三維電解剖指導(dǎo)下His起搏器案例分析范文
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1病例資料
患者，女，59歲，因“間斷心慌、乏力5年，加重伴黑朦3個(gè)月”為主訴于2017－07－18日入院。否認(rèn)其他病史，個(gè)人史、家族史無特殊。入院后體檢：一般狀態(tài)可，血壓120／76mmHg（1mmHg＝0．133kPa）；心率43次／min。雙肺聽診無異常，心律不齊，可聞及期前收縮，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，下肢輕度水腫。入院后查心臟彩超示：左心、右房增大，左室舒張末期內(nèi)徑58mm，射血分?jǐn)?shù)46％。二、三尖瓣輕度反流。冠狀動(dòng)脈CTA示：①左主干遠(yuǎn)端及前降支近段多發(fā)鈣化斑塊及軟斑，管腔輕度狹窄；②回旋支起始部混合型斑塊，管腔輕度狹窄；③右冠近段多發(fā)鈣斑，管腔輕度狹窄。24h動(dòng)態(tài)心電圖顯示：大于1．5s的長RR間期2007次，其中大于2．0s106次，大于3．0s的全心停搏23次（最長5．075s）（圖1）。其他實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)未見明顯異常。臨床診斷：①心律失常病態(tài)竇房結(jié)綜合征伴房室傳導(dǎo)阻滯（雙結(jié)病變）；②冠狀動(dòng)脈粥樣硬化；③心臟擴(kuò)大，心功能2級(jí)。手術(shù)過程：①三維電解剖標(biāo)測(cè)：穿刺右股靜脈后，沿右股靜脈送入4mm大頭至右心房，在Carto－3三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)支持下構(gòu)建右房模型，標(biāo)測(cè)冠狀竇、右心耳和His束區(qū)域（近遠(yuǎn)端）（圖2）。②起搏電極植入：穿刺左側(cè)鎖骨下靜脈成功后送入8F可撕裂鞘，將J型導(dǎo)絲預(yù)先送入MedtronicC315His鞘，一起經(jīng)可撕裂鞘送入右房。將起搏器測(cè)試線一端連接于J型導(dǎo)絲尾端，另一端于Carto－3系統(tǒng)二極尾線轉(zhuǎn)接盒。在Carto－3系統(tǒng)指引下將J型導(dǎo)絲和His鞘送至Carto－3系統(tǒng)構(gòu)建的明顯His束電位區(qū)域。撤出導(dǎo)絲，經(jīng)His外鞘送入Medtronic3830主動(dòng)螺旋電極，將起搏器測(cè)試線一端連接于3830電極尾端，另一端于Carto－3系統(tǒng)二極尾線轉(zhuǎn)接盒。在Carto－3系統(tǒng)指引下清晰顯示3830電極遠(yuǎn)端在明顯His束電位區(qū)域后將3830電極順時(shí)針旋轉(zhuǎn)固定4圈（圖3）。起搏該電極可見與自身QRS波形及向量極為類似的窄QRS波（圖4），證實(shí)為非選擇性His束起搏，測(cè)試感知4．0V，閾值1．0V／0．42ms，阻抗620Ω。沿左鎖骨下靜脈送入右心房主動(dòng)電極至Carto－3系統(tǒng)構(gòu)建的右心耳解剖構(gòu)型處，螺旋固定該電極后測(cè)試心房感知5．5V，閾值0．8V／0．42ms，阻抗560Ω，參數(shù)滿意，固定電極，逐層縫合。整個(gè)手術(shù)歷時(shí)1．5h，手術(shù)過程幾乎無X射線（僅鎖骨下靜脈穿刺驗(yàn)證及起搏電極固定后驗(yàn)證需X射線）。
2討論
越來越多的研究表明，右心室心尖部起搏會(huì)導(dǎo)致左右心室收縮不同步、二尖瓣反流、心房擴(kuò)大、心排血量下降、左心球形擴(kuò)張等，明顯增加房顫發(fā)生和心力衰竭住院風(fēng)險(xiǎn)［1－2］。對(duì)比右心室心尖部起搏，右心室間隔起搏的益處仍存在爭議。房室傳導(dǎo)阻滯伴高比例右心室起搏的患者未來發(fā)生心房顫動(dòng)和心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。His束起搏是目前國內(nèi)外心臟起搏領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)和前沿技術(shù)，與流出道、心尖部起搏相比，His起搏QRS波更窄，更加生理，被譽(yù)為“真正意義的生理性起搏”。His束起搏可使心臟的電和機(jī)械激動(dòng)同步，保證起搏后正常的A－V間期，能顯著改善左室射血分?jǐn)?shù)和血流動(dòng)力學(xué)，達(dá)到心室再同步化［3］。而且，His束起搏電極未過三尖瓣，減少了三尖瓣的損傷和反流。對(duì)于有常規(guī)心臟起搏適應(yīng)證并預(yù)期心室起搏依賴的患者以及部分心臟再同步治療（CRT）無應(yīng)答的患者具有明顯獲益，可作為這部分患者CRT的替代治療方法［4－5］。但是，His束起搏目前仍存在一些尚待解決的問題，比如：起搏閾值較高，電極定位及固定困難，定位基本依賴二維X線透視定位His束解剖位置（直接標(biāo)測(cè)法）［6］，術(shù)中X射線的曝光時(shí)間較長，手術(shù)難度較高，學(xué)習(xí)曲線較長等。三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)近年來廣泛用于復(fù)雜性心律失常的診斷與治療，能夠重建心臟電解剖模型，明確標(biāo)測(cè)導(dǎo)管在三維空間中的相對(duì)位置，并且具有復(fù)位記憶功能［7］。應(yīng)用三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)能夠明顯提高復(fù)雜心律失常導(dǎo)管消融的成功率及安全性，明顯減少X線曝光時(shí)間［8］。Carto－3系統(tǒng)具有應(yīng)用磁電雙定位與線面參數(shù)建模的Fam模式，建模更接近于真實(shí)的心腔解剖結(jié)構(gòu)。應(yīng)用Carto－3三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下的電解剖標(biāo)測(cè)技術(shù)構(gòu)建出右心房、右心耳，冠狀靜脈竇的解剖構(gòu)型，可精準(zhǔn)標(biāo)記his束的空間位置（近遠(yuǎn)端），明確3830電極與His束的相對(duì)空間位置，可大幅度減少X線的照射量，縮短His起搏的學(xué)習(xí)曲線，縮短手術(shù)時(shí)間，增加手術(shù)安全性，降低并發(fā)癥的發(fā)生。本報(bào)道中，患者行His束心臟永久起搏電極植入術(shù)后QRS波僅90ms（圖5），基本維持了正常的心室激動(dòng)順序，預(yù)測(cè)患者將會(huì)有良好的臨床獲益。研究發(fā)現(xiàn)，非選擇性His束與選擇性His束起搏相比均可恢復(fù)正常的心臟電機(jī)械同步性，且前者可避免備用電極的植入［9］。在三維電解剖標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下行His束心臟永久起搏電極植入術(shù)，查閱文獻(xiàn)，國內(nèi)外尚未見類似報(bào)道。將傳統(tǒng)起搏技術(shù)與現(xiàn)代電生理標(biāo)測(cè)技術(shù)結(jié)合，詮釋了“綠色電生理”的理念，為未來探索綠色和精準(zhǔn)起搏電生理技術(shù)提供了有益和大膽的探索，保護(hù)了醫(yī)護(hù)人員及患者的安全。在三維電解剖標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下行His束心臟永久起搏電極植入術(shù)較傳統(tǒng)方法能否增加His束起搏手術(shù)成功率，降低起搏閾值，需要更大樣本的前瞻性臨床研究來證實(shí)。
參考文獻(xiàn)
［1］姚瑞，杜優(yōu)優(yōu)，陳慶華，等．右束支旁起搏與右室心尖部起搏隨機(jī)對(duì)照研究［J］．臨床心血管病雜志，2014，30（11）：950－955．
［2］孔祥輝，鄧長金，魏國政，等．右心室高位室間隔起搏和心尖部起搏對(duì)心功能和左室重構(gòu)的影響［J］．臨床心血管病雜志，2012，28（4）：312－313．
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［8］黃峻，李斌，蔡廣．陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速導(dǎo)管消融進(jìn)展［J］．臨床心血管病雜志，2017，33（3）：275－278．
作者：宋衛(wèi)鋒 趙永輝 高萬里 臧小彪 馬繼芳 陳珂 王現(xiàn)青 單位：阜外華中心血管病醫(yī)院