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摘要：貫穿于整個醫療過程中的醫學人文、溫情陪伴，是實現良好醫患溝通、創造和諧醫患關系、提高診療效果的必要條件。敘事醫學使醫學人文教育方法論進一步優化、完善，成為醫學科學與醫學人文自然結合的潤滑劑，為醫學生人文素質培養、創建良好醫患關系搭建了理解、同情、陪伴、互信的橋梁，從而實現和諧、創新、精準、共贏的醫療效果。在醫療實踐中學會用敘事醫學的視角、平行病例的筆墨，有助于學生樹立職業自信、提高職業責任感和使命感，培養正確的職業價值觀，為培養新形勢下全面、合格的醫學人才打下堅實基礎，實現醫學的真正目的即人性化醫療。

關鍵詞：敘事醫學;醫學人文教育;婦產科;醫學人文實踐

醫師職業情懷是醫師職業精神的起點與基礎，為培養具有良好醫術和國際人道主義精神的全面合格的醫學生，除傳授專業技術外，還需要融入醫學人文教育。醫學精神不僅是一種職業精神和行為規范，更表現為醫者的一種內在氣質和素養［1］。2001年，美國哥倫比亞大學Charon首次提出敘事醫學（narrativemedicine）的概念。它是一種吸收、解釋、回應故事和其他人類困境的能力，這種能力有助于臨床醫生在醫療活動中提升對患者的共情能力、職業精神、親和力和自我行為的反思，其核心是共情與反思［2－4］。敘事醫學的提出是對早已廣泛存在于實際醫療過程中的問診、溝通、交流、咨詢、隨訪、回顧等行為的高度概括和升華，最終達到傾聽、理解、互信、創新、共贏的醫療目的，通過這種凝練，使醫學人文教育方法論進一步優化、完善，為醫學生人文素質培養、創建良好醫患關系搭建了理解、同情、善意、包容的橋梁。

1敘事醫學在婦產科人文教學實踐中的作用和意義

敘事醫學為具備敘事能力的醫生開展的，能夠提供人道且有效診療活動的醫療模式［5］。在中國，將敘事醫學應用于高等醫學教育中，是醫學人文屬性的要求，是“以人為中心”的理念要求，是醫學教學的重要組成部分，敘事醫學在高等醫學教育中的應用需要貫穿醫學生教育的所有階段，達到培養具有優秀的溝通能力及人文和技術雙重決策能力的優秀醫師的目標［6］。婦產科是相對特殊的臨床科室，收治的患者均為女性，患者年齡跨度大，詢問病史及體格檢查涉及患者隱私處多，脫離人文的醫療行為，不但不會取得患者的配合，還會因病史及體格檢查不完整造成漏診、誤診，嚴重者產生醫療糾紛。在病患以女性為主體的科室里，學習用什么樣的語言和文字、用什么樣的態度和心情、用什么樣的醫療行為和技術才能和病患敏感、細膩、緊張、謹慎的心境相契合，發揮醫患最大的主觀能動性，從而使醫患關系高度和諧，將治療達到最佳效果并獲得患者及家屬長久的信任，這無疑是人文教學中的重中之重，敘事醫學為醫學人文教育提供了很好的方式。面對面的醫患溝通交流，學會傾聽、善于傾聽，理解、共情，不但對搜集病史、總結病情變化很有幫助，而且在敘事過程中，有助于培養學生的悲憫情懷，學會如何用醫學手段傳播善意，回歸醫學本心。

1．1用敘事醫學的眼光解讀

一幅獲獎照片這是一幅讓人過目難忘的攝影作品，出自新加坡攝影師KohLeongSeng之手，主題是“Thefamilylove”，曾獲2017年國際奧林巴斯大獎賽唯一一個特等獎［7］。記錄的是人與人、人與植物、動物間的完美結合、寧靜又和諧、樸實無華卻真實地打動所有看到它的人們。就像筆者第一眼看見這幅照片一樣，被深深感染著，心里有說不出的溫暖、平和，這里看不見陽光，卻能感到溫暖，未沐春風，仍可見綠樹成蔭、郁郁蔥蔥；不見坦途，但見男子和女子堅實的步伐；雖不知他們說些什么，卻看得見他們發自內心的微笑；盡管不清楚他們要去向哪里，但可以明明白白地確定，他們正在走向幸福、美滿、富裕的新生活。正如來自美國的AnneDay點評時說：“這張照片表達純粹的喜悅之情。孩子受到父親、母親的愛與呵護，并分享他們的幸福。”如此簡單溫暖，只因為它無意中達到了攝影的最高境界：溝通心靈［8］。醫患關系是人際關系在醫療情境中的具體化形式。就像攝影師記錄許多精彩瞬間按動快門一樣，醫生在醫療過程中，在與患者溝通交流中，也會被震撼，學會傾聽，真正以患者為中心，才能更好地為患者服務，徹底扭轉治病不治人、救人不救心的局面。在這張照片里，筆者把幼童比作病患、需要被關心、照看；懷抱他的男子比作病患的家人，無論何時何地，家人是對病患最大的依靠，是強有力的支持者；而陪伴在病患、病患家屬身邊，不離不棄、面帶微笑甚至有些謙卑的女子就是醫者了，在醫治的過程中，醫者是善意、和諧、純潔、可信賴的，醫者的陪伴帶給病患及其家屬長久的安全感，對治療更有信心，積極配合、淡忘病痛、消除恐懼，“大醫精誠”得到淋漓盡致的體現。這種視角絕不是場景轉換后人物的生搬硬套，而是用敘事醫學的視角擴展醫學人文教育中的模式化教育手段，實現醫學人文教育中的突圍和解困，敘事醫學為醫學人文教育提供了全新的教育理念和廣闊的發展前景，臨床診療中有時傾聽比詢問重要、照顧比治療重要、陪伴比救助重要，善念比手術刀更有效。

1．2用敘事醫學的妙筆書寫

醫患共情的平行病歷平行病歷是Charon在臨床教育實踐中引入的人文敘事的理念和方法，要求醫學生為接診的患者書寫的一份與臨床病歷完全不同的人文病歷［9］。用非醫學術語、非醫學模式記錄的診療經過，記錄真誠的情感對話和仁愛表達，記錄病痛背后的辛酸苦楚、猝不及防以及醫者自身的情感共鳴與升華，最終完成超越醫助的拯救過程。“平行病歷”，即所謂反思性寫作，與普通醫療文書共同成為雙軌的臨床病歷模式［8］。用敘事醫學的筆墨把臨床工作中接觸到的實際病例一一記錄保存，不但有利于對醫學生進行敘事能力的培養，而且有助于根植醫學人文的思想，這在新形勢下高等醫學人文教育中意義非凡。醫學人文與臨床實踐擺脫脫節的尷尬，平行病歷無疑是最好的開始，由淺入深，在與患者的溝通對話、情感交流中，學會理解、懂得尊重、贏得信任、成為依靠。從醫者的心理感受和患者就醫的故事與體驗中，修復了被技術病歷所忽視的患者的生活場景，使冰冷的就醫過程溫暖、富于人性和充滿溫情，從而成為醫者接近患者情感和精神，提升共情能力的工具［10］。

2敘事醫學在婦產科臨床人文實踐中的作用和意義

杜治政先生曾指出醫學的真正目的是實現人性化的醫療，是以醫學與人文有機結合為基礎，脫離了實踐向度，整個醫學人文就會成為不著邊際的空話［11］，而敘事醫學為醫學科學與醫學人文自然結合提供了很好的途徑。敘事醫學是用敘事能力來實踐的醫學，對患者的故事進行認知、吸收、闡釋，并為之感動［12］。醫學人文素質在醫學實踐中的落腳點就是共情能力［13］。醫者的愛心陪伴和患者的執著信任真的可以創造人間奇跡。

2．1但丁說：世界上有一種最美麗的聲音，那便是母親的呼喚這位57歲的勇敢母親曾經很不幸，50歲時唯一的女兒大學畢業意外身亡，這猶如晴天霹靂，讓她長期處于悲傷狀態，久久無法釋懷。55歲的她終于鼓足勇氣，決定再次妊娠，她是幸運的，在咨詢產前診斷中心的醫生后，借助于輔助生殖醫學技術，最終成功受孕，并且為雙胞胎。她這個年紀，別說兩個，一個孩子保胎過程也不容易，醫生及時建議她，為保全胚胎順利發育，于是她選擇了減胎術，留下一個胚胎。孕期經過當然不太順利，血壓逐漸升高，身體出現各種各樣不適癥狀，甚至到妊娠28周時還會惡心、嘔吐，但在醫生的鼓勵陪伴下，她始終微笑面對。直到妊娠30周時確診為中央型前置胎盤，她開始擔心了。這種胎盤把宮頸內口完全遮擋的情況是極其危險的，隨時可以出現出血甚至產前大出血現象，而且如果出血迅猛，母子都會有生命危險，這種位置的胎盤阻礙胎頭下降，只能剖宮產，即使是手術，大出血的風險也不會有絲毫的減少。在等待、盼望、祈禱、焦慮、緊張、恐懼交雜的復雜情緒下一天天盼著腹中胎兒快快長大，不到36周，前置胎盤最擔心的事還是發生了，產前出血。所有相關的醫生、所有應急的手段、所有的術前準備都齊備后，孕婦被送進手術室。為避免孕婦緊張，手術室醫護人員各個面帶微笑，阿姨長、阿姨短地叫著，同時悄悄建立起多條靜脈通路以備不時之需，新生兒科醫師就位后，手術開始了。和預想的一樣，子宮切開后，前置胎盤帶來的出血異常兇猛，寶寶在大量鮮血中被撈出，是個健康的男嬰，盡管有點小，但還是頑強地用響亮的啼哭宣告他的到來，產婦喜極而泣，眼淚止也止不住。盡管出血增多，但憑借術前充分的準備和高超的縫合止血技術，產婦子宮保住了，最終轉危為安。產婦醒來后已經平安回到病房，第一句話就問：“孩子呢？我的子宮保住了嗎？”“保住了，寶寶也很好，您放心，好好休息吧。”病房護士溫柔的話語，再次讓她淚流滿面，心理長期以來承受的巨大壓力，在這一刻得到徹底宣泄。術后恢復很好，這是位有知識、有勇氣、愛生活、樂觀積極的母親，在和她交談中，筆者試探地問：這個孩子來之不易，您會不會寵慣他呀？得到的回答讓人心生敬意：“不會，我倆歲數都這么大了，把他慣壞了，以后自己怎么生存？再說，也對不起幾年來，無數個日日夜夜陪伴在我身邊的醫生護士們，她們都對我盡心盡力，沒有對我另眼相看，我心里有說不完的感激，我還要鍛煉身體，滿月后減減肥，爭取多幾年陪伴在孩子身邊”。“愛子心無盡，歸家喜及辰”，對這個產婦的治療過程中，從孕前準備、受孕到產檢再到分娩，不但家人給她極大的精神支持，幾家醫院、無數個醫生都曾陪伴在她左右，婦產科醫護人員給予她極大的鼓勵和幫助，通過科學手段，最終圓了她的母親夢想，也創造了高齡孕婦成功受孕分娩的奇跡。新生命的誕生總能給人以希望和對美好未來的憧憬，盡管有時驚心動魄、過程跌宕起伏，但醫務工作者對生命科學的探索和研究的腳步從來都沒有停歇，57歲高齡孕婦成功受孕分娩，醫護人員的照顧、鼓勵和陪伴功不可沒。這是人文醫學下醫患共情、共贏的病例。

2．2敘事醫學讓醫患溝通沒有界限、使臨床診療更有溫度疾病敘事是由醫患雙方共同創造的，能夠溝通各自的體驗、增進相互的理解、認識醫學和疾病的文化社會語境，患者并非疾病敘事的唯一敘述者［14］。婦科病房有一些被惡性腫瘤困擾的病患，因為治療的需要，她們每個月都要住院，每次住院一周左右，一個療程至少住院6次～8次。期間不但身體要忍受化療藥的毒副反應，反復采血化驗帶來的痛苦，而且精神上也飽受折磨，家人的生活也受到影響，可謂身心俱疲。正因為這樣，對她們的陪伴守護不能有絲毫怠慢，包括對她們病史采集，更要小心翼翼。該如何與之溝通、怎樣幫助她們燃起生命的希望，這是醫者的本分和良知，也是醫者道德和責任，更是醫學人文實踐的重點。敘事醫學的三個要素是關注、再現和歸屬［13］，在診療過程中做到“共情”需要磨練，共情以相互尊重為前提。醫患溝通需要臨床醫生通過吸收、解釋、回應患者的故事和困境，來為其提供充滿尊重、共情和生機的醫療照護［2］。病患們希望聽到醫生說：挺好的，各項指標都正常，以后可以不用住院了，門診隨診就行了。不希望聽到醫生這樣問她：“×××，您又來了，這是第幾次化療啊？你上次的化療藥用的多大劑量啊？我照著給您再開一遍”。這種聽似平常的話語，會給患者造成極大的恐慌和不安。敘事醫學中的醫患溝通強調共情是溝通的核心，共情是理解患者內心的經歷與視角，以及表達這種理解的認知能力［3］。隨著先進醫療設備的廣泛推廣和使用，使得醫生不再關注病患的疾病敘述和精神訴求，也忽略了對臨床基本功的訓練和學習［15］，過分依賴精密儀器的檢查結果和化驗數據，病患的生理痛苦與精神需求被忽略［16］。長此以往，醫者終將淪為病患生命旅途的看客而非陪伴者和生存依靠。臨床實踐中醫者嘗試著角色互換，換位思考，如何用最貼心的話語哪怕問一個最簡單的問題，像對待第一次入院的陌生病患一樣，仔細詢問前次化療后她的身體反應，體重是否改變，化驗是否正常，評估化療是否有效，是否應該繼續或者更改治療方案？在診療互動中，醫者逐漸感受到敘事的魅力、在溝通中情感有時比信息更重要，醫生的責任是使治療個體化，真正以患者為中心，因為對病患而言，沒有最有效的手段，只有最合適的方法，忽視這些患者的心理、精神方面的需求，片面注意生理方面的醫療，很難達到最佳的治療效果。在對女性病患臨床問診、溝通的過程中，就好比手剝洋蔥，越到深處淚自流，富有人性、充滿溫情的醫療最能激發病患戰勝疾病的潛能，促進醫患攜手，增強戰勝病魔的信心和勇氣，因為陪伴是最長情的告白。

3敘事醫學讓醫學人文熠熠生輝

王辰院士曾指出“醫學是科學更是人學”，人文性也是醫學的固有屬性，醫學人文培訓應伴隨著醫療實踐活動的全過程［17］。有了敘事醫學的人文教育、有了敘事醫學的醫療實踐，是對現階段醫學人文教育的充實和給養，是臨床診療過程中良好的醫患關系的催化劑，是醫患共情的助燃劑，是緩解病痛的鎮靜劑，敘事醫學教育受益者不僅僅是醫學生，還有授課教師，在回顧反思病例，制作教案、備課過程中，不斷矯正自己的醫療行為，對提高高等醫學教育師資隊伍素質建設起到很好的促進作用，醫務人員對醫學敘事能力的學習和掌握需要一個長期的、系統的訓練，并在臨床實踐中不斷地鞏固和發展［18］。每次敘事都是尊重生命的故事，是醫生與患者的合唱，是醫學與文學的交響［19］，對醫學生更是精神上的洗禮、勇敢前行的信念，就像經典影片中的一句經典臺詞：Havecourageandbekind！

作者：王敬民；石紅