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《內科雜志》2014年第五期

1康復護理評估

1．1肩手綜合征臨床分期評估依據臨床表現，肩手綜合征可分3期［7］:Ⅰ期表現為患者肩部疼痛，活動受限，常伴有指、腕關節的疼痛;手指大多保持輕度屈曲位，且屈曲的可動范圍受限;手部腫脹、色澤改變、皮膚溫度增高等血管運動性改變;腕關節活動尤其是屈曲時疼痛加重，肩、手部有疼痛性運動障礙;Ⅱ期為營養障礙期，表現為患者肩、手部疼痛性運動障礙減輕，腫脹和色澤改變部分減輕或完全消失，皮膚溫度降低;開始出現肌肉萎縮，手部小肌肉明顯萎縮，手掌筋膜肥厚。Ⅲ期表現為患者肩手部疼痛減輕或消失，手部血管運動性改變消失，而肌肉萎縮明顯，形成攣縮畸形。

1．2水腫的評估(程度、范圍等)參照LENT-SOME淋巴水腫分級。I級:患側上肢的周徑比健側粗2～4cm，患肢功能不受影響，多限于上臂近端;Ⅱ級:患側上肢的周徑比健側粗4～6cm，水腫的范圍影響到整個上肢，包括前臂和手背;Ⅲ級:患側上肢的周徑比健側粗6cm以上;Ⅳ級:影響功能，皮膚硬韌、極度增厚、伴巨大皺褶，水腫波及整個上肢包括手指，使患者整個上臂和肩關節活動嚴重受限。

1．3疼痛評估(范圍、程度及頻率等)通常使用VAS評分法進行評定。

2預防治療

我國腦卒中后肩手綜合征發病率很高，至今無特異性治療方法，關鍵在于預防，肩手綜合征發生后，臨床上主要采用綜合康復治療。

2．1心理干預冷曉輝等

的研究結果顯示，卒中后肩手綜合征患者更易產生抑郁，抑郁癥的發病率隨著肩手綜合征疼痛程度的增加有增高的趨勢。肩手綜合征所致抑郁是患者腦卒中后常見的并發癥，其發病機制尚不清楚，可能與神經生物學因素和社會心理學因素有關［9］，嚴重影響患者對康復治療的積極性和主動性，致使患者失去神經功能康復治療和康復訓練的最佳時期。因此，護理人員應積極與患者溝通，主動向患者介紹腦卒中后肩手綜合征發生、發展、治療現狀，改善患者的抑郁狀態，使他們以最佳心理狀態接受康復治療和康復訓練。

2．2護理預防卒中后肩手綜合征的發生率很高，最早在卒中發病后第3天，遲可至6個月發生［10］。腦卒中患者的康復護理，過去是自患者病情穩定后3～14d開始，如今則要求自患者發病48～72h內開始，康復護理越早開始對腦卒中患者的功能恢復越有積極意義［11］。袁媛等［12］報道，通過早期護理干預包括良肢位擺放、心理支持、搬運時采用正確方法、被動及主動活動、避免患肢輸液和外傷，能顯著降低腦卒中患者肩手綜合征的發生率。鄧莉［13］報道，對腦卒中患者進行康復護理(提高患肢、主動運動等)及神經肌肉刺激護理，可以有效預防患者腦卒中后并發肩手綜合征。

2．3康復治療

2．3．1疼痛及腫脹的康復護理(1)早期關節活動:肩手綜合征患者由于患肢疼痛明顯，常常拒絕醫務人員特別是護理人員接觸其患肢，但是關節的早期活動(在無痛或者微痛范圍內)，可以防止因制動引起關節粘連性病變，減緩肩手綜合征的臨床進程。(2)保護患肢:患肢由于深、淺感覺減退，容易誤傷。在患者入院時應做好健康宣教，住院期間定時檢查患肢情況，患肢下應使用軟性撐托物，患肢附近避免放置銳性器具，注意患肢的保暖等。(3)正確使用肩托(肩圍)可以減輕患者因體位變動引起的劇烈肩痛，有助于患者進行自主活動。患者不活動時或夜間需脫下肩托，防止其阻礙淋巴及靜脈回流，加重水腫及疼痛。(4)向心性按摩:對患者患側的手每日進行向心性按摩，程序是首先對患者患側的手，逐個手指從指尖到掌指關節進行按摩，等每一個手指都按摩好后，再從掌指關節向腕關節按摩，2次/d，長期堅持;在進行患肢按摩時手法要輕，特別是關節突起處，避免損傷。(5)向心壓縮性纏扎法:用直徑1～2mm的長線在指甲處壓好游離端并向近端纏繞，直至手指根部，再抽動游離端來釋放纏繞，先纏拇指然后是其余四肢，最后從掌指節處纏手掌至腕關節并釋放纏繞，3～5次/d，有利于患肢靜脈回流。(6)冰水浸泡法:按冰、水2∶1比例混合好，將患肢放入冰水中約30s，反復數次。冷刺激可促進血液循環，減輕水腫。(7)石蠟療法:將熔點為50℃～60℃的醫用石蠟自然冷卻至40℃～45℃時直接敷于患側肩和手處，并進行包裹保溫，運用石蠟療法的溫熱和冷卻后收縮機械作用，緩解痙攣，加強血液循環，改善組織營養，促進水腫和炎癥浸潤的吸收。白坤常等［16］報道，運用以上理療及主被動運動、針灸等綜合康復療法對68例肩手綜合征患者進行1個月治療后，治療總有效率達94．1%。(8)微波輻射治療:利用微波的熱效應使肩部血管擴張，促進肩關節血液循環，達到活血化瘀的作用，從而減輕肩關節炎癥水腫，降低肌張力［17］。(9)超短波療法:可以調節自主神經功能，改善血液循環，同時使毛細血管通透性改善，利于水腫消散及炎性物質清除［18］。

2．3．2康復運動訓練康復運動訓練是目前臨床使用最多的方法，腦卒中患者康復介入越早，肩手綜合征的發生率就越低。康復運動訓練包括:(1)良肢位擺放［14］，正確采取偏癱肢體良肢位是防治腦卒中后肩手綜合征的關鍵，有利于改善循環，減輕手部腫脹。(2)Bobath療法［15］是最常用的治療方法，可以通過此法進行患側肢體的主、被動運動，可刺激本體感受器引起反射沖動，起到舒筋活絡、行氣活血之效。包括Bobath握手訓練、Bobath撐手訓練、Bobath球操或推滾筒以及肩肘腕指關節的早期活動等;偏癱上肢的訓練為抗痙攣式模式負重，軀干向健側旋轉，雙手叉握向前牽拉前臂，按摩等。

2．3．3針刺康復治療鄭盛惠等［19］報道，他們選取肩髃、肩髎、肩貞、曲池、手三里、外關、合谷、后溪穴采用赤鳳迎源針法治療肩手綜合征患者39例，4周為1療程，治療總有效率達89．7%。認為該法能增強針灸刺激量，促使針感通經過關而達病所，以起沉疴;赤鳳迎源針法能減輕疼痛、改善患者上肢活動能力，臨床療效好。

2．3．4穴位康復注射計靜等［20］報道，他們采用穴位注射結合間歇性氣壓治療60例肩手綜合征患者，8周后顯效44例，有效12例，無效4例，總有效率為93．3%。丹參具有活血化瘀作用，而穴位刺激可以疏經通絡，用丹參注射液進行穴位注射，起到藥物、穴位治療雙重功效。

2．3．5中藥熏蒸治療丁友英［21］采用中藥熏蒸治療肩手綜合征，方藥:獨活15g，羌活15g，細辛10g，川烏、草烏各12g，秦艽15g，檀香15g，伸筋草25g，薄荷20g，紅花8g，五味子10g。采用離子噴霧器將中藥藥汁噴霧于患肢30min，2次/d，溫度控制在40℃～50℃，噴頭距離患肢30～35cm。7d為1個療程，觀察2個療程。結果顯示中藥熏蒸治療肩手綜合征療效顯著。

2．3．6藥物治療(1)西藥口服治療:急性期在無禁忌證情況下，患者可口服類固醇藥物，也可選用非甾體類抗炎藥等，有利于緩解疼痛、促進炎癥的吸收。(2)中藥內服治療:劉玉霞［22］采用補陽還五湯加味治療肩手綜合征，方藥:黃芪30g，當歸、川芎各15g，地龍、赤芍、桃仁、紅花、川牛膝各10g，其他根據患者情況加減，治療8周。結果顯示補陽還五湯加味治療肩手綜合征具有較好的臨床效果。

3小結

肩手綜合征是腦卒中后常見的并發癥，發病率高，患者常因難以忍受疼痛放棄康復，影響預后，為此給家庭、社會帶來沉重負擔，近年來已經受到多方關注。目前肩手綜合征的病因、發病機制尚未完全闡明，無統一的臨床治療方案，在臨床實踐中，采用綜合康復治療［23］能獲得較好治療效果。肩手綜合征發生后，要早期介入治療［24］，早期治療具有可逆性，所以早期發現、早期診斷，進行積極的治療對肩手綜合征的防治有重要意義。由于肩手綜合征的病因、發病機制仍不十分清楚，目前診斷主要依靠臨床判斷，還沒有實驗室檢查標準，尚無規范、系統的治療方案，因此肩手綜合征的診斷標準、實驗室檢查指標、規范的治療方案和預防措施可能是今后的研究方向。

作者：黃麗華單位：廣西南寧市第八人民醫院