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1開展臨床藥學(xué)服務(wù)的實踐

1.1參與或協(xié)助醫(yī)生合理用藥臨床藥師作為合理用藥的主體，在不斷充實并完善自身的前提下，收集整理藥學(xué)信息，并深入臨床參與臨床查房、會診、病例分析討論，對患者進行藥學(xué)監(jiān)護，利用豐富的專業(yè)知識，從藥物的有效、安全、藥動學(xué)等方面為醫(yī)師在臨床合理化用藥方面提供科學(xué)依據(jù)，共同制定合理給藥方案、提高臨床藥物治療水平，從而提升患者的生存質(zhì)量。

1.1．1抗生素的使用首先參與了該科室圍手術(shù)期預(yù)防用藥的使用和管理。從2009年起，我院為響應(yīng)衛(wèi)生部關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，臨床藥師著重在外科病房，針對無指征或者指征不強的預(yù)防用藥、用藥時機不當(dāng)、預(yù)防用藥起點偏高或盲目聯(lián)合用藥、術(shù)后用藥療程過長等問題，實行強制規(guī)范，采取懲罰措施。經(jīng)過3年的干預(yù)，目前我院部分需手術(shù)的患者，這種情況基本上已杜絕。其次是對感染性疾病抗生素的治療用藥監(jiān)管。臨床藥師針對感染部位可能的病原菌、病原菌的耐藥情況及特殊人群用藥等，分析不同抗生素之間的抗菌譜、耐藥程度，同時根據(jù)抗生素的PK/PD原理，協(xié)同醫(yī)師一起制定抗感染治療方案。經(jīng)過與臨床醫(yī)師的多次溝通和建議性分析，臨床藥師成功解決了多例嚴重感染患者的用藥問題后，臨床藥師逐漸被醫(yī)師認可，大部分用藥建議亦被臨床醫(yī)師所接納。如1例慢性骨髓炎患者，外傷骨折術(shù)后長期傷口不愈，竇道形成，傷口有膿液滲出，醫(yī)師給予頭孢呋辛2g，2次/d，給藥治療7d，患者病情無明顯改變，膿性分泌物多，淺綠色并出現(xiàn)發(fā)熱。臨床藥師建議更換抗生素，根據(jù)病原微生物學(xué)特征，考慮銅綠假單胞菌可能，調(diào)整為頭胞哌酮舒巴坦3g，3次/d。3d后，患者引流液培養(yǎng)結(jié)果提示銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯桿菌，前者僅對多粘菌素敏感。藥師建議在此基礎(chǔ)上加用磷霉素3g，3次/d，而醫(yī)師不同意此方案，要求改用美洛培南。藥師認為，該患者確為銅綠假單胞菌感染而非定植菌，多重耐藥的情況下通過聯(lián)合抗感染比單用美洛培南臨床效果好，并采用時間差攻擊療法，使用磷霉素60min后再滴注頭孢哌酮舒巴鈉，兩藥聯(lián)用可抑制銅綠假單胞菌生物膜的形成和對抗細菌耐藥。醫(yī)師采納臨床藥師意見后，抗感染治療20d，患者引流液明顯減少，感染得到有效控制。

1.1．2重視骨科質(zhì)子泵抑制劑(PPI)的使用外科圍手術(shù)期應(yīng)用PPI預(yù)防應(yīng)激性潰瘍(SUB)，是造成PPI濫用的一個重要因素。并非所有骨科手術(shù)患者都需要常規(guī)性應(yīng)用PPI來預(yù)防SUB，預(yù)防僅限于危重患者，而不應(yīng)作為常規(guī)。應(yīng)激性潰瘍防治建議中指出，SUB的高危人群，均有PPI預(yù)防使用指征，如:(1)高齡(年齡≥65歲);(2)嚴重創(chuàng)傷(顱腦外傷，燒傷，胸腹部復(fù)雜、困難大手術(shù)等);(3)合并休克或持續(xù)低血壓;(4)嚴重全身感染;(5)并發(fā)MODS、機械通氣＞3d;(6)重度黃疸;(7)合并凝血機制障礙;(8)臟器移植術(shù)后;(9)長期應(yīng)用免疫抑制劑與胃腸道外營養(yǎng);(10)1年內(nèi)有潰瘍病史。而臨床情況是，手術(shù)患者基本上均使用PPI，甚至部分患者從手術(shù)開始用至出院，使用指征、療程均把握不嚴。臨床藥師參考應(yīng)激性潰瘍危險因素預(yù)防循證指南及藥品說明書等，對骨科圍手術(shù)期患者質(zhì)子泵抑制劑的使用，從用藥指征的強弱、用藥療程等方面制定干預(yù)措施。經(jīng)過1年的努力，成效顯著，基本上做到了患者術(shù)后一旦可耐受腸道營養(yǎng)或從SICU轉(zhuǎn)入普通病房，即停用PPI。

1.1．3藥物配伍問題由于新藥不斷涌現(xiàn)，藥物配伍問題越來越復(fù)雜，常常出現(xiàn)沉淀、變色、降解等現(xiàn)象，導(dǎo)致藥物配伍不當(dāng)，威脅患者安全。臨床藥師跟隨醫(yī)師查房后，直接參與當(dāng)日醫(yī)囑調(diào)整，遇到不合理配伍問題及時提出并阻止。如臨床常見配伍組合:葡萄糖+胰島素+維生素C，其中維生素C的連二烯醇式結(jié)構(gòu)具有強還原性，在體內(nèi)脫氧易導(dǎo)致胰島素失活，引起血糖升高，二者不能配伍使用;再如護肝藥物多烯磷脂酰膽堿稀釋于0．9%氯化鈉中，而該藥說明書表明嚴禁用電解質(zhì)溶液，只能用葡萄糖稀釋否則將出現(xiàn)沉淀反應(yīng)，有些醫(yī)師因沒有仔細閱讀說明書，容易忽略這點。如此種種問題，臨床用藥時有發(fā)生。臨床藥師發(fā)揮藥學(xué)專長，有效阻止了藥物配伍不當(dāng)問題的發(fā)生，不但減少了醫(yī)患糾紛，也贏得了醫(yī)、護、患對臨床藥師的認可。

1.2重視藥物不良反應(yīng)(ADR)監(jiān)測外科醫(yī)師關(guān)注的主要是手術(shù)的成功與否，對ADR事件的反應(yīng)存在以下兩方面的錯誤:其一，部分醫(yī)師忽視藥物不良反應(yīng)，當(dāng)出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，也只是對癥處理，口服抗過敏藥物，停藥或換用其他藥物，不考慮深層次的原因。其二，對ADR過分夸大，患者手術(shù)很成功，術(shù)后一旦出現(xiàn)病情突變，即認定ADR所致。因此，臨床藥師首先應(yīng)對外科醫(yī)師進行ADR的普及宣教，藥品具有雙重性，治療疾病同時，也會對機體產(chǎn)生或多或少的危害，引起生理和生化機能的紊亂等不良反應(yīng)，用藥應(yīng)慎重;其次，面對ADR事件該如何防治，對骨科常用藥物，如活血化瘀藥物、抗生素、止痛藥等，將ADR及注意事項等裝訂成小手冊分發(fā)給醫(yī)師、護士和患者，一起關(guān)注用藥后不良反應(yīng)。當(dāng)患者出現(xiàn)皮膚瘙癢、皮疹等過敏反應(yīng)，醫(yī)師難以辨別時，臨床藥師應(yīng)從藥理學(xué)角度，同醫(yī)師一起分析所有藥物并逐一排除，再確定何種藥物可能性更大，而不是全盤認定，這關(guān)系著患者后期用藥和康復(fù)。類似問題經(jīng)過多次的討論與分析后，醫(yī)師掌握了應(yīng)對技巧，再次遇到問題時也就可按此辦理。

1.3重視對患者的用藥教育隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，患者對自身健康的需求越來越高，藥學(xué)服務(wù)模式也隨之發(fā)生改變，對患者實施用藥教育也提升到一個重要的位置，改變了長期以來眾多患者過分依賴醫(yī)護人員，習(xí)慣于到醫(yī)院打針、用藥，而缺乏自身在疾病治療中的作用等種種片面認識。臨床藥師對患者進行用藥教育，不單純是對住院患者當(dāng)下的用藥行為，還有出院以后的用藥指導(dǎo)，以及其他疾病的用藥教育。對患者進行用藥教育的形式也多種多樣，如每月底的課堂講座、床旁用藥教育等，對于某些特殊制劑，如吸入劑要求規(guī)范使用的則親自示范，編寫出院后的用藥教育卡及知識小冊子等。用藥教育的內(nèi)容包括:首先是藥物的合理選擇，針對不同人群提供相應(yīng)藥物的知識，教育患者不要盲目用藥，盲目聽信他人、廣告宣傳用藥，糾正使用藥物越多越好的想法;其次是藥物的正確使用方法、時間和劑量調(diào)整等等;第三是給患者提供藥物安全信息，提醒患者用藥前應(yīng)注意的事項，如可能出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、是否具有成癮性等，讓患者有知情權(quán)和心理準備，如何發(fā)現(xiàn)或判斷藥物不良反應(yīng)，應(yīng)采取何種措施等等;第四是向患者解釋他們所患疾病和藥物治療目的，不能擅自停藥或換藥，鼓勵患者與醫(yī)護人員建立伙伴關(guān)系，提高患者對醫(yī)護人員的信任度，增強患者的用藥依從性，更好地配合臨床治療。

2小結(jié)

臨床藥學(xué)工作的開展，既是醫(yī)院藥學(xué)未來發(fā)展的重點方向，也是時代的需要。目前，我國臨床藥學(xué)服務(wù)還處于起步階段，臨床藥師服務(wù)于臨床的能力還亟待提高。筆者作為一名臨床藥師，通過在骨科開展臨床藥學(xué)服務(wù)，既是對自身知識儲備的一種提升，又學(xué)習(xí)了藥學(xué)專業(yè)以外的臨床思維能力，包括疾病診斷和治療，為今后臨床藥學(xué)工作的深入開展大有裨益。

作者：湯世玲徐永清單位：中南大學(xué)湘雅醫(yī)院藥學(xué)部