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《世界臨床藥物》2018年第6期

摘要：烏頭湯始記于《金匾要略》，是東漢時代著名醫學家張仲景創制的一首名方，具有溫經祛寒、除濕止痛的功效，主治寒濕痹證。烏頭湯是由烏頭、甘草、白芍、黃芪和麻黃5味藥組成，其中烏頭既是烏頭湯的君藥，又是具有毒性成分的藥材，所以常配伍給藥以達到促進烏頭療效和制約烏頭毒性的目的，除烏頭湯全方組外，臨床也常采用全方加減味或藥對用于治療。本綜述對近年來烏頭配伍藥材甘草、白芍、黃芪、麻黃及其活性成分對外排轉運體和細胞色素P450影響的文獻進行回顧，總結整理了與烏頭伍用藥材與其活性成分對外排轉運體和細胞色素的作用，以期通過分析藥材活性成分對外排轉運體和細胞色素P450的調控及作用，來詮釋烏頭伍用藥材的減毒增效機制，解析復方配伍規律的科學性。為烏頭配伍合理應用和臨床藥理研究提供了基礎，并對臨床上安全、有效用藥具有重要的意義。

關鍵詞：烏頭；配伍；外排轉運體；藥物代謝

酶烏頭湯是古代治療寒濕痹證的經典方劑之一，方中烏頭驅寒逐濕、散寒止痛，麻黃辛溫宣散、通陽行痹，二者相配可通經絡利關節；芍藥、甘草開痹而通血脈，又可緩急止痛，以利關節之屈伸；黃芪補虛蠲痹，扶正祛邪；白蜜甘緩藥力，使寒濕之邪微微汗解且減低烏頭毒性，諸藥合用，共成散寒祛濕，除痹止痛之劑，全方配伍體現了“溫經散寒”“祛風除濕”“緩急止痛”的治療法則[1-3]。從眾多現代藥理研究來看，烏頭湯能夠抑制人體自身免疫反應，起到抗炎、鎮痛、局麻、調節免疫等作用[4-5]。烏頭作為烏頭湯中的君藥，是一把雙刃劍，既是烏頭湯中起抗炎、鎮痛主要治療作用的藥材，又是代表性的毒性中藥材，如果不適當的運用，會導致不良的臨床反應，例如心律不齊和神經性毒性。除烏頭湯全方組外，臨床常采用全方加減味或藥對用于治療[6-8]，例如烏頭湯拆方組治療寒濕型類風濕關節炎和烏頭-黃芪用于治療坐骨神經痛。烏頭與其他藥物配伍使用時，配伍藥物中成分復雜，其減毒增效的作用機制不僅僅只是作用在某一環節，而是作用于多個環節，從而從總體上起到減毒增效所用。過去對于烏頭配伍解毒機制多集中于物質基礎研究[9-13]，即烏頭單煎液與其配伍藥材的共煎液對比，通過化學或物理反應導致烏頭堿轉化成其他無毒或毒性小的物質，從而減少烏頭的毒性。現階段的研究更多地關注于藥物對外排轉運體和細胞色素酶的影響，藥物代謝酶及轉運體是決定藥物體內過程的關鍵因素，對它們的抑制或誘導會影響藥物的吸收和代謝，并且有文獻[14-15]指出烏頭中的有效活性成分烏頭類生物堿是外排轉運體P-糖蛋白（P-gp）、多藥耐藥蛋白（MRP）2和乳腺癌耐藥蛋白（BCRP）的底物又是P-gp蛋白的抑制劑，同時還發現這三者會相互影響提高彼此的生物利用度[16]，并且其主要代謝途徑是經CYP3A和CYP2D6催化[17-18]，并且腸細胞P-gp對藥物重復的吸收和外排，可增加細胞色素酶對藥物的代謝[19]，為此研究烏頭配伍藥對中其他配伍成分對P-糖蛋白，和細胞色素P450的作用，可以進一步了解在烏頭與單味藥材配伍時對烏頭堿的吸收和代謝的影響。本文梳理近年來的相關文獻，歸納概括甘草、黃芪、白芍、麻黃及其活性化學成分對外排轉運體和P450酶作用研究情況，以期從此方向解釋與烏頭配伍的合理性和減毒增效的作用。

1外排轉運體介導的解毒增效機制

外排轉運蛋白（ETs），主要包括P-gp、BCRP、MRP，可將藥物或其它化學物質排出細胞外，使機體免受或減少外來物的侵擾，降低細胞內有毒藥物的濃度[15,20,21]。為了了解配伍藥材是如何影響外排轉運體而達到減毒增效的作用，查找了近年來甘草、黃芪、白芍、麻黃及其它們的活性成分對外排轉運蛋白的影響的相關文章，來闡述藥材及其活性成分通過調控外排轉運體對烏頭吸收的影響。

1.1甘草

有研究[20]證明甘草中黃酮類成分是P-gp的底物，而且具有增強Caco-2細胞P-gp的功能，上調P-gp表達的可能，促進細胞內有毒物質的外排，減少有毒物質在腸道的吸收。顏苗[21]以P-gp底物他林洛爾為探針藥物，采用HPLC法測定細胞轉運液中他林洛爾的濃度，闡述了甘草中三萜皂苷類成分18α-甘草次酸、18β-甘草次酸能誘導P-gp的外向轉運，加速了P-gp底物的外排。此外，還有相關文獻[22-23]證明了甘草提取物及其黃酮類成分和三萜皂苷類成分對P-gp有誘導作用，其中何丹指出甘草提取物在1～100μg/mL的質量濃度范圍內顯著增強Caco-2細胞膜上P-gp外排功能。同時，在實驗中發現甘草苷在較低濃度時能抑制P-gp的表達，并且提出甘草酸的短期干預不能顯著增強P-gp的功能，但其長期干預能顯著上調P-gp表達水平，提示甘草酸給藥后，體內的水解產物改變其對P-gp表達水平的作用。綜上，黃酮類和三萜皂苷類成分作為甘草中的主要成分是對P-gp起誘導作用的。但在SenSun[22]的研究中發現不僅在Caco-2細胞模型轉運體試驗和羅丹明123累積試驗中甘草苷呈現出對烏頭堿的抑制現象，而且在藥動學試驗中，甘草苷顯著提高了烏頭堿的Cmax和AUC0-t，下調了口服清除率在Caco-2細胞模型轉運體試驗和羅丹明123累積試驗中甘草苷也呈現出對烏頭堿的抑制現象。通過研究發現[23]，五味子木脂素在短期給藥下呈現抑制作用，但長期給藥由于誘導作用大于抑制作用而呈現誘導作用。由于甘草苷給藥時間為24h，誘導時間較短，所以甘草苷對烏頭堿的抑制作用可能也屬于相同的情況。

1.2白芍

董宇[24]采用腸外翻模型法，以芍藥苷為炒白芍提取物的代表成分，用HPLC對其進行檢測，當炒白芍提取物與維拉帕米合用時，芍藥苷在回腸中吸收顯著增加（P＜0.05），但在腸道其他部位沒有顯示出明顯的增加趨勢。連續5d口服炒白芍提取物后，回腸對羅丹明123的外排量增加。P-gp的表達量由胃腸道近端向遠側段逐漸增加，在回腸中表達最多，提示炒白芍提取物可能為P-gp的底物，并能誘導腸道中P-gp的表達。同時，Fan[25]做了詳盡體內藥動學的研究，發現烏頭堿和芍藥苷聯合給藥后，烏頭堿體內暴露量有所下降，但其具體的機制并不清晰，于是提出由于烏頭堿和芍藥苷都是P-gp的底物，可能是因為兩種物質相互競爭P-gp位點，或芍藥苷對P-gp表達產生作用，而影響烏頭堿的吸收的假設。

1.3黃芪

在黃芪多糖對H22人肝癌細胞P-gp外排功能和蛋白表達的作用研究中[26]中，采用Westernblot法，和RT-PCR法測定外排轉運體的蛋白和mRNA，發現黃芪多糖增加了羅丹明-123在細胞內的含量，降低了P-gp的外排作用。有研究發現[27]黃芪提取物和黃芪中3種活性成分黃芪甲苷IV、毛蕊異黃酮和芒柄花黃素都對外排轉運體P-gp有誘導作用，但對于其他外排轉運體，黃芪提取物和三種活性成分對BCRP、Mrp1、Mrp2和Mrp3的作用不同，黃芪誘導BCRP、Mrp2、Mrp3抑制Mrp1；黃芪甲苷誘導Mrp1、Mrp3，抑制BCRP；毛蕊異黃酮誘導Mrp2和Mrp3，抑制BCRP；芒柄花黃素誘導Mrp1、Mrp2和Mrp3，并且黃芪提取物具有更高的抑制水平，這樣的結果說明可能是由于存在潛在的藥物藥物相互作用而導致增強了對轉運體的抑制作用。

1.4麻黃

人白血病K562/A02細胞經麻黃堿處理后，通過RT-PCR和Westernblot檢測，結果發現與K562/A02細胞未加藥組比較，其Mdr1基因及P-gp的表達有顯著下降，提示上述藥物可能通過降低多藥耐藥基因Mdr1mRNA的表達，使細胞膜上P-gp的表達量減少，進而降低經P-gp介導的細胞內藥物的外排能力，使細胞內藥物的濃度升高，增強K562/A02細胞對藥物的敏感性[28]。李發榮[29]以維拉帕米處理后細胞中羅丹明123熒光增量35.97±0.15為標準，與麻黃提取物處理后細胞中羅丹明123熒光增量99.67±0.38作比較，發現麻黃有促進Caco-2細胞中羅丹明123蓄積的作用，說明麻黃是潛在的P-gp抑制劑。此外，在相關的體內藥物動力學研究[30]中發現麻黃和烏頭配伍后，雖然合煎液的生物堿的提取效率較單煎液有所降低，但卻延長了烏頭堿在體內的潴留時間，滯后了烏頭堿的消除代謝，增加了藥物蓄積的風險，這個發現再一次認證了麻黃增加了烏頭堿致毒的潛在風險。

2細胞色素

P450介導的解毒增效機制藥物代謝酶，分為I相代謝酶和II相代謝酶。在I相代謝酶的作用下藥物被氧化、還原或水解，然后在II相代謝酶的作用下再與葡萄糖醛酸、甘氨酸、硫酸等內源性的物質結合或經甲基化、乙酰化后，隨尿液和糞便排出體外。在肝臟中參與藥物代謝的I相和II相代謝酶中以P450酶最為重要[31-32]，并且P450酶是催化烏頭堿體內生物轉歸的主要代謝酶，那么總結近年來烏頭湯的伍用藥材甘草、黃芪、白芍、麻黃及其它們的活性成分對P450酶的影響的相關文章，可以進一步了解藥材及其活性成分如何影響P450酶對烏頭堿的代謝作用。

2.1甘草

繆萍[33]通過分別測定探針藥咪達唑侖的消耗量和其代謝產物的生成量，以及甘草對大鼠肝臟CYP3A1/2mRNA表達，結果表明甘草可以上調大鼠CYP3A酶mRNA的表達。并且基于藥物代謝酶（CYP3A），采用在體誘導-體外肝微粒體溫孵方法，對比雙酯型烏頭類生物堿在各組大鼠肝微粒體系中的代謝穩定性參數（t1/2和CLint）變化情況，發現雙酯型烏頭類生物堿與低、中劑量甘草誘導的肝微粒體共同孵育后，代謝產物的生成量大多數大于陰性對照組。這可能是由于甘草加速雙酯型生物堿在體內的代謝，從而加強了高效低毒的代謝產物在體內發揮藥效，這可能是甘草配伍附子的減毒增效機制之一。已有多個實驗證實甘草活性成分可影響CYP450的活性。甘草中的活性成分對CYP450有抑制作用，也有誘導作用，現階段的文獻中，抑制作用較為明顯。在得到抑制作用結論的研究中[34-36]，多采用人肝臟微粒體孵育探針藥物方法，分別考察了甘草中黃酮類化合物、萜類化合物、香豆素類化合物，并且這些化合物都對CYP1A2、2C9、2C19、2D6和3A4/5產生不同程度的抑制作用。此外，皂苷類和多數糖苷對CYP450酶影響較小，而異黃酮類和香豆素類對酶的影響較大。游離黃酮和芳基香豆素類化合物對上述5種CYP450表現出強烈的抑制作用，尤其是CYP1A2和CYP2C9。在甘草中主要對CYP450酶產生誘導作用的的成分是甘草酸及其代謝產物甘草次酸，有研究[37-39]證實可以觀察到甘草酸對CYP1A1/2、1A2、3A1/2、3A4、2B1和2C11的誘導作用，甘草次酸能不同程度地增強小鼠CYPlA2、2E1、3A和2C的活性。

2.2白芍

川烏的單煎液和白芍川烏單煎液的混合物對CYP亞型酶都具有抑制，但當白芍與川烏配伍使用時，能降低川烏對CYP3A、CYP2D、CYP2C及CYP1A2的抑制作用。說明這種降低作用可能源于白芍與川烏配伍合煎后，烏頭堿的煎出量降低，或者合煎液的某些成分抑制了川烏的作用。此外，研究中還發現川烏中毒性較大的雙酯型生物堿的代謝主要經過這4種亞型酶的代謝，尤其是CYP3A和CYP2D的代謝[40]。大鼠連續灌胃給藥芍藥苷7d（低劑量25mg/kg、中劑量50mg/kg、高劑量100mg/kg），在第8天給大鼠口服非那西丁、甲苯磺丁脲、咪達唑侖（CYP450酶1A2、2C11、3A1的探針底物），利用超高效液相檢測血漿樣本，比較給藥組和空白組的藥動學參數后，發現芍藥苷有抑制CYP1A2、CYP2C11、CYP3A1的作用，并且RT-PCR測得的CYP1A2、CYP2C11、CYP3A1的mRNA的表達量結果與體內藥動學參數的出的結論是一致的[41]。

2.3黃芪

利用人體肝臟微體進行體外探針反應，通過LS-MS/MS測量6β-羥基睪酮的含量來評價CYP3A4的酶活力，發現黃芪具有抑制CYP3A4的作用，而在其他研究中發現采用WesternBlot和RT-PCR法測定黃芪提取物孵育96h后的HepG2細胞的藥物代謝酶的蛋白和mRNA的表達，黃芪是誘導CYP3A4的[27,42]，由于兩個實驗結論的不同，不能說明黃芪是否是通過影響代謝酶來發揮減毒增效的機制的，但作為黃芪-附子作為常用藥對（芪附湯），已有研究[43]證明黃芪是可以顯著降低附子的毒性。可是否與黃芪影響CYP3A4或其他代謝酶相關，由于現階段此類的研究較少其機制尚不清楚，具體的原因還需要進一步的實驗來證明。此外，關于黃芪的活性成分黃芪甲苷IV對P450酶作用的相關研究[27,44,45]較多，研究中發現黃芪甲苷IV具有抑制CYP3A4、CYP2B6、CYP1A2、CYP2C9的作用。同時，在上述研究中還考察了黃芪中其他的活性成分毛蕊異黃酮和芒柄花黃素，并得出毛蕊異黃酮誘導CYP3A4，芒柄花黃素誘導CYP3A4、CYP2B6，抑制CYP2E1的結論。

2.4麻黃

吳文華[46]選用非那西丁、睪酮、雙氯芬酸、奧美拉唑、氯唑沙宗作為大鼠肝微粒體中CYP450酶1A1/2、CYP3A、CYP2C6、CYP2E1和CYP2C的探針底物[47-48]，進行體外研究來考察麻黃堿和偽麻黃堿對這些CYP450酶活性的影響，結果表明偽麻黃堿對CYP1A1/2、CYP2E1活性有一定的抑制作用，并且抑制作用隨偽麻黃堿濃度的升高而加強；而麻黃堿對所有的被測酶活性有一定促進作用，其中對CYP2C、CYP1A1/2活性的促進作用較為明顯，且促進作用隨麻黃堿濃度的升高而加強。研究[49]中采用液體閃爍計數器檢測數據，14C標記的紅霉素和右美沙芬作為CYP3A4和CYP2D6的模式底物，利用人肝微粒體的紅霉素的N-脫甲基化和右美沙芬的O-脫甲基化活性可以決定CYP3A4和CYP2D6的活性來評價麻黃對CYP3A4和CYP2D6的活性影響，麻黃對紅霉素的N-脫甲基化和右美沙芬的O-脫甲基化活性抑制率均大于70%，與CYP3A4的抑制劑酮康唑和CYP2D6的抑制劑奎寧丁抑制率均大于95%對照，說明麻黃提取物對CYP3A4和CYP2D6具有抑制作用。此外，在探討提取物的甲醇萃取液和和乙醚萃取液的區別時，發現甲醇萃取液的抑制率明顯高于乙醚萃取液，說明麻黃中抑制CYP3A4和CYP2D6的成分是相對極性的。

3結語

藥物轉運體和代謝酶在藥物代謝動力學以及藥物相互作用中，扮演著重要角色，并影響著藥物的效應和毒性[50-51]。隨著對藥物轉運體和代謝酶的深入研究，藥物轉運體和代謝酶已經成為研究藥物配伍影響吸收代謝的主流，是對物質基礎研究的補充，本文整理了烏頭湯伍用藥及其活性成分對外排轉運體和代謝酶的作用，通過認知外排轉運體和代謝酶對烏頭中有毒生物堿的吸收代謝作用，有助于理解烏頭湯的解毒增效機制。本文提示在研究中藥配伍機制時，除了物質基礎研究外，還可以綜合考察藥物及其活性成分與轉運體和代謝酶的作用。另外，除了外排轉運體外，攝入性轉運體對于藥物分子跨膜轉運也具有重要影響，綜合考察藥物對不同轉運體的影響，可以更全面地了解轉運體對藥物在體轉運的機制。同時發現轉運體和代謝酶基因多態性可使藥物在療效和毒副作用方面產生顯著的個體差異繼而影響藥物吸收和代謝，提示在烏頭藥對配伍研究中需要考察轉運體和代謝酶的綜合作用[52-53]。綜上，本文從“藥物配伍、吸收、代謝”關系部分詮釋了烏頭藥對配伍的合理性和科學性，為中藥復方配伍機制的研究提供了一定的借鑒與思路。

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.作者：赫宇霏1，慈小燕2,3，伊秀林2,3，曾勇2,3，劉昌孝1,2,3*，李亞卓2,3 單位：1.沈陽藥科大學，2.天津藥物研究院新藥評價有限公司，釋藥技術與藥代國家重點實驗室，3.天津藥物研究院