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【摘要】通過回顧國內口腔醫療質量管理研究文獻，分析探索、總結提高口腔醫療質量的措施，為進一步提高口腔醫療質量管理水平提供參考。口腔醫療質量管理的既往文獻研究報道主要體現4個方面內容，即建立質量管理組織，制定規章制度并貫徹執行，設置合理的質量標準，使用質量持續改進的方法。通過以上措施不斷規范口腔醫療服務，形成了口腔醫療質量管理體系，促進了口腔醫療質量持續提升。

【關鍵詞】口腔醫療；質量管理；質量標準；持續改進；文獻研究

追求質量是人類社會進步的重要標志，而醫療質量是醫院的根本[1-2]。醫療質量是醫療服務過程、診療技術效果以及生活服務滿足患者預期康復標準的程度，是醫療技術、管理方法及其經濟效益和社會效益的綜合體現[3]。醫療質量管理是應用各種科學的方法，根據醫院質量管理的信息，合理運用人力、物力和技術等，為達到技術符合標準和規范、療效滿足患者需求的質量目標的一系列活動[3]。質量管理是醫院管理的核心，加強醫療質量管理，提高醫療服務質量是醫院管理工作的基本任務[4]。口腔是人體重要部位，口腔疾病不僅影響人們的生活質量，還關系到患者的生命安全和心身健康，因此，加強口腔醫療質量管理，提高口腔醫療質量水平非常必要[2,5]。與綜合醫院相比，口腔專科醫院有“大門診，小病房”的特點，臨床操作具有特殊性，實踐中應根據口腔專業的特點對口腔醫療質量進行管理[6-8]。本文通過回顧國內口腔醫療質量管理研究進展，分析總結提高口腔醫療質量的措施，為進一步提高口腔醫療質量管理水平提供參考。

1文獻檢索方法

1.1文獻檢索策略以[“口腔”or“牙科”]and[“醫療質量”]and[“管理”]為中文檢索詞，以“主題”為檢索范圍，在中國知網（CNKI）上檢索2000年1月至2017年6月期間公開發表的學術期刊論文。

1.2文獻納入及排除標準一級文獻納入標準：①以中文為寫作語言的科技論文；②公開發表在學術期刊上；③在北京大學圖書館學術數據庫中能獲取全文。二級文獻納入標準：①以口腔醫療行為為研究對象；②以醫療質量管理為研究目的或結果。文獻排除標準：①CNKI數據庫中檢索到重復的文獻；②會議報告、論文集等；③研究內容涉及口腔醫療，但未見到管理相關內容。

1.3文獻分析過程通過上述文獻檢索策略，共檢索到公開發表的文獻92篇，根據納入及排除標準篩選后，最終保留45篇。對檢索到的文獻按研究內容和研究方法分別進行匯總性分析，總結提高口腔醫療質量的措施。文獻中涉及到的管理措施主要包括:建立管理組織、制定規章制度、建立標準體系、質量持續改進，使用的研究方法包括描述性研究、調查研究、探索性研究、個案研究和經驗總結。

2結果與討論

對納入的45篇口腔醫療質量管理相關的文獻進行匯總分析。文獻回顧結果顯示，近年來，國內對口腔醫療質量管理相關的研究主要集中在建立管理組織（14篇次），制定規章制度（24篇次），建立標準體系（15篇次），質量持續改進（8篇次）4個部分。按照研究方法分類，其中有14篇調查研究、14篇經驗總結、13篇描述性研究、2篇探索性研究、2篇個案研究。

2.1建立口腔醫療質量管理組織合理、完整的管理組織是做好質量管理工作的前提。一般的設置包括：院級醫療質量管理委員會、質控職能部門、科室醫療質量控制小組和醫務人員自我管理[3]。質量管理組織具體分工見表1。口腔醫療質量管理組織有助于實現對醫療質量的標準化管理。醫院通過設置明確的質量管理網絡，包括管理組織執行層、管理組織監督層、科室管理決策層、管理組織決策層，明確各級組織和人員的任務、職責和權限，建立良好的溝通渠道，實現醫療質量控制體系標準化，并配合醫療行為自控、臨床新技術新療法管理等內容的標準化，實現對醫院醫療質量控制的標準化管理，提高口腔醫療機構的效率和患者的滿意度，同時為持續改進打好基礎[7,9-11]。設立管理組織也可以在醫院感染管理、護理質量管理中發揮作用。通過設立醫院感染管理網絡組織，包括醫院感染管理委員會、醫院感染管理科、相關職能部門，分工負責，相互制約，保證感染管理每個環節正常運轉[12]。畢小琴等[13]、金新亮等[14]研究發現，堅持三級護理質量管理體系，實行三級管理，形成護理部質控—科室質控—部門質控護理質量體系，結合使用質量持續改進方法，可以提高護理質量。做好全程和動態的監督和評價是做好口腔醫療質量管理的重要內容，也是口腔質量管理組織的重要功能之一。在實施監督評價時不僅需要實行個人、科室、院級及職能部門的控制，同時需要做好全程控制與重點控制結合、個體控制和組織控制結合、科內縱向控制和科間橫向控制結合，完善監督改進機制，定期將口腔醫療的服務質量結果與質量目標相比較，確定為實現質量目標所必須采取的持續改進的有效途徑與措施[3-4,9]。除此之外，需要樹立現代質量管理意識，抓診療過程質量，將質量控制結果與獎懲掛鉤，以實現對醫療質量的有效控制，達到質量控制最佳目標[8]。

2.2制定口腔醫療質量管理規章制度建立完善的規章制度是醫療質量管理的關鍵[6,15]。為保證患者安全，防范醫療風險，在明確質量管理的關鍵內容的基礎上，口腔醫療機構應該制定詳細的醫療質量管理規章制度[16]。在制定規章制度文件時，可以采用“五W一H”原則，即：每項質量管理的活動應明確做什么（What），為什么做（Why），由誰做（Who），在何地做（Where），何時做（When），如何做（How），以及所需要的各種資源等[11]。規章制度的建立要以有關法律法規和管理規范為依據，并結合口腔專業的具體情況，包括醫療不良事件報告制度、手術分級管理制度、感染管理制度等，對醫療行為的要素、過程和結果進行管理、控制、追蹤分析，在工作中不斷實踐和完善，最終形成一套科學、操作性強的管理制度，實現對全院醫療質量的管理[2,6,14]。同時，制定醫療質量相關的管理制度并組織實施，對醫院的醫療服務能力、感染管理、醫療風險控制等方面可產生有利影響。口腔專科醫院在積極完善醫療質量管理制度和實施規范化管理后，臨床操作更為規范，醫療質量不斷提高，護理管理水平、患者滿意度、醫療服務量均有明顯提高，醫院取得了明顯的社會效益[1,17-20]。有文獻[21]認為，醫院可以通過制定非計劃再次手術管理制度，明確相關部門職責，加強非計劃再次手術的管理，提高醫療質量，保障醫療安全。口腔醫療中使用醫療器械種類繁多，應用頻繁，為減少醫源性感染，口腔醫院必須按照相關感染管理規程要求，制定完善的感染管理制度，落實規章制度，加強口腔器械消毒管理，比如制定適合口腔科的消毒隔離制度和符合預防和控制醫院感染規定的工作流程，并組織相關醫務人員學習培訓，使醫院感染管理行為更為規范化，醫院員工的院感意識得到提高[22-26]。醫院加強風險控制力度的一條有效措施就是建立健全規章制度與監督考核機制。制定嚴格的病歷書寫規范流程、醫院感染管理等規章制度，可以強化自我質量管理控制意識，同時，對醫務人員、患者及家屬的行為進行有效約束與監督管理，既強化醫院內部管理，又使醫院有效處于合理、完整有序的運作狀態，提高工作效率，減少醫患糾紛[27-30]。規章制度建設對民營口腔醫療機構的質量管理也有一定促進作用。李玥等[31]對2012年北京地區民營口腔醫療機構醫療質量管理現狀進行調查分析，評價指標包括規范診療、建立健全管理制度、技術培訓及準入等，經過1年的質量改進，民營口腔醫療機構達標率普遍提高。姚雪等[32]研究發現，管理較好的民營口腔醫療機構在醫療業務管理上較規范，建立了較系統的醫療質量與安全、人力資源等管理制度，管理精細化、信息化程度較高。

2.3建立符合口腔專業的質量標準體系標準化管理是醫院生存和發展的重要手段，是醫院適應社會需求、實現自身發展的好方法，科學完善的質量標準體系是做好口腔醫院質量管理的基礎。醫院的標準化管理是醫院管理中全面系統的制定標準、實施標準以及評價、修訂標準的活動過程，實現醫院在全面質量管理中的計劃、組織、協調、監督與持續改進[7]。口腔醫療質量標準，是指對口腔醫療質量的要求界限和規定，以醫療工作任務和有關方針、政策、規章制度、臨床及相關基礎研究的循證證據作為依據，經分析研究制定的指標及評價標準[3,7]。質量標準體系是把各部門、各類、各項分散的標準有機組合，使部門之間、人員之間、人員和部門之間建立起互相聯系、互相制約、融為一體、具有約束力的標準體系[3]。醫療質量標準可分為技術標準、管理標準和服務標準。醫療技術標準是醫療質量標準的主體，包括醫療技術活動中的原則性規定，如醫療缺陷判定標準、疾病的護理常規、疾病分類標準、病歷書寫規范等。醫療管理標準是規定醫務人員、專業科室、職能部門、醫院領導管理行為的準則，包括人員職責、工作制度、獎懲標準等。服務標準是指服務工作的質量，包括服務態度、服務技能、服務及時性等體現的服務效果[3,7]。建立符合口腔專業的質量標準體系并在醫療機構內實施，可以在提高醫療服務能力，促進醫院感染管理，預防醫患糾紛等方面發揮一定作用。沈曙銘[7]研究發現，通過建立完善的質量標準化體系，包括醫療質量控制、醫療安全控制、服務質量控制、成本核算、信息技術標準化管理，并嚴格實施，取得了良好效果，醫院的診療人次明顯提高，病案管理更加規范。某口腔專科醫院于2012年開始實施管理技術標準化，實現診療操作步驟規范化，對口腔醫療服務要素，如醫護人員服務、醫療技術、儀器設備，以及終末口腔醫療服務進行質量控制，實施3年后，門診診斷的準確率、治療的有效性、患者滿意度等方面均有所提升[33-34]。質量標準體系管理在民營口腔醫療機構的醫療質量控制中具有重要作用。李剛[4,35]、顏培德等[36]認為，ISO9000標準族可以幫助民營口腔醫療機構組織實施和運行質量管理體系，將ISO9000質量管理認證體系應用于口腔診所，制定標準化的操作手冊，將臨床操作步驟標準化，并強化培訓，形成一套完整的內部質量管理體系，為整個診所的經營管理打下良好的基礎。制定標準體系并加以實施與監管可以提高口腔醫院消毒供應中心質量水平。岑瓊等[23]對口腔醫院消毒供應中心管理的研究認為，在口腔專科醫院可以制定適宜的無菌物品消毒滅菌生產流程，實現標準化操作，根據各個流程中的工作內容劃分崗位、界定職責、執行技術流程和技術標準，并結合培訓和質量持續改進，可以提高醫院的消毒質量。劉劍[37]、湯秀春等[38]對口腔科醫患關系的研究認為，可以通過制定標準，實施標準化管理，提高醫療質量水平和服務水平，結合優化資源配置，加強醫德醫風建設等措施，改善醫患關系，預防醫患糾紛。在制定醫療管理質量標準時需要充分考慮到口腔專業的特殊性，在遵循科學性、系統性、綜合性、層次性、動態性的基本原則和參考國內外同行的標準的基礎上，需要充分征詢醫院醫生的意見，在深入討論協商的基礎上建立一套符合口腔專業的質量標準體系[39-40]。

2.4實施口腔醫療質量持續改進項目以逐步提升醫療質量持續改進是達到各行業所追求目標的不變法則，也是ISO9000標準的精髓。質量持續改進項目又稱PDCA循環或“戴明環”，是在醫療機構實施質量管理最常用的方式。PDCA循環包括4個階段、8個步驟。4個階段是計劃（Plan）、執行（Do）、檢查（Check）、行動（Action）；8個步驟分別為現狀調查、原因分析、要因確認、制定對策、實施對策、檢查效果、確定鞏固措施和尋找遺留問題并持續改進。口腔醫療機構應建立持續改進的機制，使機構能隨時自我完善，定期評價改進后階段性成績，并對成效顯著的員工或科室進行表彰，引導全體員工形成良性競爭，保持口腔醫療質量在行業內領先，確立競爭優勢[9,11]。文獻[41-43]表明，口腔醫療機構實施PDCA循環后，在臨床操作質量、護理質量、醫護素質、病案質量、院感質量等方面均有較大提高。某綜合醫院將質量持續改進方法應用于口腔科感染控制工作，制定“口腔科診療器械消毒質量控制標準”，科室內完成自查，發現問題并提出改進對策，包括提高認識、加強領導，加大宣傳力度，合理配備設備，加強器械物品消毒管理等，并在此基礎上進一步落實實施，強化持續質量改進控制體系，經過4年的持續改進，醫院在三級質控檢查中，口腔科診療器械消毒工作指標均達到標準要求，醫護人員的手、物品表面、滅菌器械、診療室環境等檢測合格率均達到100%[12]。四川省某口腔專科醫院護理部門實施PDCA管理，發現問題并使用一系列改進方法，包括：堅持三級護理質量管理體系，科學修訂質量標準，護理質控檢查，加強器械使用和消毒管理，并針對性地提出整改措施，如檢查結果定期匯總分析并向護理部匯報，每季度開展患者滿意度調查，每月上報持續改進工作月報表等，并保障落實。2年后，持續改進在護理部門產生良好效果，基礎護理質量、護理技術操作、特級和一級護理質量等的水平均有明顯提升，護理人員工作積極性和醫師對護理工作的滿意度也逐步提高[13]。除了上述主要管理措施，部分文獻中提及的管理措施還包括應用臨床路徑、信息系統等。臨床路徑作為一種新型的醫療質量管理方法和推動醫療改革的有效工具，有利于環節質量的控制，保證醫療安全，改善患者就醫體驗，正受到國內各醫院的廣泛關注和實施，其中基于工作流的臨床路徑方案將能有效解決臨床路徑應用中的復雜多變性，具有優化醫院就診流程、合理利用醫院資源、減少人為誤差和延誤、提高醫院運營效率、提高醫療質量和患者滿意度等優點[44]。在口腔醫院實施信息化管理，可以規范、優化診療流程，控制醫療質量，將醫療服務和質量管理有機結合，取得良好的效果[45]。

3小結

文獻研究結果對目前國內的口腔醫療質量管理有一定的參考作用：①建立口腔醫療質量管理組織、制定口腔醫療質量管理規章制度是提升醫療質量的前提；②建立一套合理合適的口腔專業質量標準體系是提升醫療質量的基礎；③堅持實施口腔醫療質量持續改進項目，可以不斷提高醫療質量。醫療質量是醫院發展的重心，醫療質量管理的科學性、規范性，將對醫院的未來產生巨大影響。國內對口腔醫療質量的關注程度在不斷提高，衛生行政部門和部分醫院都在積極探索實踐提高口腔醫療質量，并取得一定效果。報告提出了“建立優質高效的醫療服務體系，健全現代醫院管理制度”的要求。在健康中國戰略的大背景下，全面實施口腔醫療質量管理，不斷提高醫療質量，從而實現口腔醫療機構的持續發展。

作者：張超；張磊；施祖東；劉曉云；張偉