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《臨床薈萃》2017年第12期

摘要：烏頭湯治療以肢體經絡疼痛為主要證候的寒濕痹證，往往能取得較好的療效，烏頭湯方中諸藥共奏溫經散寒、祛濕止痛之效，其中川烏白芍、芍藥炙甘草以及川烏麻黃這三個經典的藥對配伍，不僅能提高烏頭湯的抗炎鎮痛作用，而且能夠減少烏頭的毒性，使烏頭湯可以更好的發揮療效，在臨床的使用范圍也更加的廣泛，但現今對烏頭湯的研究仍舊存在一定的局限性，希望以后還能對其進行更深、更全面的研究，以便更好地完善其方證體系。

關鍵詞：烏頭湯；風濕痹證；《金匱要略》；張仲景

烏頭湯出自《金匱要略•中風歷節病脈證》，原方主治“病歷節不可屈伸疼痛”者，原方組成：麻黃、芍藥、黃芪各3兩、甘草3兩（炙）、川烏頭5枚、蜂蜜2升。全方辛酸并用，寒熱相伍，散收相成，祛邪而不傷正，有通陽開痹，逐寒止痛之效，廣泛應用于臨床多種疼痛性疾病。筆者通過對烏頭湯證候、藥物配伍關系和療效機理的分析，探討其臨床應用及證治原理。

1烏頭湯組方分析

烏頭湯方中重用制川烏，辛熱性猛為君藥，功能祛寒除濕，溫經止痛；臣以麻黃，辛苦溫而發散，善祛風散寒，解表宣痹；佐以酸寒之白芍，養血和血，柔肝斂陰，通利關節，合炙甘草酸甘化陰以緩急止痛；辛酸并用，寒熱相伍、散收相成，祛邪而不傷正，黃芪行滯通痹，補氣固表，助川烏、麻黃溫經通絡止痛，又可抑制麻黃發散之力；使以炙甘草，既能助黃芪固表益氣，又能降低川烏之毒性。全方有溫經通絡散寒，祛濕除痹止痛之效［1］。本方主治痹證屬寒濕者，主要表現為關節部劇烈疼痛，活動受限，畏寒喜暖，舌苔多見薄白苔，脈多沉弦。諸藥并用，可以使寒濕邪氣通過微微出汗而愈，邪氣除而不傷正氣，正體現了濕病的治療大法“微微似欲汗出者”［1］。目前多用烏頭湯配伍祛風濕藥與活血止痛藥治療肌肉骨骼肌系統和結締組織病，主要癥狀為關節局部疼痛、腫脹、活動受限［2］。現代藥理研究表明，烏頭湯對急性疼痛有一定的鎮痛作用，并且具有抗炎、抗氧化以及調節免疫作用。烏頭湯還可以通過干預相關因子而起到對慢性炎癥疼痛的鎮痛作用［3］。另外，烏頭湯中的苯甲酰新烏頭胺和麻黃堿的藥代動力學研究表明：①烏頭湯中部分成分可促進BMA的吸收，有利于烏頭湯迅速對機體產生效果，烏頭湯中含有可加速清除BMA的成分，有利于BMA的清除而避免發生蓄積。②烏頭湯中存在可促進麻黃堿吸收的成分。③烏頭湯中存在促進其腸道吸收的成分。以上三點簡單概括了烏頭湯的療效機理［4］。

1．1川烏配白芍

川烏辛、苦、熱，有大毒，白芍藥苦、微寒。兩者配伍，一寒一熱，一可防止邪郁化熱、動血傷陰；二可增強活絡除痹之功，防止寒濕凝聚血絡，治療頑固性寒濕痹痛下肢重者，往往有較好的療效。現代實驗研究表明，川烏和白芍配伍可增強川烏的抗炎作用；兩者配伍各單味藥的鎮痛作用可有明顯增強，單味藥鎮痛持續的時間能顯著增加，且可使川烏用量減少而控制毒性，保持較強的鎮痛作用。李晉奇等［5］通過足部腫脹中醫風寒濕痹證模型發現，制川烏、白芍各配伍組（11，12，21，23）可抑制大鼠足部腫脹，且各配伍組能不同程度升高痹證大鼠血漿中的PGE2、血清中的NO、血清細胞因子（IL－1β、TNF－α、IL－6）和腦組織單胺類遞質（5－HT、DA、NE、5－HIAA）的含量，降低痹證大鼠血清類風濕因子IgG的含量。

1．2芍藥配炙甘草

芍藥、炙甘草是仲景方中著名的藥對，芍藥酸苦、微寒，歸肝、脾經，長于養血調經、柔肝斂陰止痛；甘草甘平，善補脾益氣、緩急止痛；二藥相伍，酸甘化陰，調和肝脾，有柔肝通絡止痛之效。現代藥理研究表明，白芍中有效成分含量最高的是芍藥苷，有較好的解痙作用；炙甘草中有效成分主要是甘草酸，具有較強的抗炎作用，兩者合用除了有解痙的作用之外，還有解熱抗炎消腫、鎮痛等作用，對寒濕痹證的治療常可取得較好的療效［1］。甘草能促進芍藥中芍藥苷的吸收，提高了其體內濃度與含量，芍藥能促進臣藥甘草中甘草酸在體內出現的速度和數量［6］。甘草用炙甘草與白芍合用鎮痛效果較好，能更好的發揮藥物中化學成分的鎮痛作用［7］。

1．3麻黃配烏頭

寒濕型痹證的病機多為衛氣不固，腠理不閉，寒濕之邪乘虛而入，衛氣被邪氣阻滯，運行不暢，日久不愈，陽氣受損，最終導致體內風寒濕瘀兼有陽虛并存。所以治療大法應為溫陽與通絡散寒并用。烏頭散寒止痛，溫經通絡，配伍麻黃發汗散寒，兩藥合用一表一里，溫陽散寒止痛并重，適用于寒濕痹證［8］。現代研究表明，從麻黃中分離出的有效成分對細胞免疫有抑制作用［9］；烏頭中的有效成分烏頭堿具有較強的抗炎活性，可減少炎性滲出液中白細胞的滲出。烏頭和麻黃配伍具有鎮痛、抗炎以及免疫抑制作用。川烏中的劇毒成分為雙酯型二萜類生物堿，主要為烏頭堿、中烏頭堿與次烏頭堿。次烏頭堿對心肌細胞可產生毒性損傷，30～120mmol•L－1次烏頭堿溶液均能引起心肌細胞毒性的顯著表現，表現為心肌細胞搏動頻率改變LDH漏出率增加及細胞脫壁死亡等［10］。且隨著烏頭堿濃度的增加，心臟毒性增加，5mg•L－1烏頭堿作用24h未引起胚胎心臟中毒，而10mg•L－1、30mg•L－1和60mg•L－1烏頭堿均能導致胚胎心臟中毒，在相同濃度下，隨著藥物作用時間的延長，心臟毒性增加［11］。

2病機與證治

寒濕痹證的主要病機為外部的寒濕邪氣與體內的陽虛本質共同作用的結果。寒性凝滯，氣機不通，不通則痛，這種多種疼痛的基本病因，《黃帝內經》便有“寒氣勝者為痛痹”之說，故臨床上以疼痛為主的痹證多有寒邪客居。另外，寒主收引，“寒則氣收”，當寒邪客于關節時，皮膚腠理收縮，汗孔閉塞，筋脈拘急，表現出關節不可屈伸，活動功能不良的癥狀。寒為陰邪，易傷陽氣，寒痹日久，會使機體陽氣逐漸消耗，從而導致陽氣虛弱。濕性重著，如果濕邪阻滯經絡關節，則會出現關節重痛，渾身困重，體倦乏力等癥狀，《黃帝內經》便有“濕氣勝者為著痹”之說。濕性黏滯，阻礙氣機，不通則痛。另外，濕為陰邪，易傷陽氣，病久損傷陽氣導致陽氣虛弱。機體的陽氣虛弱可由寒濕邪氣客居日久或本體陽虛所致。陽氣虛弱則無力對抗寒濕邪氣，并且導致機體畏寒怕冷，又容易感受寒濕邪氣。就這樣，陽虛體質感受寒濕邪氣，寒濕邪氣加重陽虛體質，從而導致寒濕痹證。烏頭湯為仲景治療寒濕歷節的主方，烏頭湯證的病機是因正氣不足，又被寒濕等外邪乘虛侵襲人體，流滯關節，閉阻經絡，導致氣血運行不暢而發本病，表現為肌肉、筋骨、關節疼痛劇烈，重則強直、甚或不可屈伸等。方中辛酸并用，寒熱相伍，散收相成，祛邪而不傷正，諸藥合用共奏通陽開痹，逐寒止痛之效。且現代研究表明烏頭類藥物具有較強的抗炎作用和一定的毒性作用，但通過適當的配伍，往往收效甚速。故本方廣泛地應用于寒濕痹證的臨床治療中。

3臨床應用規律

目前，臨床上多以烏頭湯為基礎方加減治療寒濕型痹證。楊敏等［12］總結吳啟富教授治療強直性脊柱炎的經驗發現，烏頭湯對寒濕型強直性脊柱炎的療效較好，主要臨床表現為關節疼痛不移，屈伸不利，皮膚顏色不紅，喜溫喜暖，其臨床經驗為寒象重者加制附子，疼痛劇烈者加全蝎、乳香、沒藥、桂枝尖；關節腫脹怕冷者加白芥子、五加皮；腰部冷痛者加制附子、金櫻子、杜仲；寒凝氣滯者加血竭；關節腫大變形，病情嚴重者加烏梢蛇、炮穿山甲。馬顧全等［13］總結汪悅教授治療類風濕關節炎經驗發現：烏頭湯對風濕性關節炎、RA、小兒風濕性舞蹈病、坐骨神經炎、椎管狹窄、腰腿痛等屬寒濕證者療效較好，多見關節疼痛劇烈，畏寒喜暖，舌苔薄白，脈沉弦。沈杰楓［14］總結周福貽教授運用烏頭湯的經驗發現：烏頭湯對寒濕型肢體關節病變療效較佳，其在烏頭湯的基礎上加上威靈仙、雞血藤，取名加味烏頭湯，治療寒濕型腰椎間盤突出癥，若疼痛固定且劇烈拒按者加入乳香、大黃活血通絡止痛，甚者可加檳榔破氣止痛。更有部分醫家認為，烏頭湯不僅可以治療寒濕痹證，凡見病機為風、寒、濕三氣侵襲所引起的各類疾病，只要兼見局部疼痛，均有運用烏頭湯的機會［15－17］。更有文獻用烏頭湯治療寒濕型胃痛等，療效良好［18］。

4臨床應用舉隅

4．1強直性脊柱炎

王某，男，37歲，2017年2月7日初診。患者2月前無明顯誘因出現腰背疼痛，1月前又出現頸背部疼痛，前來就診時癥見：腰、頸背部疼痛僵硬，納可，怕冷，小便可，無汗，下肢酸困，大便日2～3次，舌質淡紅，苔滑，脈弦細，無足跟痛。專科檢查：雙側“4”字型試驗陽性，骨盆擠壓試驗陽性，指地距20cm，枕墻距5cm。中醫診斷為大僂（督虛受寒），西醫診斷為強直性脊柱炎。治以補腎溫督，散寒除濕，酌以活血，方選烏頭湯合甘姜苓術湯加減。藥物組成：麻黃10g，制川烏15g，當歸10g，黃芪30g，白芍10g，干姜6g，白術15g，茯苓15g，鹿角10g，狗脊30g，桃仁10g，細辛6g，紅花10g，天南星10g，骨碎補15g，炙甘草6g，水煎服取汁200mL分2次，飯后溫服。服藥7劑后，腰部疼痛明顯緩解，頸背部僵硬感有所改善。二診：服藥后寒邪消減，疼痛減輕，但僵硬仍在，考慮病程日久，瘀血內停較重，上方加全蝎10g，僵蠶10g，服7劑后，頸背部僵硬感較前減輕。分析諸證可知：局部僵硬疼痛、怕冷、無汗為典型的寒邪客于經絡關節的表現，下肢酸困、大便2～3次、苔滑、脈弦為典型的濕邪表現，故以補腎溫督，散寒除濕，酌以活血為治療大法，用烏頭湯通陽開痹，逐寒止痛，合用腎著湯溫腎止痛，再加上活血通絡止痛之品治療。服后癥減，僵硬仍在，故加化瘀止痛藥以鞏固。

4．2類風濕性關節炎

王某，女，51歲，2017年2月2日初診。四肢多關節間斷腫痛15年，加重2個月，患者1年前無明顯誘因出現右手尺側偏，并逐漸變形，前來就診時癥見：多關節腫痛變形，活動受限，晨僵，遇寒及陰雨天加重，無汗，納差，二便可，舌質淡紅，苔薄白，脈沉弦細。專科檢查：雙手MVP、PIP、雙腕、雙膝關節腫脹Ⅲ度，壓痛Ⅲ級，右手梭形樣改變。中醫診斷為痹證，西醫診斷為類風濕性關節炎。辨證為寒濕閉阻，痰瘀互結，氣血不足，治以先祛邪為主，以疏風散寒，除濕化痰，通絡止痛，方選用烏頭湯合桂枝芍藥知母湯加減。藥物組成：制川烏10g，麻黃10g，白芍30g，黃芪30g，桂枝10g，白術15g，知母10g，防風15g，附子10g，蜈蚣3條，當歸10g，薏苡仁30g，炒桃仁10g，紅花10g，炙甘草10g，水煎取汁200mL分兩次，飯前或飯后溫服。服7劑后，患者雙手雙腕關節腫脹明顯減輕，可自行站立走動，雙手雙肩疼痛，活動輕度受限，在原方基礎上加黨參10g，熟地黃30g，川芎10g，益氣養血，予7劑后，癥狀明顯減輕。分析諸證可知：多關節腫痛變形，遇寒加重，無汗，苔薄白為寒邪客于經絡關節的表現，多關節腫痛，遇陰雨天加重，脈沉弦細為濕邪所困的表現，故先以祛邪為主，方用烏頭湯散寒通絡，合桂枝芍藥知母湯祛風除濕，通陽散寒。服后癥減，再以扶正為主，用上方加上益氣補血諸藥以固本，故得良效。

綜上所述，烏頭湯治療以肢體經絡疼痛為主要證候的寒濕痹證，往往能取得較好的療效，烏頭湯方中諸藥共奏溫經散寒、祛濕止痛之效，其中川烏白芍、芍藥炙甘草以及川烏麻黃這三個經典的藥對配伍，不僅能提高烏頭湯的抗炎鎮痛作用，而且能夠減少烏頭的毒性，使烏頭湯可以更好的發揮療效，在臨床的使用范圍也更加的廣泛，但現今對烏頭湯的研究仍舊存在一定的局限性，希望以后還能對其進行更深、更全面的研究，以便更好地完善其方證體系。

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作者：周瑾；潘揚；袁振華；劉紫微；周雨桐；秦祁策 單位：河南中醫藥大學