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《臨床消化病雜志》2017年第5期

【提要】消化內(nèi)鏡診療技術(shù)在當今消化內(nèi)科疾病診治中具有非常重要的作用。該院通過在消化內(nèi)鏡教學中應(yīng)用多模式教學法，使廣大學生在培訓期內(nèi)更好地學習消化內(nèi)鏡理論知識，掌握內(nèi)鏡操作技能，為其今后的工作打下了良好的基礎(chǔ)，值得臨床借鑒。

【關(guān)鍵詞】教學方法；內(nèi)窺鏡檢查，消化系統(tǒng)；學生；多模式教學法

目前，消化內(nèi)鏡診療技術(shù)在消化系統(tǒng)疾病的診治方面起著越來越重要的作用。消化內(nèi)鏡在全國大、中型醫(yī)院迅速開展，基層醫(yī)院也逐步普及。通過內(nèi)鏡對一些疾病進行有效的治療，一些以往必須進行外科手術(shù)治療的疾病免除手術(shù)，同時大大縮短了病程及治療時間，消化內(nèi)鏡幾乎成為消化專科的常規(guī)診斷及治療工具，而且目前胃腸鏡檢查在基層醫(yī)院的需求越來越大。因此，對于消化內(nèi)科專業(yè)研究生及基層醫(yī)院相關(guān)科室醫(yī)生的消化內(nèi)鏡進行系統(tǒng)的規(guī)范化培訓是必不可少的。本院內(nèi)鏡中心自2008年成為衛(wèi)生部消化內(nèi)鏡培訓基地以來，承擔了近百名消化內(nèi)科碩士研究生及基層醫(yī)院醫(yī)生的消化內(nèi)鏡教學。通過教學研究和實地檢驗相結(jié)合，本院探索出了有助于提高培訓效果的多模式教學法，有利于受訓醫(yī)生盡快掌握胃腸鏡診斷和治療技能。現(xiàn)結(jié)合具體實踐談?wù)勛髡咴谙瘍?nèi)鏡教學中的一些體會。

1消化內(nèi)鏡教學的特點

消化內(nèi)鏡技術(shù)作為一種先進的醫(yī)療手段已廣泛應(yīng)用各級醫(yī)院，在診治消化道疾病中起著重要作用。消化內(nèi)鏡醫(yī)生的培訓是醫(yī)生繼續(xù)教育的一個重要組成部分。同時，消化內(nèi)鏡工作又具有一定的特殊性。目前，消化內(nèi)鏡教學主要有以下幾個特點：（1）消化內(nèi)鏡種類多，操作有易有難。消化內(nèi)鏡是一門操作性和技術(shù)性很強的學科，并且發(fā)展迅速，從最初的纖維胃鏡、結(jié)腸鏡發(fā)展到目前的電子胃結(jié)腸鏡、十二指腸鏡、小腸鏡、超聲內(nèi)鏡、膠囊內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡、共聚焦內(nèi)鏡等，種類繁多，給教學工作帶來了一定的困難和挑戰(zhàn)。（2）有創(chuàng)操作，存在風險。消化內(nèi)鏡屬于有創(chuàng)操作，存在一定的風險性，必須嚴格掌握消化內(nèi)鏡的適應(yīng)證、禁忌證及并發(fā)癥，學生基礎(chǔ)水平參差不齊，教師難以把握教學的力度。（3）內(nèi)鏡理論知識與內(nèi)鏡操作技能相結(jié)合存在一定的難度。消化內(nèi)鏡的教學，既有內(nèi)鏡知識的教學，又有實踐技能的培養(yǎng)，是理論與實踐相統(tǒng)一的學科之一。因此，給教學帶來了不少挑戰(zhàn)。

2傳統(tǒng)教學方法的不足

目前，我國大多數(shù)醫(yī)學院校采用單向傳授知識的方法，把學生當成“知識容器、簡單模仿”的教學模式。傳統(tǒng)的內(nèi)鏡教學是教師操作、很少講解，以教師為中心，學生僅作為旁觀者進行參觀，被動接受的灌輸式教學，偶爾機械性地重復教師的操作過程或者直接在教師的指導下進行胃腸鏡的操作，這種教學方式使學生的認識層面僅停留于設(shè)備操作，缺乏對原理的理解，缺乏發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題的能力培養(yǎng)。因此，傳統(tǒng)的教學方式越來越不能滿足新形勢下消化內(nèi)鏡教學的需求，不利于調(diào)動學生學習的積極性和培養(yǎng)學生的思維能力；學生對于知識理解不夠深入，妨礙了學生在具體情景中廣泛而靈活的知識遷移和應(yīng)用所學知識解決實際問題的能力培養(yǎng)。

3多模式教學法在消化內(nèi)鏡教學中的運用

消化內(nèi)鏡學作為臨床二級學科，由于其解剖及操作技能的復雜性、多樣性和極強的專業(yè)性，被廣大醫(yī)務(wù)人員及內(nèi)鏡學習者認為是相對較難的臨床學科。如何在短期的消化內(nèi)鏡培訓過程中，使用切實有效的教學方法提高學生對消化內(nèi)鏡學的興趣，讓學生掌握規(guī)范的臨床診治思維和過硬的操作技能，為培養(yǎng)合格的消化內(nèi)鏡醫(yī)生打下良好的理論基礎(chǔ)和臨床經(jīng)驗，是目前亟需解決的問題。本院消化內(nèi)科提出了改變傳統(tǒng)的教學方法，優(yōu)化教學內(nèi)容，將多模式教學方法應(yīng)用于消化內(nèi)鏡的教學，使學生從被動學習變?yōu)橹鲃訉W習，增強了學生實際動手能力，理論知識學習更扎實，真正成為一名合格的消化內(nèi)鏡醫(yī)生。

3.1熟悉消化內(nèi)鏡結(jié)構(gòu)及基本知識

消化內(nèi)鏡本身是一項侵入性操作，如果檢查不當，對患者可能會造成傷害。對于操作者來說，則專業(yè)技術(shù)性要求很高。因此，在培訓時，要注重學生綜合能力的培養(yǎng)。首先，在進行內(nèi)鏡實際操作前，要求學生先進行內(nèi)鏡清洗、消毒半個月，以便學生更好地掌握常用消化內(nèi)鏡器械的結(jié)構(gòu)和功能，各種輔助器械和設(shè)備的功能和使用要點，同時要求學生學習消化內(nèi)鏡檢查的適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥等[1]。基層醫(yī)院由于條件限制，其消化內(nèi)鏡建制往往不如綜合醫(yī)院分工那么細，這就要求從事消化內(nèi)鏡的醫(yī)生必須熟悉所有設(shè)備和操作程序。因此，應(yīng)不定期地安排內(nèi)鏡維護專業(yè)人員專題培訓，重點講授視頻系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的基本原理、各影像設(shè)備之間的相關(guān)性、黑白平衡調(diào)節(jié)及焦距調(diào)節(jié)等，讓學生學習基本的光、電學知識，了解內(nèi)鏡設(shè)備的特性，這樣在設(shè)備出現(xiàn)故障時能及時排除。同時，計算機軟件操作和計算機與視頻系統(tǒng)之間的相關(guān)知識也是必不可少的學習內(nèi)容。

3.2制訂規(guī)范的培訓方案

消化內(nèi)鏡檢查技術(shù)是一個逐步熟悉的過程，不能急于求成，尤其是初學者為好奇心所驅(qū)使，急于操作內(nèi)鏡，往往容易出現(xiàn)差錯，甚至于對患者造成較大的傷害。因此，為了處理好學習技術(shù)與患者利益的關(guān)系，制訂規(guī)范的培訓方案是進行消化內(nèi)鏡教學的必要手段。根據(jù)中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會的指導意見，建議分不同的階段進行內(nèi)鏡操作的學習[2]。本院針對胃鏡的操作，大致分為以下幾個學習階段。第一階段，熟悉工作流程，內(nèi)鏡模擬操作訓練。學生進入內(nèi)鏡室以后，首先應(yīng)熟悉工作環(huán)境，比如，熟悉內(nèi)鏡主機開啟及關(guān)閉，主要按鍵的操作，內(nèi)鏡安裝及卸載，電腦操作系統(tǒng)的使用，內(nèi)鏡常見故障的原因及處理，消化內(nèi)鏡報告的書寫等。同時，初學者可用內(nèi)鏡中心自制“胃腔”操作模型進行實際操作前培訓，熟悉內(nèi)鏡大小旋鈕的使用及進鏡方面的判斷等。第二階段，在帶教教師的指導下進行“退鏡”實踐操作。帶教教師在退到患者“胃腔”時，由學生進行操作，進一步練習胃腔內(nèi)大、小旋鈕的使用及進退內(nèi)鏡方向的控制訓練，必要時由教師“手把手”操作教學，操作結(jié)束后點評學生操作過程中的成敗。第三階段，學生逐步“進鏡”獨自操作，操作結(jié)束后教師講解“進鏡”操作中的要點及難點。帶教教師應(yīng)做到“放手不放眼”，若遇到難以操作的情況，如進鏡過程中食管入口插鏡困難、胃底無法判斷前進方向、無法進入幽門等，及時接手。第四階段，學習進一步的操作技巧，糾正不規(guī)范的操作動作，提高學生的病變識別能力。針對腸鏡的操作分為以下幾個學習階段。第一階段，于胃鏡室操作胃鏡，進一步回顧及熟悉胃鏡操作要領(lǐng)，一般要求獨立完成胃鏡操作300例以上者開始腸鏡學習。第二階段，準確識別結(jié)腸鏡下形態(tài)特點及標志，要求學生首先應(yīng)了解結(jié)腸的基本解剖結(jié)構(gòu)，此為結(jié)腸鏡操作基礎(chǔ)，逐步開始進行“退鏡”練習。通過反復的“退鏡”練習，學生能迅速有效地幫助學生熟悉單人法左右手對內(nèi)鏡的大、小旋鈕和鏡身轉(zhuǎn)動的操控感，感受在各種情況下鏡身所受的阻力。第三階段，“進鏡”練習。在充分掌握“退鏡”技巧的基礎(chǔ)上，運用軸保持短縮法[3]，逐漸“進鏡”，先從容易進鏡的患者進行練習，其方法包括少量注氣、反復“退鏡”、輔以左右旋鏡、鉤拉、吸氣及jiggling操作技巧（通過輕微地前后移動結(jié)腸鏡的動作證實內(nèi)鏡的自由感，同時，還可以調(diào)整一些輕微的彎曲和扭曲）等，根據(jù)學生熟練程度，逐步增加進鏡難度。第四階段，從不同難度的操作中，進行總結(jié)腸鏡操作技巧，提高腸鏡水平。針對胃腸以外的其他高級內(nèi)鏡（如十二指腸鏡、超聲內(nèi)鏡、小腸鏡等）的操作，因種類較多，大致分為以下學習階段：第一階段，進一步回顧及熟悉胃腸鏡操作要領(lǐng)，一般要求獨立完成腸鏡操作300例以上者開始進行高級內(nèi)鏡學習；第二階段，針對不同高級內(nèi)鏡特點進行模擬訓練；第三階段，在指導教師的帶領(lǐng)下試行簡單的實踐操作；第四階段，進一步學習高級內(nèi)鏡的操作技巧。

3.3應(yīng)用體驗式教學法，注重學生技能的培養(yǎng)

體驗式教學是指根據(jù)學生的認知特點和規(guī)律，通過創(chuàng)造實際的或重復經(jīng)歷的情境和機會，呈現(xiàn)、再現(xiàn)或還原教學內(nèi)容，使學生在親歷的過程中理解并建構(gòu)知識、發(fā)展能力、產(chǎn)生情感、生成意義的教學觀和教學形式[4]。大衛(wèi)•科爾布是體驗式學習理論的代表，他認為學習不是內(nèi)容的獲得與傳遞，而是通過經(jīng)驗的轉(zhuǎn)換從而創(chuàng)造知識的過程。在傳統(tǒng)的教學模式中，教師始終在教學過程中占主導地位，學生似乎只需認真聽講，記好筆記。而體驗式教學則和傳統(tǒng)教學方法有所區(qū)別，常常要求學生發(fā)揮主動學習的作用，成為教學過程的主體，強調(diào)學生積極主動地參與，對其學習效果的好壞具有重要的作用。消化內(nèi)鏡醫(yī)生的培養(yǎng)，強調(diào)學生主動學習，不但要注重理論知識的學習，也要加強操作技能的培養(yǎng)，同時將關(guān)心、愛護患者的理念貫穿在整個行醫(yī)過程中；可以采用體驗式教學方法，將溝通能力培養(yǎng)與人文素質(zhì)培養(yǎng)結(jié)合起來。主要實施過程：與消化內(nèi)鏡學生進行醫(yī)患溝通相關(guān)內(nèi)容的交談，講述自己或者親屬作為患者的就醫(yī)或胃腸鏡受檢經(jīng)歷及在此過程中的生理、心理體驗，并邀請其他消化內(nèi)鏡學生分享同學或親屬的胃腸鏡受檢體驗，然后教師根據(jù)學生的發(fā)言情況進行總結(jié)和引導。另一方面，在培訓消化內(nèi)鏡學生時，教師對于患者的選擇應(yīng)該非常謹慎，初學者基礎(chǔ)差，操作生疏，所選擇的病例必須相對簡單，應(yīng)選擇年輕、身體耐受性較好的患者，以后隨著學生操作技術(shù)的熟練則選擇面放寬，學生在操作過程中，教師應(yīng)“放手不放眼”，發(fā)現(xiàn)復雜或特殊情況，及時干預和接手。這樣既可避免并發(fā)癥的發(fā)生和不必要的醫(yī)療糾紛，又可以保證學生的學習積極性，操作后學生講述自己的操作心得，其他學生分享其操作體驗，最后教師根據(jù)學生的發(fā)言情況，進行分析與總結(jié)操作成功或失敗的原因。如此循序漸進地進行體驗式學習，以達到掌握內(nèi)鏡操作的目的。

3.4應(yīng)用病案導學式（CBL）教學法，提高學生臨床分析能力

CBL教學法是在1965年加拿大McMaster大學醫(yī)學院提出的，是以“病例為先導，問題為基礎(chǔ)”，教師的指導為主導，學生自主學習為主體的一種小組討論式、師生共同合作完成的教學方法。其指導思想是適應(yīng)社會對醫(yī)學人才需要和醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)化，貫徹素質(zhì)教育。其主要特征是強化總體目標和突出自學思考[5]。充分體現(xiàn)了教師的主導作用和學生的主體作用，使主導作用和主體作用和諧統(tǒng)一，從而發(fā)揮最大效益。CBL教學法主要實施過程：教師根據(jù)教學目的和內(nèi)容，從內(nèi)鏡中心的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中選擇典型消化內(nèi)鏡圖片；比如，選取消化性潰瘍、早期食管癌、早期胃癌、黏膜下腫瘤、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)腸癌等病例，按照擬達到的目的及要求，制訂相應(yīng)的問題，并列出討論的大致方向，并告知參加的學生，要求學生仔細閱讀案例、分析問題，認真準備，并查閱相關(guān)資料及書箱，充分準備討論發(fā)言稿。討論過程形式多樣，重點培養(yǎng)學生獨立分析問題的能力和思維能力，可采取自由發(fā)言及推薦代表發(fā)言相結(jié)合的方式進行，教師組織與引導討論的順利進行。教師精講評價是本教學法的重點，案例討論結(jié)束后，教師應(yīng)及時給予總結(jié)和評講，指明正確的分析方法、思路，引導學生對案例有全面而深入的認識。通過CBL教學法把理論知識和臨床實踐有機結(jié)合起來，把學生帶入特定的現(xiàn)場和角色，給學生創(chuàng)造思考問題的條件，使學生將所學知識靈活應(yīng)用到實踐中，增強了學生分析、解決問題和適應(yīng)臨床實際工作的能力，有效促進了理論向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)化，提高了消化內(nèi)鏡的診斷技能。

3.5應(yīng)用以微信平臺為依托的教學模式

該模式既彌補課堂教學不足，又達到長期繼續(xù)教育的目的。隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的迅速發(fā)展，教育信息化的強勢推廣及智能手機的廣泛普及，學生獲取信息的途徑更為多樣，不再單純依賴課堂教育和書本，以現(xiàn)代化通信技術(shù)為依托的學習模式受到越來越多的人的重視。微信是騰訊公司于2011年推出的一款通過網(wǎng)絡(luò)快速發(fā)送文字、圖片、語音短信、視頻等的手機軟件，以免費、流量低、方便快捷的特點迅速獲得大眾的喜愛。公眾平臺是騰訊公司在微信的基礎(chǔ)上增加的功能模塊，通過公眾平臺，單位、機構(gòu)、企業(yè)、個人均可以打造一個微信公眾號，實現(xiàn)和特定群體的文字、圖片、語音、視頻的全方位溝通、互動。基于此，本院構(gòu)建了微信支持下的混合式教學，在消化內(nèi)鏡學習帶教及交流中收到了良好的效果。先后創(chuàng)建了“遵醫(yī)附院內(nèi)鏡進修與學習交流群”“遵醫(yī)附院消化道早癌研討群”“超聲內(nèi)鏡群”等學習交流群。在群中不定期消化內(nèi)鏡相關(guān)的學習資料，如幻燈片、Word文檔、PDF文檔、視頻資料等，的學習資料內(nèi)容多樣，如消化內(nèi)科基本知識的學習、消化道早期癌病例討論、消化及內(nèi)鏡最新進展等。微信支持下的混合式教學為學生在課堂之外，提供了一個很好的學習和交流的平臺，既對消化內(nèi)鏡的基礎(chǔ)知識進行了學習，又了解了最新的消化內(nèi)鏡進展，同時也在此平臺中大家能夠長期相互交流、學習，共同提高。

4展望

消化內(nèi)鏡的教學是一項任重道遠的任務(wù)，要培養(yǎng)一名全面合格的消化內(nèi)鏡醫(yī)生是一項艱巨的工作，可能需要很長時間才能完成。本院采用多模式教學法進行消化內(nèi)鏡教學，優(yōu)化教學方案，讓學生在逐步熟練內(nèi)鏡操作流程的基礎(chǔ)上，掌握內(nèi)鏡操作技巧，并不斷提高消化內(nèi)鏡專業(yè)知識水平，培養(yǎng)出合格的內(nèi)鏡醫(yī)生。當然，教學中存在的問題依然很多，仍然需要大家不斷地探索和總結(jié)，才能在今后的教學工作中越做越好。

參考文獻

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[2]李兆申.重視消化內(nèi)鏡的規(guī)范化診斷[J].臨床消化病雜志，2006，18（3）：131.

[3]工藤進英.結(jié)腸鏡插入法-從初學者到熟練者[M].東京：醫(yī)學書院股份公司，1997：31-44.

[4]張金華，葉磊.體驗式教學研究綜述[J].黑龍江高教研究，2010，194（6）：143-145.

[5]張亞清，程曉剛.多元化教學模式在血管神經(jīng)病學臨床教學中的應(yīng)用[J].中國卒中雜志，2013，8（5）：417-418.

作者：李紅平；謝睿；狄連君；方興國；肖宏；石國慶；吳會超 單位：遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院消化內(nèi)科/貴州省消化內(nèi)鏡診斷與治療工程中心