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【摘要】目的探討以三維正脊?fàn)恳秊橹?a href="http://www.gaoruijun.cn/yixuezazhi/lchczz/719734.html" target="_blank">中西醫(yī)結(jié)合治療腰椎間盤(pán)突出癥的臨床療效。方法選擇符合納入診斷標(biāo)準(zhǔn)的腰椎間盤(pán)突出癥患者150例，隨機(jī)劃分為治療組和對(duì)照組，每組75例。治療組采用三維正脊?fàn)恳委煟诜詳M強(qiáng)腰益腎湯，配合針刺+骶管沖擊的治療方法。對(duì)照組采用口服自擬強(qiáng)腰益腎湯，配合針刺+骶管沖擊的治療方法。三維正脊?fàn)恳枉竟苤委熋恐?次，共3次，口服中藥每日1劑，7d為1個(gè)療程，針刺治療每2日1次，連續(xù)治療1個(gè)月。2組患者均在治療1個(gè)月后對(duì)臨床療效、療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分、疼痛VAS評(píng)分比較，進(jìn)行療效判定。結(jié)果治療組患者有效率為90．7%，對(duì)照組為74．7%，治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。治療組療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分明顯高于對(duì)照組評(píng)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，2組患者治療前后，根據(jù)VAS標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分進(jìn)行自身比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。結(jié)論三維正脊?fàn)恳谘甸g盤(pán)突出癥治療中可顯著提高有效率，增強(qiáng)療效，是綜合治療中的重要方法。采用三維正脊?fàn)恳秊橹鞯闹形麽t(yī)結(jié)合治療腰椎間盤(pán)突出癥，在短期內(nèi)明顯緩解患者疼痛，改善癥狀，療效確切，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】腰椎間盤(pán)突出癥;三維正脊?fàn)恳?強(qiáng)腰益腎湯;骶療;中西醫(yī)結(jié)合

腰椎間盤(pán)突出癥(lumbardischernation，LDH)是骨科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，也是臨床中引起腰腿痛的常見(jiàn)原因。近年來(lái)隨著人們生活方式的變化，發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)，在青壯年中發(fā)病率較高，且病史長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率也高，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。LDH的治療分為保守治療和手術(shù)治療，隨著影像學(xué)以及分子生物學(xué)等相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，不僅為L(zhǎng)DH的手術(shù)治療創(chuàng)造了良好條件，也為保守治療提供了診斷和治療的可靠依據(jù)，80%～90%的患者通過(guò)保守治療，尤其是綜合的保守治療，病情都可得到治愈或緩解。我科自2011年3月至2013年6月對(duì)于定位診斷明確的LDH患者采用三維正脊?fàn)恳俞槾獭Ⅶ竟軟_擊療法和強(qiáng)腰益腎湯的綜合治療，療效滿(mǎn)意，報(bào)道如下。

1資料與方法

1．1一般資料

150例患者均來(lái)自我門(mén)診部外科和中醫(yī)康復(fù)科患者，所有病例按就診順序隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組75例。治療組:男42例，女33例;年齡21～53歲，平均年齡(34．2±10．1)歲;病程3d～10年，平均(7．5±1．5)年;CT或MRI檢查時(shí)L4～5突出36例，L5～S1突出28例，L4～5、L5～S1均突出11例。對(duì)照組男45例，女30例;年齡23～55歲，平均年齡(35．3±10．5)歲;病程5d～9年，平均(6．0±2)年;CT或MRI檢查時(shí)L4～5突出39例，L5～S1突出27例，L4～5、L5～S1均突出9例。

1．2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1．2．1納入標(biāo)準(zhǔn):參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定［1］:①有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史，或有慢性腰痛史;②腰痛及下肢疼痛，下肢痛重于腰痛，呈典型的腰骶神經(jīng)根分布區(qū)域的疼痛;③病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，直腿抬高試驗(yàn)或股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性;④下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有肌肉萎縮、肌力減退、感覺(jué)異常、反射改變四種神經(jīng)障礙體征中的兩種征象;⑤CT或MRI檢查可顯示椎間盤(pán)突出的部位及程度，與臨床表現(xiàn)一致;⑥患者自愿簽署知情同意書(shū)。

1．2．2排除標(biāo)準(zhǔn):①患者有脊柱畸形、側(cè)彎或合并有腰椎滑脫、腰椎壓縮性骨折者;②患者有心腦血管疾病、血液病或其他全身性器質(zhì)性疾病者;③合并骨質(zhì)疏松患者;④對(duì)激素類(lèi)藥物有使用禁忌者;⑤妊娠期女性、20歲以下及65歲以上患者。

1．3治療方法治療組:采用三維正脊?fàn)恳喻竟軟_擊療法、針刺和口服強(qiáng)腰益腎湯。三維正脊?fàn)恳Ⅶ竟軟_擊療法，1次/周，共治療3次，此為1個(gè)療程;強(qiáng)腰益腎湯口服，1劑/d，共服1個(gè)月;針刺1次/d。對(duì)照組:采用強(qiáng)腰益腎湯加針刺和骶管沖擊療法，中藥口服每日1劑，共服1個(gè)月;骶療每周1次，共治療3次。

1．3．1三維正脊快牽治療方法:采用濟(jì)南舜天醫(yī)療設(shè)備有限公司ST-5型三維快速牽引床進(jìn)行治療。患者取俯臥位于治療機(jī)上，胸背部和臀部分別固定于胸腹板和臀腿板上，并以病變椎間隙為治療點(diǎn)固定在胸腹板和臀腿板之間，設(shè)定相應(yīng)的牽引距離、傾斜角度和旋轉(zhuǎn)角度，牽引距離60～70cm，傾斜角度15°～25°，旋轉(zhuǎn)角度為15°～25°。術(shù)者位于患側(cè)操作，在旋轉(zhuǎn)牽引的同時(shí)，點(diǎn)按患側(cè)病變間隙棘突，施力按壓，使之錯(cuò)動(dòng)。操作時(shí)根據(jù)不同的病變腰椎間隙，選擇相應(yīng)的固定位置，一定要使病變間隙處在適于旋轉(zhuǎn)擺動(dòng)的位置;牽引每周1次，最多可治療3次，牽引完畢后絕對(duì)臥床6h，相對(duì)臥床72h［2］。

1．3．2針刺治療方法:取穴:主穴為腰部?jī)蓚?cè)大腸俞、關(guān)元俞，患側(cè)秩邊、環(huán)跳［3］;L4～5突出配患側(cè)風(fēng)市、陽(yáng)陵泉、懸鐘、丘墟;L5～S1突出配患側(cè)承扶、委中、承山、跗陽(yáng)等;秩邊、環(huán)跳、委中根據(jù)具體情況予以瀉法，最好能使針感如觸電般放射至足部;其余穴位平補(bǔ)平瀉，留針20min，行針期間輔以TDP照射。

1．3．3強(qiáng)腰益腎湯配方:威靈仙30g，補(bǔ)骨脂10g，杜仲10g，當(dāng)歸15g，川芎15g，川牛膝10g，獨(dú)活20g(先煎)，桃仁10g，白芍30g，制川烏6g，制草烏6g，甘草6g。水煎服，每日1劑，7d1個(gè)療程。

1．3．4骶管沖擊治療方法:患者左側(cè)臥位，雙腿屈曲。于骶骨下端表面兩骶角間下方0．5～1cm處，即骶骨裂孔凹陷處做標(biāo)記。常規(guī)皮膚消毒，鋪無(wú)菌洞巾，用5ml注射器吸取2%利多卡因2ml自皮膚標(biāo)記點(diǎn)沿骶骨縱軸方向約與皮膚成30～45°行骶管穿刺，有落空感，回抽無(wú)血液或腦脊液流出，推注無(wú)阻力感則表明針頭已進(jìn)入骶管，觀察2min患者無(wú)異常不適，即可換裝有配制藥液的50ml注射器，注射量50ml，3min內(nèi)注射完畢。推注時(shí)患者可感覺(jué)腰骶部或患肢酸脹感(部分可無(wú)此感覺(jué))。注射后以無(wú)菌棉球覆蓋針眼，24h后去除。藥物配伍:曲安奈德注射液10mg，2%利多卡因5ml，維生素B1100mg，維生素B120．5mg，0．9%氯化鈉溶液稀釋至50ml。

1．4療效判斷標(biāo)準(zhǔn)2組患者臨床療效標(biāo)準(zhǔn)參照中華骨科學(xué)會(huì)脊柱學(xué)組腰背痛手術(shù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)制定:(1)優(yōu):癥狀緩解，腰椎活動(dòng)度、直腿抬高試驗(yàn)、神經(jīng)功能均恢復(fù)，并能恢復(fù)原來(lái)的工作和生活，評(píng)分≥16分;(2)良:癥狀基本緩解，腰椎活動(dòng)度、直腿抬高試驗(yàn)、神經(jīng)功能基本恢復(fù)，基本能恢復(fù)原來(lái)的工作和生活，但有時(shí)需要休息，評(píng)分11～15分;(3)可:癥狀部分緩解，腰椎活動(dòng)度、直腿抬高試驗(yàn)、神經(jīng)功能部分恢復(fù)，不能恢復(fù)原來(lái)的工作和生活，評(píng)分6～10分;(4)差:治療無(wú)效或癥狀加重，體征無(wú)改善，明顯影響生活，評(píng)分0～5分［4］;同時(shí)采用疼痛視覺(jué)模擬標(biāo)尺法(visualanaloguescales，VAS)，對(duì)治療前后疼痛程度進(jìn)行觀測(cè)記錄。

1．5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x珋±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2．12組患者臨床療效比較治療組患者有效率為90．7%，對(duì)照組為74．7%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。

2．22組患者評(píng)分比較2組患者治療前按照療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，治療后治療組和對(duì)照組患者評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。

2．32組治療前后疼痛VAS評(píng)分比較2組治療前后VAS標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。治療后2組評(píng)分差值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。2組腰腿痛改善情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。

3討論

研究表明，本病的發(fā)生是由于急性外傷因素或慢性腰部勞損使椎間盤(pán)髓核突出所致［5］，腰椎間盤(pán)本身不具備血供，因此損傷后不能自行修復(fù)，受損后纖維環(huán)產(chǎn)生破裂，引起髓核向硬膜囊突出。纖維環(huán)內(nèi)層的竇神經(jīng)分支受到來(lái)自髓核的機(jī)械和化學(xué)因素的刺激，引起椎間盤(pán)源性腰痛，同時(shí)突出的髓核組織誘導(dǎo)產(chǎn)生炎性反應(yīng)，導(dǎo)致神經(jīng)根水腫、變性及粘連等病理變化，神經(jīng)根受累從而引起下肢疼痛和感覺(jué)障礙［6］。因此，在治療腰椎間盤(pán)突出癥時(shí)，一方面盡最大可能地回納椎間盤(pán)減輕壓迫或改變受壓神經(jīng)根與突出物間的位置。另一方面，必須盡快地消除神經(jīng)根周?chē)难仔猿溲乐拱l(fā)生神經(jīng)根的炎性粘連［7］。三維正脊?fàn)恳械姆Q(chēng)之為三維快速牽引，其原理與北京馮天有教授推拿手法中的側(cè)位斜板法有異曲同工之妙。所不同的是，手法操作時(shí)受各種因素的影響，如患者過(guò)于肥胖或強(qiáng)壯，由于腰部的肌肉、韌帶等軟組織的自我保護(hù)，在手法操作時(shí)就不容易成功;再有就是突出的節(jié)段與位置，尤其是突出位置在L5～S1時(shí)，由于受骶髂關(guān)節(jié)、髂腰肌等的保護(hù)和影響，想要運(yùn)用手法使突出物與神經(jīng)根產(chǎn)生位移或分離也比較困難［8］。而運(yùn)用三維正脊?fàn)恳策M(jìn)行治療時(shí)，患者俯臥，屈曲位成角能使椎間隙后部張大，有利于突出髓核組織還納;縱向瞬間快速牽引能進(jìn)一步增寬病變椎間隙，基于負(fù)壓作用以及突然拉緊的后縱韌帶的彈力，可促使突出組織向椎間隙回納;旋轉(zhuǎn)牽引可松解腰肌痙攣，糾正小關(guān)節(jié)紊亂，松解突出的髓核與破裂纖維環(huán)與周?chē)M織的粘連，由于一次治療的時(shí)間在0．3s內(nèi)完成，說(shuō)明治療時(shí)間極短，瞬間完成，可以避開(kāi)肌肉、韌帶等組織的保護(hù)，通過(guò)以上綜合作用，使突出髓核組織產(chǎn)生一定程度的回納或移位，從而解除或緩解機(jī)械壓迫，進(jìn)一步減輕對(duì)竇神經(jīng)和神經(jīng)根的化學(xué)因素刺激，有利于神經(jīng)根局部水腫和無(wú)菌性炎癥的消除，緩解疼痛癥狀，改善和恢復(fù)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)功能［9］。為了穩(wěn)定回納或移位的髓核組織，防止對(duì)神經(jīng)根再次產(chǎn)生壓迫，牽引完畢后絕對(duì)臥床休息，減輕椎間盤(pán)內(nèi)的壓力，促進(jìn)腰周軟組織損傷的恢復(fù)，鞏固近期治療效果。在固定胸背部和臀部一定要定位準(zhǔn)確，要使病變間隙正好處在適于旋轉(zhuǎn)擺動(dòng)的位置，這樣才能使治療更加精準(zhǔn)，療效也更加確切。骶管沖擊治療時(shí)，一定容積的藥液進(jìn)入骶管，上行至腰椎硬膜外腔，在硬膜外腔持續(xù)一段時(shí)間產(chǎn)生液壓剝離，松解受壓神經(jīng)根與突出物之間的粘連［10］。另一方面，沖擊液中的利多卡因可阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)疼痛的循環(huán)模式，解除肌肉、血管的痙攣，促進(jìn)代謝，起到止痛效果，阻斷惡性循環(huán);曲安奈德是腎上腺皮質(zhì)激素類(lèi)藥物，可以抑制炎癥滲出，減輕水腫，抑制免疫作用，抗組織胺類(lèi)物質(zhì)反應(yīng)，起到了抗炎、鎮(zhèn)痛作用，對(duì)急性炎癥后期和慢性炎癥期能抑制成纖維細(xì)胞增生和粘連［11］。

B族維生素可以增強(qiáng)機(jī)體對(duì)致病因子的抵抗力，加強(qiáng)神經(jīng)組織的恢復(fù)能力，從而使神經(jīng)細(xì)胞維持正常的生理功能。注射藥物采用西藥制劑，配伍嚴(yán)格遵循藥物配伍原則，采用最低有效濃度和低劑量給藥，減少了不良反應(yīng)。多數(shù)患者治療后感到腰部及下肢輕松，直腿抬高試驗(yàn)明顯改善。極少數(shù)患者有輕度的頭暈、頭痛、下肢憋脹或麻木無(wú)力等現(xiàn)象，大多可自行緩解，或?qū)ΠY處理即可。同時(shí)，我們也應(yīng)注意藥物的注射速度，因?yàn)榇髣┝繘_擊療法時(shí)，由于藥物劑量較大，如果注射速度過(guò)快，有可能出現(xiàn)使硬膜向蛛網(wǎng)膜下腔壓迫出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高的危險(xiǎn)［12］。注射速度并不影響藥液在硬膜外間隙的擴(kuò)散，盲目快速加壓只會(huì)增加不良反應(yīng)。腰椎間盤(pán)突出癥在中醫(yī)上屬于“腰腿痛”、“痹癥”的范疇。其發(fā)生的病因病機(jī)在于素體腎氣虧虛，勞損外傷致經(jīng)脈受損，風(fēng)寒濕邪入侵，痹阻脈絡(luò)，但總以腎虛為本，古今中醫(yī)藥治療腰椎間盤(pán)突出癥，大體辨證方向，均支持血瘀證、寒濕證和肝腎虧虛證，在治療上多數(shù)采用活血化瘀止痛、散寒除濕止痛和補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨之法［13］。本研究所采用的中藥方劑強(qiáng)腰益腎湯，以益腎為本，兼以祛風(fēng)除濕散寒通瘀之品。方中補(bǔ)骨脂、杜仲、牛膝，補(bǔ)肝腎強(qiáng)督填精，強(qiáng)壯筋骨;當(dāng)歸、川芎、白芍、甘草補(bǔ)血行氣，緩急止痛;川草二烏祛風(fēng)寒，止痹痛;威靈仙、獨(dú)活祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò);桃仁活血祛瘀;諸藥合用共奏益肝腎、強(qiáng)筋骨、補(bǔ)氣血、祛風(fēng)除濕、通經(jīng)活絡(luò)之功效，起到標(biāo)本兼治的作用。中醫(yī)認(rèn)為經(jīng)絡(luò)氣血不通而產(chǎn)生疼痛，即“不通則痛”而針刺治療正好可以疏通經(jīng)絡(luò)，從而使氣血調(diào)達(dá)，經(jīng)絡(luò)通暢，從而減輕甚至可以消除疼痛。大腸俞、關(guān)元俞分別位于L4～5和L5～S1的椎旁，同時(shí)也多是坐骨神經(jīng)節(jié)段根部、干部的陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，針刺后能收到良好的效果［14］。

根據(jù)L4～5和L5～S1椎間盤(pán)突出壓迫神經(jīng)根后對(duì)于下肢所產(chǎn)生的不同部位的癥狀，相對(duì)于經(jīng)絡(luò)辨證當(dāng)屬于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和足少陽(yáng)膽經(jīng)，所以，針刺時(shí)根據(jù)不同情況選取足太陽(yáng)膀胱經(jīng)和足少陽(yáng)膽經(jīng)的穴位。秩邊、環(huán)跳、委中如果能激發(fā)經(jīng)氣使針感如觸電般放射至足部，療效將更加明顯，正如《標(biāo)幽賦》所言“氣速而速效，氣遲而不治”;但也要視患者情況而定，且不可盲目追求這種針感，給患者帶來(lái)不必要的痛苦，有時(shí)甚至還可加重疼痛。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，針刺信息進(jìn)入中樞后可激發(fā)神經(jīng)元的活動(dòng)，從而釋放出5-羥色胺，內(nèi)源性鴉片樣物質(zhì)，乙酰膽堿等神經(jīng)介質(zhì)，加強(qiáng)針刺的鎮(zhèn)痛作用［15］。本研究認(rèn)為，治療組治愈率及總有效率均明顯高于對(duì)照組。三維正脊?fàn)恳雇怀鏊韬私M織產(chǎn)生一定程度的回納或移位，從而解除或緩解機(jī)械壓迫，強(qiáng)腰益腎湯培本固元，針刺疏通氣血通絡(luò)止痛，骶管沖擊療法抗炎鎮(zhèn)痛，這樣中西醫(yī)結(jié)合治療起到標(biāo)本兼治的作用，對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥，療效確切，操作簡(jiǎn)單，是非手術(shù)治療該病的理想的方法之一。相較于對(duì)照組而言，治療組在此基礎(chǔ)上通過(guò)增加三維正脊?fàn)恳越獬蚓徑鈾C(jī)械壓迫，增加了治愈率和總有效率。通過(guò)中西醫(yī)結(jié)合治療，能夠糾正脊柱內(nèi)外平衡以及降低椎間盤(pán)內(nèi)壓力，同時(shí)消除化學(xué)炎癥、松解粘連，消除病因及體征。在診斷明確、無(wú)禁忌證的情況下，取中西醫(yī)結(jié)合的綜合療法，患者易于接受，并且具有療效可靠、安全無(wú)創(chuàng)的特點(diǎn)，避免了手術(shù)給患者帶來(lái)不必要的痛苦和風(fēng)險(xiǎn)，值得臨床推廣。

作者：左松波；呂俊勇；金素敏；王志平；成麗嵐；李英棉