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《臨床小兒外科雜志》2017年第6期

[摘要]兒童處于生長發育階段，在用藥上有其特殊性。然而目前我國兒童不合理用藥現象仍較普遍。兒科藥師在臨床治療中發揮著重要的作用，因此培養兒科藥師，發揮其在兒科藥物治療領域的特殊作用尤為重要。然而，我國目前尚未確立兒科藥師培養體系，兒科藥師數量不足、資質還有待統一。美國兒科藥師成長歷程呈現進階式，歷經PharmD教育、住院藥師培訓、在職培訓、兒科藥物治療專家四個階段，從PharmD到兒科藥物治療專家對專業知識與實踐經驗的要求逐步提高。整個過程較為完整、系統，可供我國參考。

[關鍵詞]美國；兒科藥師；成長歷程；藥師培養

1背景及意義

國家統計局數據顯示，2015年年末我國大陸總人口為137462萬人，其中0~14歲人口為22715萬。占總人口16.5%[1]。而患病兒童人口占總患病人口的比例已超過20%[2]。兒童用藥現狀并不樂觀：兒童專用藥的缺乏、藥品說明書兒童用藥信息不規范或缺失、兒童超說明書用藥現象嚴重、選藥不合理、隨意改變藥物劑量、給藥途徑不合理等[3]，始終威脅著患兒的用藥安全。兒科藥師參與藥物治療是兒童合理用藥的有力保障，然而就目前情況來看，兒科藥師數量缺口較大，截止到2017年6月小兒用藥專業臨床藥師培訓基地僅20家，培養方案實施時間尚短，還有待完善。美國在這方面已經積累了成熟的經驗，本文將系統介紹美國兒科藥師的成長歷程，以期對我國兒科藥師培養有所啟發。

2、美國兒科藥師成長歷程概述

美國兒科藥師的成長歷經以下階段：藥學院教育、住院藥師培訓、在職培訓和兒科藥物治療專家認證。其中藥學院教育為入職必經階段，其余均為藥師提升自身專業水平的進一步深造。藥學院教育即為PharmD教育，PharmD是美國藥師的職業準入學位。取得PharmD學位者可參加北美注冊藥師考試（TheNorthTheUnitedStates’PharmacistLicensureExamination，NAPLEX）。通過NAPLEX及各州的藥事法規考試，便可取得執業藥師資格證。對于想在兒科領域繼續深造的藥師，可以申請加入美國住院藥師培訓項目，此項目分為兩年。第一年（postgraduateyearone,PGY1）培訓內容較為寬泛，學員需廣泛學習，完成多科室的輪轉，積累為各人群提供藥學服務的經驗。而在第二年（postgraduateyeartwo,PGY2）期間，學員可全年在不同的兒科專業接受培訓。PGY1可選在綜合醫院或兒童醫院進行，而絕大部分PGY2在兒童醫院進行。對于PGY1、PGY2均在兒童醫院實習的學員，在能力要求上有差別：本文通過檢索ASHP網站發現共有8家兒童醫院同時開設了PGY1、PGY2項目。通過比較得出兩者實習內容范圍基本一致，但PGY2是在PGY1的基礎上進行學習，在兒科知識和技能上有一定程度的強化。例如美國科羅拉多兒童醫院PGY2項目規定：學員需在PGY1的培訓過程中確立自身感興趣的領域，并在PGY2階段對其進行更為深入的學習；此外，PGY2學員在工作中要展示出更強的領導力，可作為帶教人員對PGY1學員進行指導。對于沒有接受住院藥師培訓的在職藥師，不同醫療機構會根據自身專業特色及兒科藥師基本能力要求為藥師設置一些培訓項目，我們把這些統稱為在職培訓。在兒科藥師領域，最高級、權威的是兒科藥物治療專家，經考試認證。下面，本文將對各階段的內容及各自特點進行闡述。

3美國兒科藥師培養模式及成長歷程分階段介紹

3.1藥學院教育

3.1.1課堂教學

雖未對兒科課程的數量和質量做出明確界定，但2007和2016版ACPE標準規定，PharmD的四大課群中均應包含兒科內容[4]。但不同院校開設的科目及課時有差異。一篇美國大學藥學院兒科教育的調查性文獻結果顯示，128所擁有經ACPE認證PharmD項目的院校接受了調查，86所院校做出了回應：94.2%（81/86）的院校開設了兒科必修課程，平均教學時間為(21.9±22.9)h，排名前三的課程分別是：肝、腎成熟度對藥物消除的影響、兒童感染疾病、兒童免疫；61%（47/77）的院校開設了兒科選修課程，平均教學時間為(25.9±13.3)h，排名前三的課程分別是：兒童感染疾病、新生兒學、兒童生長與發育[5]。此外，美國臨床藥學學會兒科實踐與研究協會（PediatricsPracticeandResearchNetwork，PRN）建議，應將PharmD階段兒科藥學教育進一步標準化：即明確規定兒科課程的廣度和深度。同時，兒科藥物治療學作為一門重要課程，是兒科藥師基礎知識的重要組成部分。建議藥學院廣泛開設兒科藥物治療學選修課，為日后有志于成為兒科藥師的學生提供學習機會[6]。

3.1.2實踐教學

PharmD階段的實踐分為兩部分：初級藥學實踐（IPPE）和高級藥學實踐（APPE）。實踐目的是培養學生入門級別的藥學服務能力。ACPE標準規定，學生需掌握為各年齡段人群提供藥學服務所需的知識和技能[4]。在86所院校中，53.2%（41/77）的院校提供兒科IPPE，97.4%（74/76）的院校提供兒科APPE。最常見的內容是住院患兒服務培訓、兒科重癥監護室輪轉（pediatricintensivecareunit,PICU）、新生兒重癥監護室輪轉（neonatalintensivecareunit,NICU）[5]。PRN建議，全部藥學院均應開設兒科IPPE和APPE[6]，為日后希望成為兒科藥師的學生提供學習機會。

3.1.3師資

ACPE標準規定，PharmD階段帶教人員大多數為美國執業藥師[4]。PRN建議，全部兒科帶教人員均應在兒童醫院完成PGY1的培訓。此外，每所藥學院至少擁有一位經過系統兒科藥學培訓的全職教師，要求其必須滿足以下三個條件之一：（1）完成兒科PGY2；（2）完成兒科藥師科研培訓；（3）完成PGY1并擁有最少3~4年兒科臨床實踐經驗[6]。

3.1.4教學方法

PharmD階段課堂教學方法多種多樣，如問題導向教學法（Problem-basedlearning,PBL）、自我導向學習法（Self-directedlearning）、文獻報告會（JournalClub）、專題研討會（Workshop）、團隊合作學習法（Team-BasedLearning，TBL）、蘇格拉底式教學法、角色扮演、混合編組教學法等。舉例介紹如下：PBL強調以學生的主動學習為主，將學習過程融入復雜、有意義的問題情景中，通過學生的自主探究和合作來解決問題，從而學習隱含在問題背后的知識，形成解決問題的技能和自主學習的能力。自我導向學習法分為4個部分進行：擬定完整可行的學習計劃；尋求適當的學習資源；進行切實有效的學習活動；客觀公正地評價學習結果。蘇格拉底式教學法是教師與學生間辯論，一問一答，教師可以引導學生對問題進行更深層面的探究，或者指出學生在回答問題中所出現問題，以及推理過程中的缺陷；要求學生對已有概念和定義進行進一步的思考，對任何問題都要做進一步的分析，而非人云亦云。PharmD的實踐教學方法包括跟隨式學習法（shadowing）、患者訪談、場景模擬、社區服務（servicelearning）、真實環境實踐等。其中shadowing指學生跟隨帶教老師，對其所講、所做進行模仿學習；社區服務是指學生通過在社區藥房進行實踐，達到學習知識并服務社區患者的目的。

3.1.5考核與評估方法

包含平時小考（quiz）、期末大考、客觀結構化臨床考試（ObjectiveStructureClinicalExamination，OSCE）等。其中客觀結構化臨床考試考核內容較全面，不同考站模擬不同的場景，學生在各站輪流接受考官的單獨考察，主要考察學生的處方重整能力、溝通能力、限時決策能力等。

3.2住院藥師培訓

如果說PharmD是兒科藥師的準入級別學位，那么住院藥師培訓則是兒科藥師深入了解自身專業領域、提升臨床實踐能力的重要時期。完成住院藥師培訓的學員，應具備獨立工作的能力。

3.2.1PGY1

PGY1為通科培訓，培養藥師在藥物使用管理和優化藥物治療方案的一般能力，同時鍛煉學員的領導力、教學能力、科研能力等，要求學員有一定的獨立工作能力。(1)準入標準:受訓者取得PharmD學位并獲得執業藥師資格證書。這保證了受訓人員資質的統一性[7]。(2)實踐內容:根據ASHP標準，受訓者在PGY1階段要完成最短12個月的培訓[7]。實習內容一般分為三部分：入職培訓、輪轉（必修、選修）、縱向（對科研、教學、門診咨詢服務等方面能力的長期培訓）。輪轉為培訓的主要內容，分為必修和選修，地點可以在綜合醫院或兒童醫院。在綜合醫院實習的學員需完成多科室輪轉，積累為不同人群提供藥學服務的經驗，可能包括兒科；而在兒童醫院實習的學員全部輪轉內容均在兒科不同專業完成，這意味著學員能夠更專心、全面地學習兒科知識。因此，對于立志成為兒科藥師的學員，PGY1階段在兒童醫院實習顯然是更好的選擇。以威斯康辛兒童醫院為例，其必修輪轉包含PICU，NICU，兒科血液等十個方向；選修輪轉包括急救與創傷中心等5個方向。除常規輪轉外，學員還需要完成會議報告、教學任務、案例匯報等[8]。PRN建議，全部的PGY1項目均應設置兒科輪轉內容[6]。學員應掌握基本的兒科知識，并具備一定為兒科患者提供藥學服務的能力。(3)師資:ASHP要求PGY1的帶教人員必須滿足以下條件之一：（1）完成經ASHP認證的PGY1項目并至少擁有一年的藥學實踐經歷；（2）完成經ASHP認證的PGY1、PGY2項目，并至少擁有6個月的藥學實踐經歷；（3）如未完成ASHP認證住院項目，則應具備3年或以上的實踐經歷[7]。PRN建議，住院藥師帶教人員需滿足以下條件之一：（1）完成兒科PGY2；（2）完成PGY1并具有至少3~4年的兒科藥學實踐經歷；（3）能夠滿足報考兒科藥學治療專家認證考試的能力要求[6]。(4)教學及帶教方法:上述PharmD階段的課堂教學方法在住院藥師培訓中依然適用。對于以上未詳細介紹的方法此處加以補充：JournalClub是訓練學生閱讀和分析文獻的能力，閱讀范圍一般是與專業直接或密切相關的最新的研究進展。通常的形式是由學生輪流做報告，在講解過程中或結尾由教師或學生提問并討論。Workshop是小部分人針對某一特定任務，在一小段時間內，集中起來進行商討決策的會議。TBL是學生在課前查閱資料，課堂上以小組形式在專家的指導下運用知識解決問題。PGY1培訓一般以4周為一個周期，每個周期由不同老師帶教。在每個周期的教學中，遵循“老師說，學生聽；老師做，學生看；老師說，學生做；老師看，學生做”這個循序漸進的過程[9]。此模式同樣適用于PGY2培訓。(5)考核與評估:帶教人員在PGY1開始、中期、結束時均需對受訓者進行評價。起始評估對學員的入門知識進行評估，以期為隨后的培訓提供參考。中期評估是帶教人員與學員之間相互反饋的過程，根據反饋結果調整學習計劃。總結性評估是在每一項實習內容結束時，學員與其帶教人員對預期目標的完成情況進行交流，并由帶教人員做出口頭和書面的評價。

3.2.2PGY2

對于兒科藥師，PGY2是在PGY1的基礎上專門培養藥師在兒科的工作能力，提高藥師在兒科藥物治療和專業決策方面的能力，著重提升學員在某一領域的專業性，同時要求其具備較強的獨立工作能力。美國PGY2專設了兒科藥學專業，并有專門的兒科PGY2標準。(1)準入標準:受訓者取得PharmD學位并取得執業藥師資格證書。此外，還應完成PGY1的學習[10]。(2)實踐內容:根據ASHP標準，PGY2兒科藥學培訓持續為12個月[10]。絕大多數PGY2項目項目在兒童醫院進行。輪轉是培訓的主要內容，學員需在不同科室輪流學習，通常每個科室輪轉時間為1-2月。通過檢索ASHP網站列出的全部49個PGY2項目，得出輪轉科室中排名前三的為兒科重癥監護室，兒童血液/腫瘤，新生兒重癥監護室。與PGY1相比，要求PGY2學員擁有更強的自學能力與更高的專業素養，同時應具備獨立工作的能力。PRN建議，PGY2學員應精通兒科藥物治療知識與兒科藥學服務，并在與專家的接觸中不斷擴充兒科知識。(3)師資:ASHP要求兒科PGY2帶教人員必須滿足以下要求：完成兒科PGY2住院藥師培訓并且至少有一年的兒科專科藥學實踐經歷；或者沒有完成PGY2住院藥師培訓但至少有三年的兒科專科藥學實踐經歷[10]。PRN在師資方面的建議與上述PGY1部分一致。(4)考核與評估:PGY2與PGY1的評估方式基本一致，同樣分為起始評估、中期評估、總結性評估。評估內容包括學員自評與師生互評。

3.3在職培訓

對于未參加住院藥師培訓的兒科藥師，雖然在PharmD階段掌握了為患者提供基本藥學服務的能力，但在兒科藥物治療學知識及實踐技能方面仍不足，在職培訓為進入兒科臨床實踐的藥師提供了專業能力提升的機會。雖然目前尚無兒科藥師在職培訓標準，但兒科藥學倡導組(PediatricPharmacyAdvocacyGroup，PPAG)作為致力于改善兒科藥物治療的國際非營利性協會，聲明兒科藥師在職培訓十分必要。具體培訓項目應根據培訓機構自身情況及兒科藥師最低藥學實踐能力要求設定，目前尚無相關標準。有文獻對培養兒科藥師基本能力所需培訓內容做了初步推薦。

3.4兒科藥物治療專家認證考試

該認證考試由美國藥學專家委員會（BoardofPharmacySpecialties,BPS）組織與管理。首次考試于2015年進行[12]。相對于以上幾個階段，通過認證考試的兒科藥師在專業領域中顯示出更高的專業性、全面性、權威性。

3.4.1資歷要求

在美國成為兒科藥物治療專家需滿足以下條件：(1)取得美國執業藥師資格證，并保證在申請時證書有效。(2)在取得執業藥師資格證后完成四年的藥學實踐經歷，在這4年中至少有一半時間要進行兒科相關活動；或完成PGY1后進行兩年藥學實踐，2年中至少有一半時間要進行兒科相關活動；或完成兒科PGY2。(3)通過兒科藥物治療專家考試[12]。

3.4.2考試內容

考試內容及各自占比如下：患者管理（PatientManagement），占58%；實踐管理（PracticeManagement），占20%；信息管理與教育（InformationManagementandEducation），占18%；公共衛生與宣傳（PublicHealthandAdvocacy），占4%[12]。

4啟示

4.1對我國藥學院教育的啟示

4.1.1課程設置

如上文所述，美國自藥學院教育起就為學生安排了兒科方面的必修課和選修課，這對于日后希望從事兒科藥師這一職業的學生來說是十分重要且必要的。尤其是對于沒有進行過住院藥師培訓的藥師們來說，這將是他們入職前的重要理論基礎。在我國，藥學院教育課程中并沒有設置專門的兒科課程，學生缺乏基本的兒科知識，這對于日后希望在兒科臨床藥物治療領域深造的學生來說有一定障礙。因此，建議將兒科相關課程，如兒科藥物治療學、兒科藥動學、兒科用藥劑量計算等課程納入選修課列表，或作為部分章節融入其他課程的學習中。

4.1.2實踐內容

美國藥學院從PharmD階段便開始培養學生的兒科藥學實踐能力，絕大多數美國藥學院均提供兒科APPE，大部分提供兒科IPPE。學生在與兒科患者的直接接觸中積累經驗，這為日后參加兒科住院藥師的培訓打下了基礎。建議我國在藥學院教育階段設置專門兒科實踐部分，例如在輪轉科室中設立兒科這一科室。使學生能夠在與兒科患者的直接接觸中了解兒科臨床藥物治療中常見問題，鍛煉與患兒溝通的技巧，積累初步的臨床經驗。

4.1.3教學方法

美國藥學院課堂教學方法多樣。通過多種方法的廣泛靈活使用，培養了學生獨立深入思考、團隊協作的能力和批判精神。老師和學生交流較多，在此過程中可相互學習。我國藥學院目前教師授課的方式依然是主流，“老師講，學生聽”。雖有少數學校已經開展PBL等教學方法，但普及程度依然不夠，且可能有模式不夠規范、不能充分調動學生積極性等問題。我國可以借鑒美國多元化的教學方法（上文提及的方法），幫助學生積極融入課堂，在獨立深入思考的同時加強團隊配合，使學生成為課堂的主人。必要時可對其進行改良，使其適合我國藥學院的課堂。

4.1.4考核與評估

我國藥學院的考核方式一般包含課堂匯報、平時小考、期末大考等形式，比較重視對知識掌握程度的考核，而對學生實踐能力、溝通能力、臨場應變能力的考核可能不夠不充分。美國藥學院采取OSCE考核模式，不同“考站”設置不同模擬場景，是一種知識、技能、態度并重的考核方法。我國臨床醫學專業多采取此種考核方法，但藥學院對OSCE的使用還不夠普及，建議我國藥學院借鑒這種考核方式，在保證學生掌握知識的同時，對學生進行技能、溝通能力、臨場應變能力等多方面的考量。

4.2對我國兒科藥師培訓的啟示

4.2.1培訓內容

目前，我國臨床藥師通科培訓與小兒用藥專業臨床藥師培訓均已有統一的培訓大綱，這雖有助于保證培訓的同質性，但在培訓的可操作性上可能稍有不足。例如，受訓人員的教育背景、兒科藥學專業基礎參差不齊，培訓內容的難度不一定適合所有人。美國住院藥師培訓機構在輪轉科室的選擇上給學員留有較大空間，學員可根據個人的喜好與職業意向進行選擇。因此，我們應根據學員的教育背景、專業基礎及專業偏好因材施教，例如對于未來想成為某一專科兒科藥師的受訓者，應可以申請在該專科接受較長時間的訓練。

4.2.2帶教人員資質

在我國，由臨床藥師和臨床醫師組成帶教小組共同帶教。每個小組負責指導2~3名學員，全部輪轉科室的帶教組中至少擁有一位已經取得臨床藥師培訓師資資格的臨床藥師帶教即可，其他帶教組協助帶教。然而在實際情況中，由于臨床醫師工作繁忙，可能出現無暇帶教的情況。同時，臨床醫師在藥物治療學等藥學專業知識、藥學臨床思維等方面與臨床藥師還存有一定差距。此外，部分科室的帶教人員由于沒有經過師資培訓，在帶教經驗和專業知識上可能存在不足。這些因素都可能影響學員的培訓質量。美國采取獨立帶教的模式，并且ASHP標準中對住院藥師帶教人員的資質、能力均做出了明確規定。這有利于保證帶教質量和同質性。建議我國規范帶教人員資質，增加臨床藥師培訓基地數量，加強臨床藥師培訓的師資建設，逐漸過渡到一對一的帶教模式。

4.2.3考核評估

我國臨床藥師培訓有統一的培訓方案、培訓細則，所以每個培訓基地的培訓內容、考核方案基本一致，這有利于量化考核學員的學習情況，但忽略了學員間的個體差：學員的學習能力、掌握程度、學習進度可能存在差異；同時，不同科室的帶教風格和對學員的要求也可能不同。美國住院藥師的考核過程貫穿始終，注重日常反饋，并且會根據學員的實際情況進行內容和進度上的調整。我國可以借鑒這種動態的考核方式，這樣有助于學員與帶教老師之間的溝通交流，隨時掌握學員的學習情況，根據實際情況調整培訓計劃。

4.3對我國兒科藥師在職培訓及進一步提升其權威性的啟示

對于沒有機會接受臨床藥師培訓的兒科藥師，醫療機構應提供相關培訓，并根據自身專業優勢設置培訓大綱。為保證培訓質量，藥師首先應加強其自身的學習意識，在工作中注意積累知識和經驗。同時，科主任應號召藥師積極投入到臨床工作中，每天準時參加查房，與醫生積極溝通，發現并盡力解決臨床出現的用藥問題。此外，可邀請本院經驗豐富的兒科醫生、藥師或院外專家開展講座或培訓，幫助藥師擴充兒科知識并積累基本的兒科臨床經驗。最后，藥師應積極參與和自身專業相關的學術會議，掌握前沿信息。為促進兒科藥師不斷提升自身服務水平、提高兒科藥師在臨床醫療團隊中的地位，建議設立專家級兒科藥師認證考試，能通過該考試的兒科藥師意味著其在兒科藥物治療領域有著較高的權威性。

5小結

綜合以上內容，美國在藥學院教育、住院藥師培訓、在職培訓、兒科藥物治療專家認證考試幾個階段都設置了兒科相關內容。經過多年的實踐，已經在課堂教學內容、實踐內容、師資隊伍、教學方法、評估方法等方面積累了較為成熟的經驗。因此，我們應借鑒美國的成功經驗：對于學院教育階段，應適當增加兒科內容在學院課堂教學和實踐教學中所占比重，使教學方法、考核方法多樣化；在臨床藥師通科與專科培訓階段，做到因材施教，規范帶教人員資質，根據學員的學習情況及時調整培訓方案；此外，醫療機構應根據自身優勢設置培訓項目和培訓大綱，為沒有機會接受臨床藥師培訓的兒科藥師提供學習機會；最后，可以通過設立相應考試來進一步提高兒科藥師的專業性、權威性。只要我們能發現自己的不足，并善于借鑒國外先進的經驗，未來我們將擁有一套適合我國的、科學且系統的兒科藥師培養體系。

作者：孫桐1；謝曉慧1；王利群1；周瑞瑞1；王曉玲2；劉小會2；劉瑩2 單位：1、北京大學藥學院，2、首都醫科大學附屬北京兒童醫院