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摘要:目的基于標(biāo)化工作量模式下，進(jìn)行家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)的效果評(píng)價(jià)。方法基于標(biāo)化工作量模式下，隨機(jī)選取上海市惠南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)作為研究組，選取上海市機(jī)場(chǎng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)作為對(duì)照組，研究組實(shí)施基于標(biāo)化工作量模式的績(jī)效考核體系，對(duì)照組按傳統(tǒng)的績(jī)效考核管理模式，分析比較兩組的工作成效。結(jié)果與2016年比較，2017年研究組社區(qū)居民簽約率增加1.90%；60歲以上社區(qū)居民的簽約率增加15.60%；簽約社區(qū)就診率增加13.92%；簽約居民轉(zhuǎn)診率減少2.75%；居民高血壓控制率增加3.07%；血糖控制率增加17.24%；糖化血紅蛋白控制率增加27.14%；居民人均累計(jì)門診費(fèi)用減少923.73元。以上指標(biāo)與對(duì)照組比較，兩組各指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)。結(jié)論基于標(biāo)化工作量模式下的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)質(zhì)量效果良好，調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員積極性，改善了服務(wù)水平，提高了服務(wù)能力，推進(jìn)了家庭醫(yī)生工作的可持續(xù)發(fā)展，能夠?yàn)槲覈?guó)其他地區(qū)開展家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)服務(wù)試點(diǎn)工作提供參考和借鑒。

關(guān)鍵詞:標(biāo)化工作量；家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)；績(jī)效；考核

家庭醫(yī)生制度下建立科學(xué)合理的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量考核方法，是加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理和提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵。2013年上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)在《上海市進(jìn)一步深化公立醫(yī)院體制機(jī)制改革三年行動(dòng)計(jì)劃(2013—2015年)》中指出，公立醫(yī)院改革后分配模式將建立以工作量、人員成本和工作績(jī)效為基礎(chǔ)的工資總額核定辦法。具體內(nèi)容包括：在工作量統(tǒng)計(jì)時(shí)引入“標(biāo)化工作量”(例如，1日床位量算3～4個(gè)工作量，1日急診量算1.5～2個(gè)工作量等)，便于統(tǒng)計(jì)醫(yī)務(wù)人員的工作總量；將崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、規(guī)范服務(wù)、費(fèi)用控制和患者滿意度等績(jī)效考核結(jié)果作為收入分配的依據(jù)，使分配得以從注重收入轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅胤?wù)產(chǎn)出和績(jī)效。通過兩年實(shí)踐應(yīng)用表明，該質(zhì)量考核方案通過對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的綜合考核，并與既往考核方式作比較，體現(xiàn)了標(biāo)化工作量模式下家庭醫(yī)生工作模式的現(xiàn)狀及社區(qū)綜合改革的意義，僅對(duì)社區(qū)家庭醫(yī)生的效果和反應(yīng)性指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)，方法簡(jiǎn)單易行，可以推廣到全區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科團(tuán)隊(duì)中應(yīng)用，現(xiàn)報(bào)道如下：

1對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象

基于標(biāo)化工作量為前題，隨機(jī)選取2016年1月—2017年11月上海市惠南社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)作為研究組，選取上海市機(jī)場(chǎng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)作為對(duì)照組，兩組所服務(wù)居民的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2方法

對(duì)照組按傳統(tǒng)的績(jī)效考核管理模式進(jìn)行管理，研究組基于標(biāo)化工作量模式下進(jìn)行考核，分析兩組社區(qū)居民的簽約率、簽約社區(qū)就診率、簽約居民轉(zhuǎn)診率、簽約居民組合內(nèi)就診率、簽約居民年人均門診次數(shù)、延伸處方數(shù)、本團(tuán)隊(duì)轄區(qū)簽約居民人均累計(jì)門診費(fèi)用、簽約居民高血壓控制率、血糖控制率和糖化血紅蛋白控制率。簽約率：簽約人數(shù)/轄區(qū)常住人數(shù)；簽約社區(qū)就診率：簽約就診居民一年內(nèi)在本社區(qū)就診人次/在全市各醫(yī)院年門診總?cè)舜危缓灱s居民轉(zhuǎn)診率：簽約居民轉(zhuǎn)診人次/在本社區(qū)就診總?cè)舜危缓灱s居民組合內(nèi)就診率：簽約就診居民一年內(nèi)在1+1+1組合醫(yī)院就診人次/在全市各醫(yī)院年門診總?cè)舜危谎由焯幏綌?shù)：簽約居民到本中心開具延伸處方數(shù)；簽約居民高血壓控制率：簽約居民中高血壓管理對(duì)象血壓有效控制的人數(shù)/高血壓管理人數(shù)；簽約居民糖尿病控制率：簽約居民中糖尿病管理對(duì)象糖尿病有效控制的人數(shù)/糖尿病管理人數(shù)；糖化血紅蛋白控制率：簽約居民中糖尿病管理對(duì)象糖化血紅蛋白有效控制的人數(shù)/糖尿病管理人數(shù)(空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，糖化血紅蛋白控制在6.5mmol/L以下)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組居民簽約情況研究組社區(qū)居民的簽約率，2016年為4.25%,2017年為6.15%，增加1.90%；60歲以上社區(qū)居民的簽約率2016年為34.40%,2017年為50.00%，增加15.6%；簽約社區(qū)就診率2016年為66.08%,2017年為80.24%，增加14.16%；對(duì)照組社區(qū)居民的簽約率2016年為2.7%,2017年為6.41%，增加3.71%；60歲以上社區(qū)居民的簽約率2016年為16.54%,2017年為36.12%，增加19.58%；簽約社區(qū)就診率2016年為74.64%，2017年為71.24%，減少3.40%。

2.2兩組簽約居民轉(zhuǎn)診率、組合內(nèi)就診率和年人均門診次數(shù)比較研究組簽約居民轉(zhuǎn)診率2016年為9.03%，2017年為6.28%，減少2.75%；簽約居民組合內(nèi)就診率2016年為82.25%，2017年為88.75%，增加6.50%；簽約居民年人均門診次數(shù)2016年為25.07次,2017年為18.12次，增加6.95次；對(duì)照組簽約居民轉(zhuǎn)診率2016年為1.40%，2017年為0.70%，減少0.70%；簽約居民組合內(nèi)就診率2016年為76.30%，2017年為80.53%，增加4.23%；簽約居民年人均門診次數(shù)2016年為22.94次，2017年為26.67次，增加3.73次。

2.3兩組簽約居民血糖控制率、糖化血紅蛋白控制率研究組血糖控制率2016年為39.24%,2017年為56.48%，增加17.24%；糖化血紅蛋白控制率2016年為3.66%,2017年為30.82%，增加27.16%；對(duì)照組血糖控制率2016年為23.08%,2017年為32.84%，增加9.76%；糖化血紅蛋白控制率2016年為4.90%,2017年為49.33%，增加44.43%。

2.4兩組簽約居民延伸處方數(shù)、人均累計(jì)門診費(fèi)和高血壓控制率比較研究組延伸處方數(shù)2016年為1,2017年為136，增加135張；本團(tuán)隊(duì)轄區(qū)簽約居民人均累計(jì)門診費(fèi)用2016年為3004.66元,2017年為2080.93元，減少923.73元；簽約居民高血壓控制率2016年為94.68%,2017年為97.75%，增加3.07%；對(duì)照組延伸處方數(shù)2016年為0,2017年為0，增加0張；本團(tuán)隊(duì)轄區(qū)簽約居民人均累計(jì)門診費(fèi)用2016年為3967.06元，2017年為3852.30元，減少114.76元；簽約居民高血壓控制率2016年為35.27%，2017年為34.42%，減少0.85%。研究組2016年比2017年社區(qū)居民簽約率增加1.90%；60歲以上社區(qū)居民的簽約率增加15.60%；簽約社區(qū)就診率增加14.16%；簽約居民轉(zhuǎn)診率減少2.75%；居民高血壓控制率增加3.07%；血糖控制率增加17.24%；糖化血紅蛋白控制率增加27.16%；居民人均累計(jì)門診費(fèi)用減少923.73元。同一年份，以上各個(gè)指標(biāo)與對(duì)照組比較，研究組向好的方向改變，除了2017年簽約率和延伸處方數(shù)外，兩組其他指標(biāo)的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)。

3討論

隨著人口老齡化的加劇，老齡人口占我國(guó)總?cè)丝诒壤掷m(xù)居高不下，對(duì)我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)提出了前所未有的挑戰(zhàn)。居民疾病譜和死亡譜的改變，慢性病種類增多和發(fā)病率明顯提高，公共衛(wèi)生問題越來越嚴(yán)重，老人、婦女、兒童和殘疾人等弱勢(shì)群體對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求進(jìn)一步加劇[1-2]。以團(tuán)隊(duì)服務(wù)形式的家庭醫(yī)生是社區(qū)服務(wù)的網(wǎng)絡(luò)核心和靈魂，是以全體社區(qū)居民為對(duì)象實(shí)施的一種健康教育管理模式[3]。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)采用簽約的形式為社區(qū)居民服務(wù)，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)至少由3～5人組成，一名全科醫(yī)師、一名全科護(hù)士和一名公衛(wèi)醫(yī)師。簽約服務(wù)優(yōu)先覆蓋老年人、孕產(chǎn)婦、兒童和殘疾人等重點(diǎn)人群[4]，由于服務(wù)對(duì)象為社區(qū)居民，可以采用上門服務(wù)的方式，在給患者提供健康教育、醫(yī)療和康復(fù)服務(wù)的同時(shí)，也給居民帶來了極大的便利[5]。本研究基于標(biāo)化工作量模式下，對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行考核，從社區(qū)居民的簽約率、簽約社區(qū)就診率、簽約居民轉(zhuǎn)診率、簽約居民組合內(nèi)就診率、簽約居民年人均門診次數(shù)、延伸處方數(shù)、本團(tuán)隊(duì)轄區(qū)簽約居民人均累計(jì)門診費(fèi)用、簽約居民高血壓控制率、血糖控制率和糖化血紅蛋白控制率等方面進(jìn)行評(píng)估。同一年份與對(duì)照組比較，研究組指標(biāo)改變明顯，除了2017年簽約率和延伸處方數(shù)外，兩組其他指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05或P＜0.01)，研究組2016年比2017年，社區(qū)居民簽約率增加1.90%；60歲以上社區(qū)居民的簽約率增加15.60%；簽約社區(qū)就診率增加14.16%；簽約居民轉(zhuǎn)診率減少2.75%；居民高血壓控制率增加3.07%；血糖控制率增加17.24%；糖化血紅蛋白控制率增加27.16%；居民人均累計(jì)門診費(fèi)用減少923.73元。

如何對(duì)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行考核？國(guó)外采用基于績(jī)效支付的方式，國(guó)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)起步晚，加之受多種條件的限制，尚未形成一套完整的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)考核標(biāo)準(zhǔn)[6]。2013年上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)在《上海市進(jìn)一步深化公立醫(yī)院體制機(jī)制改革三年行動(dòng)計(jì)劃(2013—2015年)》中指出，公立醫(yī)院改革后分配模式將建立以工作量、人員成本和工作績(jī)效為基礎(chǔ)的工資總額核定辦法。具體包括：在工作量統(tǒng)計(jì)時(shí)引入“標(biāo)化工作量”(例如，1日床位量算3～4個(gè)工作量，1日急診量算1.5～2個(gè)工作量等)，便于統(tǒng)計(jì)醫(yī)務(wù)人員的工作總量；將崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、規(guī)范服務(wù)、費(fèi)用控制和患者滿意度等績(jī)效考核結(jié)果作為收入分配的依據(jù)，使分配得以從注重收入轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅胤?wù)產(chǎn)出和績(jī)效。本研究將基于“標(biāo)化工作量”模式，應(yīng)用于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)考核，通過兩年實(shí)踐應(yīng)用表明，該質(zhì)量考核方案將家庭醫(yī)生人員收入分配與考核結(jié)果掛鉤，建立了良好的醫(yī)患關(guān)系，調(diào)動(dòng)了家庭醫(yī)生的積極性，提高工作質(zhì)量和效率，完善了社區(qū)的服務(wù)能力和功能，推進(jìn)了家庭醫(yī)生工作的可持續(xù)發(fā)展[7]。對(duì)提高上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和醫(yī)師人員的服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)分級(jí)診療的順利推行具有重要意義，能夠?yàn)槲覈?guó)其他地區(qū)開展家庭醫(yī)生制服務(wù)試點(diǎn)工作提供參考和借鑒。

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作者:陳史蓉①;劉華