(nèi)部資料)。文獻報道尿液病原學(xué)陽性率為38.7%〔5〕，血液病原學(xué)檢出陽性率更低。病原學(xué)監(jiān)測結(jié)果對臨床治療指導(dǎo)只能局部。分離出病原菌，不一定是致病菌，未分離的是有可能為致病菌。臨床二次據(jù)藥敏選藥，療效不佳，示目標病原菌為1或多種。目標病原菌需考慮產(chǎn)ESBLs腸桿菌、腸球菌(MDR)，必要時考慮酮綠假單胞菌(PA)、脆弱擬桿菌。③抗感染藥方案分析:頭孢美唑+對莫西沙星方案:前者僅對產(chǎn)ESBLs腸桿菌敏感度好，莫西沙星對腸球菌(MDR)敏感度好，此方案目標病原菌均覆蓋，抗感染不佳原因可能為莫西沙星尿藥濃度低。尿路感染指南〔6〕推薦為左氧氟沙星或環(huán)丙沙星。萬古霉素方案:抗菌譜窄，產(chǎn)ESBLs腸桿菌、厭氧菌無覆蓋。致抗感染療效差。藥學(xué)會診哌拉西林/舒巴坦方案:本院耐藥分析示青霉素、氨芐西林對糞腸球菌敏感度達98%以上，對產(chǎn)ESBLs腸桿菌感染首選碳青酶烯類、次選復(fù)合β內(nèi)酰胺加酶抑制劑、頭霉素〔7〕。哌拉西林/舒巴坦為青霉素類。腸球菌(MDR)敏感度好，對產(chǎn)ESBLs腸桿菌、革蘭氏陽、陰性厭氧菌、PA敏感度均好，可覆蓋各目標病原菌，常作為全身或各部位嚴重感染推薦用藥〔6〕。同時本品延長給藥時間或持續(xù)給藥方案可明顯提高療效〔6〕。患者Crcl51.36mL•min－1，劑量可不調(diào)整。臨床使用，體溫峰下降明顯，感染指標下降明顯，抗感染有效。聯(lián)合左氧氟沙星協(xié)同抗腸球菌(MDR)，尿路及全身分布廣。抗感染療效明顯加強。

3.4特殊級會診準確判斷用藥指征，合理選用藥物品種、監(jiān)護不良反應(yīng)、個體化給藥

“特殊使用”抗菌藥物須經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)藥事管理委員會認定、具有抗感染臨床經(jīng)驗的感染或相關(guān)專業(yè)專家會診同意，由具有高級專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開具處方后方可使用〔8〕。泌尿外科抗感染治療及圍手術(shù)期控制術(shù)后感染很多需要用到特殊級抗菌藥物，臨床藥師要嚴格審核處方，判斷患者是否有用藥指癥，并建議醫(yī)生加強用藥監(jiān)護，醫(yī)院特殊級抗菌藥物品種數(shù)為15種，表2示泌尿外科涉及4種特殊級抗菌藥物，占醫(yī)院特殊級抗菌藥物品種數(shù)為15種的26.7%(4/15)。使用最多是比阿培南，占60.9%;其次亞胺培南/西司他丁，占24.2%，會診主要監(jiān)護點中樞神經(jīng)不良反應(yīng)、腎功能及藥物相互作用，如避免合并用丙戊酸鈉。兩者同時使用，致丙戊酸鈉血藥濃度下降，致癲癇發(fā)作。萬古霉素有28例，占21.9%，臨床存在未根據(jù)腎功能調(diào)整劑量和滴注濃度過大，如患者腎肌酐清除率:20～50mL•min－1，醫(yī)囑萬古霉素1g+100mL，1日2次靜脈滴注，濃度達1%，該病例存在濃度大和未調(diào)整劑量，會診建議用法用量調(diào)整1g+250mL溶媒確保萬古霉素滴注濃度不超過0.5%，日1次靜脈滴注，控制滴速要求滴注時間＞1h、監(jiān)測腎功能。抗真菌治療中醫(yī)師申請使用米卡芬凈有3例，尿液標本中分離的念珠菌通常對米卡芬凈、卡泊芬凈、伏立康唑等藥物具有很高的敏感性，但因這些藥物尿液濃度過低，不能有效清除尿中病原菌〔9〕。藥師在醫(yī)囑審核中發(fā)現(xiàn)品種不合理選擇，建議明確感染部位，行血液病原學(xué)檢查，結(jié)合臨床體征，排除尿路合并全身真菌感染。選用尿藥濃度高的氟康唑、氟胞嘧啶或兩性霉素B。3例米卡芬凈，均未同意使用，更換氟康唑口服或靜脈用藥。臨床藥師參與臨床抗感染治療預(yù)防全過程，有力提高泌尿外科感染性疾病抗菌藥物的安全、有效、經(jīng)濟。臨床藥師參與泌尿外科抗感染治療與預(yù)防實踐可在其它外科系統(tǒng)推廣。

參考文獻

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〔8〕衛(wèi)生部.關(guān)于杭菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知〔S〕.衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2009〕38號，2009.

〔9〕尿路感染診斷與治療中國專家共識編寫組.路感染診斷與治療中國專家共識(2015版)--尿路感染抗菌藥物選擇策略及特殊類型尿路感染的治療建議〔J〕.

作者：林素珍 賴善城 石艷芬 謝麗珊 王華英 單位：福建省龍巖市第二醫(yī)院