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【摘要】目的隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，腹橫肌平面阻滯在臨床麻醉上的應(yīng)用越來越廣泛。近年來國內(nèi)外諸多對腹橫肌平面阻滯用于急性疼痛和慢性疼痛的研究。本文就腹橫肌平面阻滯的解剖基礎(chǔ)、阻滯技術(shù)、臨床效果及并發(fā)癥進(jìn)行綜述，為臨床的疼痛治療提供新的思路。

【關(guān)鍵詞】腹橫肌平面阻滯;臨床麻醉

隨著加速術(shù)后康復(fù)(ERAS)理念的普及，圍術(shù)期醫(yī)學(xué)開始提倡多學(xué)科合作，降低患者的應(yīng)激反應(yīng)，以減少術(shù)后相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生，從而加速患者的轉(zhuǎn)歸［1］。微創(chuàng)手術(shù)如腹腔鏡手術(shù)以創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于腹部手術(shù)。麻醉學(xué)作為圍術(shù)期醫(yī)學(xué)中的重要學(xué)科備受關(guān)注，術(shù)中麻醉方式的選擇成為麻醉醫(yī)生所面臨的挑戰(zhàn)性課題。最佳的麻醉方法在滿足外科手術(shù)的同時(shí)還可以降低不良反應(yīng)，促進(jìn)患者各器官功能恢復(fù)，因此ERAS倡導(dǎo)聯(lián)合麻醉，即全身麻醉聯(lián)合局部麻醉或區(qū)域阻滯。區(qū)域阻滯技術(shù)在臨床麻醉中起到了良好的鎮(zhèn)痛效果［2］，然而傳統(tǒng)的神經(jīng)區(qū)域阻滯技術(shù)由于并發(fā)癥較多、個(gè)體差異大等原因發(fā)展受到了相應(yīng)限制。因此全身麻醉聯(lián)合腹橫肌平面阻滯開始作為一種常用的麻醉方式為腹部手術(shù)患者提供術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛。本文就腹橫肌平面阻滯的腹壁解剖基礎(chǔ)、平面阻滯技術(shù)、阻滯范圍、給藥方式、臨床應(yīng)用和并發(fā)癥綜述如下。

1腹壁解剖基礎(chǔ)

以正常人體腹壁解剖為基礎(chǔ)，腹壁前外側(cè)肌肉按其位置可分為腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌。腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間構(gòu)成的肌間平面叫做腹橫肌平面。前腹壁(皮膚、肌肉和壁腹膜)由低位胸神經(jīng)(T7～T12)和第一對腰神經(jīng)(L1)前支支配，這些軀干神經(jīng)的終末支，在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間經(jīng)過外側(cè)腹壁支配肌肉和皮膚。因此在腹橫肌平面內(nèi)注射局麻藥可以阻滯單側(cè)前腹壁的壁腹膜、肌肉和皮膚，產(chǎn)生良好鎮(zhèn)痛效果。

2平面阻滯技術(shù)

2．1單次突破法2001年Rafi［3］通過定位“Petit三角”提出了最初的盲探穿刺法。“Petit三角”的前界為腹外斜肌的后緣，下界為髂嵴，后界為背闊肌的前緣。患者平臥位，沿其髂前上棘向髂嵴最高點(diǎn)觸摸，在這個(gè)類似三角形區(qū)域內(nèi)，當(dāng)觸碰到背闊肌前緣和髂嵴外緣交接處時(shí)，將針頭垂直刺入皮膚直至觸碰骨質(zhì)外緣，隨后針尖穿過髂嵴中間區(qū)域會(huì)出現(xiàn)落空感，證明已到達(dá)腹橫肌平面。此時(shí)回抽不出現(xiàn)血液或氣體，即可注入一定量的局麻藥。

2．2雙次突破法O’Donnell等［4］在2006年指出雙次突破法:患者平臥位，定位“Petit三角”，在髂嵴頭端平腋中線水平進(jìn)針，則會(huì)出現(xiàn)兩次落空感。第1次落空感即證明穿透了腹外斜肌與腹內(nèi)斜肌之間的筋膜層，第2次落空感出現(xiàn)時(shí)，則表明到達(dá)腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的筋膜層。此時(shí)回抽不出現(xiàn)血液或氣體時(shí)，即可注入一定量的局麻藥。臨床中，盲探穿刺法行腹橫肌平面阻滯并發(fā)癥和失敗率一直存在，Rafi［3］也曾表示，肥胖患者通過“Petit三角”穿刺并不容易，由于其體表定位受限，穿刺成功率更低。因此盲探穿刺法在臨床中的應(yīng)用受到了限制，隨著超聲技術(shù)的不斷推廣，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯開始展現(xiàn)其廣泛的價(jià)值。

2．3超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯借助超聲掃描肋緣和髂嵴之間的腹壁，顯示三個(gè)肌肉層被高回聲的筋膜分開:腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，緊貼最后一層肌肉上方的筋膜層就是腹橫肌平面。肥胖患者的皮下脂肪較厚，有時(shí)很難識(shí)別三層肌肉，可根據(jù)一種簡單的方法進(jìn)行識(shí)別:“最厚”的一層為腹內(nèi)斜肌，“最薄”的一層為腹橫肌［5］。最深一層肌肉的下方是腹膜和更深層次的腸道，可根據(jù)腸道的蠕動(dòng)性辨別腸道。

2．3．1經(jīng)典途徑腹橫肌平面阻滯:2007年Hebbard等［6］首次借助超聲完成了腹橫肌平面阻滯，并對其進(jìn)行了詳細(xì)的描述:患者平臥位，將超聲探頭放入腋中線髂嵴和肋緣之間，取在超聲顯示器上出現(xiàn)最佳腹壁肌肉結(jié)構(gòu)的皮膚位置。此時(shí)超聲探頭橫向固定在腋中線髂嵴上方，穿刺針垂直腋中線水平，以平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，當(dāng)針尖顯示到達(dá)腹橫肌平面時(shí)，回抽不出現(xiàn)血液或氣體時(shí)，即可注入一定量的局麻藥。當(dāng)腹橫肌平面層出現(xiàn)楔形擴(kuò)散的超聲影像時(shí)表示注射成功。

2．3．2肋緣下腹橫肌平面阻滯:研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)典途徑下行腹橫肌平面阻滯，即使加大局麻藥量，神經(jīng)阻滯平面也不會(huì)達(dá)到T7～8水平。為取得更高的阻滯平面，2008年Hebbard［7］首次借助超聲實(shí)施了肋緣下腹橫肌平面阻滯:患者平臥位，將超聲探頭斜向矢狀面放置于肋緣下，取超聲顯示屏中出現(xiàn)腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌結(jié)構(gòu)最清楚部位，于靠近劍突部位以平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，當(dāng)針尖顯示到達(dá)腹橫肌平面時(shí)，回抽不出現(xiàn)血液或氣體時(shí)，即可注入一定量的局麻藥。

2．3．3臀后部(Petit三角)腹橫肌平面阻滯:隨后的研究中Carney等［8］同樣借助超聲完成了對“Petit三角”區(qū)域行腹橫肌平面阻滯的描述:患者平臥位，在髂嵴與肋骨下緣腋中線水平呈軸狀位放置線陣探頭，取超聲顯示屏中出現(xiàn)腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌結(jié)構(gòu)最清楚部位，向后緩慢移動(dòng)超聲探頭可發(fā)現(xiàn)腰方肌在腹橫肌淺面。此時(shí)固定超聲探頭位置，以平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，當(dāng)針尖顯示到達(dá)腹橫肌平面時(shí)，回抽不出現(xiàn)血液或氣體時(shí)，即可注入一定量的局麻藥，可發(fā)現(xiàn)藥物沉積在腹橫肌筋膜層形成楔形擴(kuò)散超聲影像，表示注射成功。后來發(fā)現(xiàn)此種入路法阻滯范圍最廣。Hebbard［9］接下來的研究中發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)不同穿刺路徑腹橫肌平面阻滯區(qū)域不同，因此根據(jù)不同腹橫肌平面穿刺路徑進(jìn)行不同的命名，具體分類如下:①上肋緣腹橫肌平面阻滯;②下肋緣腹橫肌平面阻滯;③側(cè)邊腹橫肌平面阻滯;④髂腹下、腹股溝神經(jīng)腹橫肌平面阻滯;⑤臀后部(Petit三角)腹橫肌平面阻滯。隨后有研究人員提出異議，上肋緣腹橫肌平面阻滯定義為“高位腹直肌鞘阻滯”更為貼切［10］。

2．4外科醫(yī)生輔助腹橫肌平面阻滯2012年Yong等［11］首次完成了外科醫(yī)生輔助下的腹橫肌平面阻滯，并對其做了相應(yīng)報(bào)道:實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)，當(dāng)局麻藥成功注射到腹橫肌平面時(shí)，可通過腹腔鏡清楚的觀察到注射區(qū)域的腹壁隆起。如若從腹壁外側(cè)進(jìn)針注射局麻藥觀察不清時(shí)，可借助鈍針與腹腔鏡，從腹壁內(nèi)側(cè)，刺破腹膜和腹橫肌到達(dá)腹橫肌平面。此時(shí)回抽不出現(xiàn)血液或氣體時(shí)，即可注入一定量的局麻藥。

3腹橫肌平面阻滯范圍

最初研究者僅發(fā)現(xiàn)，腹橫肌平面阻滯能為下腹部手術(shù)患者提供良好鎮(zhèn)痛，卻無法明確其有效阻滯范圍。隨著臨床試驗(yàn)不斷研究，研究者發(fā)現(xiàn)根據(jù)不同阻滯平面可以獲取不同的阻滯范圍［9］。McDonnell等［12］在志愿者身上實(shí)施傳統(tǒng)Petit三角阻滯，借助CT和MRI成像發(fā)現(xiàn):局麻藥及帶有放射性的染料最終擴(kuò)散到T7～L1的范圍。這個(gè)研究表明，傳統(tǒng)Petit三角入路法可以為全腹部中線切口手術(shù)提供良好鎮(zhèn)痛效果。借助超聲引導(dǎo)，Tran等［13］在尸體腹部腋中線水平行腹橫肌平面阻滯，研究發(fā)現(xiàn)其阻滯效果可達(dá)T10～L1水平，結(jié)果表明，腋中線入路法行腹橫肌平面阻滯可為臍下水平的下腹部手術(shù)，例如子宮切除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)等患者帶來良好鎮(zhèn)痛效果。為了達(dá)到更高的阻滯平面，有研究學(xué)者者利用兩種不同容量(0．3ml/kg和0．6ml/kg)的局麻藥對盲探穿刺法和超聲引導(dǎo)下不同入路的腹橫肌平面阻滯范圍進(jìn)行了研究［8］，通過連續(xù)MRI掃描的結(jié)果發(fā)現(xiàn):無論何種方法，肋緣下腹橫肌平面阻滯范圍可達(dá)T6～7水平，因此可以滿足臨床中腹腔鏡膽囊切除術(shù)、胃切除術(shù)、肝移植等上腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛;側(cè)邊腋中線入路法的研究結(jié)果與之前結(jié)果相似，同樣臀后位腹橫肌平面阻滯效果最廣。因此臨床麻醉中可以根據(jù)不同的手術(shù)切口選擇相應(yīng)的腹橫肌平面路徑。

4腹橫肌平面阻滯的給藥方式

根據(jù)報(bào)道，腹橫肌平面阻滯給藥方法分為單次給藥［14］和持續(xù)給藥［15］，給藥時(shí)機(jī)可分為手術(shù)切皮前［16］和手術(shù)結(jié)束后［17］兩個(gè)不同時(shí)點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，給藥時(shí)機(jī)不同，對控制患者術(shù)后疼痛的程度及鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用無明顯差異［16，17］，同時(shí)結(jié)果仍表明，手術(shù)切皮前行腹橫肌平面阻滯可實(shí)現(xiàn)低阿片類藥物麻醉方式［16］。

4．1單次腹橫肌平面給藥持續(xù)時(shí)間同樣有研究顯示，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面內(nèi)單次注入濃度為0．1%的左旋布比卡因和20ml磁共振造影劑的混合液，20min后磁共振掃描發(fā)現(xiàn)藥物擴(kuò)散至T7～L1水平，同時(shí)前腹壁神經(jīng)支配區(qū)域有明顯阻滯效果。其結(jié)果表明，藥效最佳時(shí)期為阻滯后顯示混合液顯影開始減弱，同時(shí)腹部阻滯感覺也開始消退，24h后阻滯效果完全消失［18］。單次給藥雖在一定程度上滿足了鎮(zhèn)痛需要，但長時(shí)間、高效果的鎮(zhèn)痛需要使持續(xù)腹橫肌平面阻滯的方法開始出現(xiàn)在臨床麻醉的應(yīng)用中。

4．2持續(xù)腹橫肌平面阻滯的鎮(zhèn)痛效果單次行腹橫肌平面阻滯效果確切但持續(xù)時(shí)間較短，隨后有人提出了腹橫肌平面內(nèi)留置導(dǎo)管以達(dá)到持續(xù)鎮(zhèn)痛的方法，且通過試驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)其有一定優(yōu)勢。Maeda等［19］的研究中發(fā)現(xiàn)，在活體肝移植的患者腹橫肌平面內(nèi)留置導(dǎo)管，以濃度為0．125%的左布比卡因配置止痛泵，背景輸注速率設(shè)定為6ml/h，結(jié)果顯示，術(shù)后48h患者滿意度較單純靜脈鎮(zhèn)痛組良好，且阿片類鎮(zhèn)痛補(bǔ)救性藥物應(yīng)用減少，同時(shí)24～48h患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯降低。同樣，在1例開腹手術(shù)患者術(shù)后應(yīng)用連續(xù)腹橫肌平面阻滯的研究結(jié)果中得出了同樣的結(jié)論，與靜脈鎮(zhèn)痛組相比，連續(xù)腹橫肌平面阻滯組患者可以實(shí)現(xiàn)低阿片類藥物的應(yīng)用，且不良反應(yīng)較少［20］;與單次腹橫肌平面阻滯相比，有研究表明，連續(xù)阻滯組患者術(shù)后尿潴留發(fā)生率降低，同時(shí)結(jié)果顯現(xiàn)出了較少的內(nèi)臟鎮(zhèn)痛作用［21］;與硬膜外麻醉相比，Ganapathy等［22］發(fā)現(xiàn)其鎮(zhèn)痛效果與硬膜外鎮(zhèn)痛差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，然而腹橫肌平面阻滯組較硬膜外阻滯組不良反應(yīng)降低(P＜0．05)。腹橫肌平面阻滯留置導(dǎo)管持續(xù)給藥的方法，雖在一定程度上滿足術(shù)后鎮(zhèn)痛的同時(shí)引起的不良反應(yīng)又較其他方式小，但由于腹橫肌平面獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)，使置管或有效的留置導(dǎo)管成為一個(gè)難題。有研究表明:術(shù)后鎮(zhèn)痛采用連續(xù)肋緣下腹橫肌平面阻滯，24h內(nèi)近半數(shù)患者需重新調(diào)整導(dǎo)管位置［22］。同樣Petersen等［23］也發(fā)現(xiàn)，在研究持續(xù)腹橫肌平面阻滯對肺功能的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)，置管失敗率達(dá)18．2%。故失敗率過高是限制連續(xù)腹橫肌平面阻滯發(fā)展的重要原因。

5臨床應(yīng)用

5．1腹橫肌平面阻滯作為獨(dú)立麻醉應(yīng)用于腹部手術(shù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)推薦在滿足外科手術(shù)的前提下，老年患者圍術(shù)期麻醉管理優(yōu)先選擇神經(jīng)阻滯［24］。由腹橫肌平面阻滯范圍可知，選擇合適的穿刺入路法可滿足老年患者一些短小的手術(shù)需求，如疝氣修補(bǔ)術(shù)、腹壁腫物切除術(shù)等。有研究表明，30例老年患者行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，術(shù)前均在超聲引導(dǎo)下患側(cè)腹橫肌平面內(nèi)注入20ml濃度0．375%的羅哌卡因，同時(shí)手術(shù)切口輔助局麻藥，手術(shù)順利完成，且圍術(shù)期疼痛不明顯，術(shù)后48h患者的鎮(zhèn)痛滿意度達(dá)可到90．0%［25］。另有研究表明，接受試驗(yàn)的30例患者中，27例患者表示麻醉效果滿意，表現(xiàn)為患者無痛、肌肉松弛滿意;麻醉阻滯不全患者3例，表現(xiàn)為患者表情疼痛，靜脈注射芬太尼50μg輔助后鎮(zhèn)痛效果滿意［26］。Daryl等［27］研究發(fā)現(xiàn)，25例行腹膜透析管植入的患者術(shù)前行腹橫肌平面阻滯，21例患者順利且安全的度過圍術(shù)期。剩余患者中1例因改為全麻而剔除試驗(yàn)組，其余患者術(shù)中需輔助100μg•kg－1•min－1丙泊酚完成手術(shù)。此外還有報(bào)道稱腹橫肌平面阻滯的麻醉方式還可順利完成體外沖擊波碎石術(shù)［28］。

5．2腹橫肌平面阻滯聯(lián)合全身麻醉應(yīng)用于腹部手術(shù)有學(xué)者在開腹手術(shù)中研究發(fā)現(xiàn)，腹橫肌平面阻滯聯(lián)合全身麻醉可以顯著減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用，促進(jìn)患者恢復(fù)，縮短住院天數(shù)［29］。另有研究表明，小兒腹股溝區(qū)手術(shù)中，與全身麻醉組相比，腹橫肌平面阻滯聯(lián)合全身麻醉組患者切皮后2、10min血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)，術(shù)后拔管時(shí)間縮短，且蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率降低［30］。此外對于早產(chǎn)患兒，本身全麻蘇醒期呼吸暫停的發(fā)生率就高，術(shù)中應(yīng)用的阿片類藥物均有呼吸抑制的作用，綜合因素使其盡快脫機(jī)成為一個(gè)極大的難題，為避免這些并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，許多兒科麻醉醫(yī)師提倡優(yōu)先使用區(qū)域阻滯。有案例報(bào)道早產(chǎn)兒通過超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合全身麻醉的方法，在不使用呼吸機(jī)和阿片類藥物的情況下順利完成整個(gè)手術(shù)［31］。麻醉誘導(dǎo)和維持均應(yīng)用了七氟烷、氧氣和笑氣，嬰兒血液動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定，術(shù)后12h監(jiān)測嬰兒，患兒疼痛評分＜3分。同樣Jacobs等［32］的報(bào)道顯示，超聲引導(dǎo)肋緣下腹橫肌平面阻滯聯(lián)合全身麻醉的方式，成功為1例早產(chǎn)患兒實(shí)施回腸造口術(shù)逆轉(zhuǎn)術(shù)，且效果滿意。

5．3腹橫肌平面阻滯應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛減少患者術(shù)后疼痛是麻醉醫(yī)生需要解決的問題。嚴(yán)重的術(shù)后疼痛會(huì)引起患者的強(qiáng)烈不滿，同時(shí)不利于轉(zhuǎn)歸且增加住院成本。傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛主要包括以下3種:(1)口服或者肌注鎮(zhèn)痛藥;(2)PCIA;(3)硬膜外鎮(zhèn)痛。以上的鎮(zhèn)痛方式副作用較多:過多的口服鎮(zhèn)痛藥物會(huì)引起胃腸道不適，常常發(fā)生惡心、嘔吐等;硬膜外持續(xù)泵入作為術(shù)后鎮(zhèn)痛來講，頭痛、尿潴留甚至局麻藥中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥仍有報(bào)道。ERAS的理念在于減少患者術(shù)后疼痛的同時(shí)較少鎮(zhèn)痛措施帶來的不良反應(yīng)，提高患者滿意度。因此腹橫肌平面阻滯開始展現(xiàn)其術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢。有研究顯示，術(shù)前或術(shù)畢應(yīng)用腹橫肌平面阻滯均能產(chǎn)生良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后患者阿片類藥物應(yīng)用［33，34］。Venkatraman等［35］行超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯用于腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后鎮(zhèn)痛，其結(jié)果表明術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用減少，患者滿意度高。Moyo等［36］的結(jié)果也同樣顯示，腹橫肌平面阻滯在經(jīng)腹式全子宮切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛中取得了滿意的效果。此外，1份納入413名開腹手術(shù)超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯的mate分析同樣顯示，其可有效減少術(shù)后24h內(nèi)阿片類用量，降低術(shù)后惡心、嘔吐等不良情況的發(fā)生［37］。

5．4腹橫肌平面阻滯治療慢性疼痛和癌痛目前，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯主要用于外科術(shù)后急性疼痛。根據(jù)其阻滯平面發(fā)現(xiàn)，這項(xiàng)研究也將會(huì)成為一種治療慢性疼痛和癌痛的新方法。有研究者，回顧30例因外科手術(shù)而導(dǎo)致慢性疼痛的患者，在其他各種鎮(zhèn)痛方法無效后均采用腹橫肌平面阻滯緩解疼痛，最后79．5%的患者表明疼痛得到改善［38］。Guirquis等［39］報(bào)道了1例膽囊切除術(shù)后主訴手術(shù)部位慢性疼痛，實(shí)施了包括椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激以及腹腔部位神經(jīng)叢阻滯等在內(nèi)的干預(yù)措施，效果欠佳。隨后行單側(cè)腹橫肌平面阻滯，24h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果滿意，隨之置入導(dǎo)管行連續(xù)阻滯，2周后拔除導(dǎo)管，達(dá)到了長期緩解疼痛效果。同樣，有研究指出持續(xù)肋緣下腹橫肌平面阻滯可有效緩解癌癥腹壁轉(zhuǎn)移患者的腹部疼痛，其可降低80%動(dòng)態(tài)疼痛和100%靜態(tài)疼痛，2個(gè)月內(nèi)阿片類鎮(zhèn)痛藥物需求降低50%［40］。因此對于術(shù)后引起的慢性疼痛和癌痛而言，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯是一種成功且有效的治療方法。

6腹橫肌平面阻滯的并發(fā)癥

起初，盲探法行腹橫肌平面阻滯引起一系列相關(guān)并發(fā)癥。有報(bào)道指出，在1例開腹腎切除的患者術(shù)后，以連續(xù)腹橫肌平面阻滯作為其鎮(zhèn)痛方式，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管尖端置入腹腔，雖沒發(fā)生內(nèi)臟損傷，但發(fā)生了局麻藥腹腔注射［41］。隨后又有報(bào)道發(fā)現(xiàn)，1例行全子宮切除的患者，完成腹橫肌平面阻滯后打開腹腔發(fā)現(xiàn)新鮮血液，經(jīng)探查發(fā)現(xiàn)位腹橫肌平面阻滯引起的肝臟損傷［42］。隨著超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用，超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯風(fēng)險(xiǎn)大大降低，相關(guān)并發(fā)癥報(bào)道也逐漸減少，但與操作者有關(guān)并發(fā)癥仍有所見。Lancaster等［43］同樣報(bào)道出1例患者于腹橫肌平面阻滯后發(fā)生了肝損傷。腹橫肌平面阻滯引起的腹壁運(yùn)動(dòng)障礙卻鮮有報(bào)道:1例老年患者預(yù)行急性崁頓疝修補(bǔ)術(shù)，麻醉方式采用超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯，麻醉完成后20min，針刺法測定阻滯平面為T9～L1，然而期間發(fā)現(xiàn)，患者出現(xiàn)嗆咳或其他方式增加腹內(nèi)壓時(shí)，腹壁會(huì)出現(xiàn)一個(gè)大小約5cm×10cm包塊，作者考慮最有可能為右胸腰椎神經(jīng)運(yùn)動(dòng)阻滯節(jié)段性腹部麻痹，該并發(fā)癥多發(fā)生于腹壁肌肉不太發(fā)達(dá)的幼齡兒童或體弱的中老年患者［44］。除此之外一些潛在并發(fā)癥還依然存在:如局麻藥中毒。最初應(yīng)用1%的利多卡因40ml于全身麻醉患者行腹橫肌平面阻滯，測定不同時(shí)點(diǎn)血漿利多卡因濃度，發(fā)現(xiàn)患者血漿中平均血藥濃度的峰值發(fā)生在阻滯后30min，全程血漿濃度最高峰發(fā)生在阻滯后15min，此時(shí)濃度已經(jīng)超出了利多卡因的臨床治療劑量。其結(jié)果顯示，腹橫肌平面阻滯的鎮(zhèn)痛作用可能取決于局部麻醉藥血藥濃度的升高，然而這也可能導(dǎo)致局麻藥帶來的全身毒性［45］。隨后的研究中同樣發(fā)現(xiàn)，在行剖宮產(chǎn)的患者中，以2．5mg/kg的羅哌卡因稀釋到40ml行腹橫平面阻滯，血漿中羅哌卡因濃度峰值同樣出現(xiàn)在阻滯后30min，其中最高峰值出現(xiàn)在阻滯后10min，同時(shí)3例患者出現(xiàn)了輕度神經(jīng)毒性癥狀［46］。超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯開始作為臨床中一種新的麻醉或者鎮(zhèn)痛方式被逐漸應(yīng)用。當(dāng)患者進(jìn)行下腹部手術(shù)，同時(shí)又存在椎管內(nèi)麻醉禁忌證或全身麻醉風(fēng)險(xiǎn)較大時(shí)，其可作為一種首選方式使患者安全的度過圍術(shù)期。目前對于腹橫肌平面阻滯在臨床應(yīng)用中的麻醉藥物、最佳劑量和術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間還眾說紛紜，因此需要去更進(jìn)一步的進(jìn)行探索。

作者：李向南；李建立；容俊芳