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【摘要】目的探討股神經(jīng)阻滯技術(shù)對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者關(guān)節(jié)疼痛及康復(fù)的影響。方法膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者50例，在腰－硬聯(lián)合麻醉下行單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。患者均分為兩組：觀察組術(shù)前30min行0．375％羅哌卡因股神經(jīng)阻滯；對(duì)照組不行股神經(jīng)阻滯。比較兩組術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)后VAS疼痛評(píng)分、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、股四頭肌肌力和鎮(zhèn)痛藥使用情況。結(jié)果術(shù)后2～72h，觀察組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)后VAS疼痛評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0．05）。術(shù)后72h內(nèi)，觀察組股四頭肌肌力小于對(duì)照組（P＜0．05）。術(shù)后12h～7d，觀察組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于對(duì)照組（P＜0．05）。術(shù)后，觀察組使用地佐辛者少于對(duì)照組（28％vs．76％）（P＜0．05）。結(jié)論股神經(jīng)阻滯能有效減輕全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)后疼痛，有助于早期關(guān)節(jié)功能鍛煉及術(shù)后康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】股神經(jīng)阻滯；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；鎮(zhèn)痛 

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前治療終末期膝關(guān)節(jié)病變的可靠方法，中遠(yuǎn)期效果良好。但人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)面大，松解組織結(jié)構(gòu)多，多數(shù)患者術(shù)后疼痛明顯，一定程度上影響了術(shù)后早期的恢復(fù)［1］。術(shù)后延遲關(guān)節(jié)功能鍛煉，可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連，影響遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)功能。因此，越來越多的學(xué)者對(duì)術(shù)后疼痛的控制日益重視，股神經(jīng)阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用較多，具有明顯的鎮(zhèn)痛作用［2－4］。本文探討股神經(jīng)阻滯技術(shù)對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者關(guān)節(jié)疼痛和功能康復(fù)的影響，報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取2015—2017年因膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎在我院行單側(cè)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者50例，男19例，女31例；年齡63～74（67．4±2．67）歲；BMI19．6～32．1（26．0±1．32）kg／m2；左膝32例，右膝18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；（2）術(shù)前美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；（3）合并的內(nèi)科疾病控制平穩(wěn)；（4）認(rèn)知功能正常，能配合術(shù)后護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有認(rèn)知功能障礙，無法配合術(shù)后護(hù)理及功能鍛煉；（2）術(shù)前存在膝關(guān)節(jié)中重度畸形（內(nèi)外翻、屈曲畸形）、合并髖關(guān)節(jié)病變所致的關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙；（3）既往或近期有阿片類藥物服用史，對(duì)阿片類和磺胺類藥物過敏；（4）合并外周神經(jīng)病理性改變，如糖尿病神經(jīng)病變等。50例患者隨機(jī)分為股神經(jīng)阻滯組（觀察組）和對(duì)照組，每組25例。兩組患者年齡、性別構(gòu)成比、BMI等一般資料具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

二、方法

兩組患者均接受康復(fù)指導(dǎo)、疼痛宣教。了解手術(shù)步驟、功能鍛煉的重要性及鍛煉要點(diǎn)，掌握下肢肌肉收縮和關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)的方法。術(shù)前2d開始口服塞來昔布0．2g，每天2次。術(shù)前30min，觀察組在超聲定位下于腹股溝中點(diǎn)下2cm處，注射0．375％羅哌卡因20ml行股神經(jīng)阻滯。對(duì)照組不行股神經(jīng)阻滯。兩組均采用腰－硬聯(lián)合麻醉，由同一組有經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師完成全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，且手術(shù)方法相同。髕旁內(nèi)側(cè)切口，行穩(wěn)定型骨水泥固定人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。兩組患者返回病房后鎮(zhèn)痛措施相同，包括膝關(guān)節(jié)局部冰敷24h，使用自控鎮(zhèn)痛泵。術(shù)后第1天開始口服塞來昔布0．2g，每天2次。預(yù)防性使用胃黏膜保護(hù)劑3d（靜脈滴注泮托拉唑）。如患者疼痛無法耐受，臨時(shí)加用地佐辛5mg肌肉注射。功能鍛煉措施：麻醉消退后，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)全范圍屈伸、環(huán)轉(zhuǎn)訓(xùn)練，疼痛減輕后行股四頭肌、腘繩肌等長練習(xí)。術(shù)后第2天起鍛煉直腿抬高，并開始逐漸進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)鍛煉，活動(dòng)范圍根據(jù)患者疼痛耐受情況而定；出院后，囑患者每天練習(xí)被動(dòng)屈曲膝關(guān)節(jié)至100度，繼續(xù)強(qiáng)化肌力訓(xùn)練、直腿抬高練習(xí)，當(dāng)肌力達(dá)到3級(jí)后自主下地活動(dòng)，患肢逐漸增加負(fù)重，并加做下蹲、跪坐、蹬踏練習(xí)。

三、觀察指標(biāo)

觀察術(shù)后2、12、24、48、72h及7d患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)后VAS疼痛評(píng)分，術(shù)后12、24、48、72h及7d膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度與股四頭肌肌力；觀察患者住院期間使用地佐辛次數(shù)和劑量、傷口愈合情況以及惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19．0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（珚x±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，行χ2檢驗(yàn)；P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

術(shù)后2～72h，觀察組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)后VAS疼痛評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0．05）；術(shù)后7d，兩組VAS疼痛評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）（表1）。術(shù)后12～72h，觀察組股四頭肌肌力小于對(duì)照組（P＜0．05）；術(shù)后7d，兩組股四頭肌肌力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）（表2）。術(shù)后12h～7d，觀察組膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于對(duì)照組（P＜0．05）（表3）。觀察組術(shù)后使用地佐辛7例（28％），用量為（9．2±1．8）mg；對(duì)照組使用地佐辛19例（76％），用量為（14．1±2．3）mg；兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。觀察組發(fā)生惡心、嘔吐6例（24％），對(duì)照組惡心、嘔吐4例（16％），兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。兩組患者術(shù)后切口愈合良好。討論全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)目前已成為治療終末期膝關(guān)節(jié)病損，尤其是骨性關(guān)節(jié)炎等退行性疾病療效最確切的方法。術(shù)后及早功能鍛煉才能保證遠(yuǎn)期良好的膝關(guān)節(jié)功能［5］。然而全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大、軟組織剝離廣泛，術(shù)后膝關(guān)節(jié)周圍韌帶、關(guān)節(jié)囊張力大，多數(shù)患者術(shù)后疼痛明顯，影響了術(shù)后康復(fù)及功能鍛煉［6－7］。股神經(jīng)阻滯可阻斷痛覺感受器接受的痛覺信號(hào)傳遞至脊髓灰質(zhì)的后角細(xì)胞通路，兼具周圍及中樞雙重阻滯效果［8］，目前多用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)以及膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建術(shù)中。本研究結(jié)果顯示，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后7d以內(nèi)，觀察組膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)后VAS疼痛評(píng)分低，術(shù)后地佐辛使用劑量小，證明股神經(jīng)阻滯在術(shù)后鎮(zhèn)痛中的良好效果。股神經(jīng)阻滯能有效減輕術(shù)后疼痛，提高患者參與康復(fù)訓(xùn)練的意愿，有助于患者術(shù)后的早期康復(fù)及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高患者主動(dòng)功能鍛煉的依從性；此外，觀察組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度大，與良好的鎮(zhèn)痛及早期的主動(dòng)功能鍛煉密不可分。股神經(jīng)是股四頭肌的運(yùn)動(dòng)傳入神經(jīng)，當(dāng)股神經(jīng)阻滯時(shí)，股四頭肌肌力會(huì)減弱甚至消失，阻滯作用消失后，肌力即恢復(fù)到正常的水平。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后早期，觀察組股四頭肌肌力弱于對(duì)照組，但72h后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然阿片類藥物會(huì)引起惡心、嘔吐、呼吸抑制等并發(fā)癥發(fā)生，但到目前為止并無其他理想的鎮(zhèn)痛措施能夠有效、絕對(duì)安全地達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，故阿片類藥物仍然在術(shù)后鎮(zhèn)痛中使用較多［9－10］。股神經(jīng)阻滯能減少圍手術(shù)期阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用量，減少惡心、嘔吐、呼吸抑制等并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者舒適度，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。羅哌卡因是一種長效酰胺類局部麻醉藥物，低濃度時(shí)（≤0．75％）幾乎無心血管系統(tǒng)和神經(jīng)毒性［11－12］，安全性較高。本研究的不足：（1）樣本量較小，存在選擇性偏倚；（2）對(duì)患者未采用盲法；（3）術(shù)后地佐辛的使用是在患者疼痛難以忍受時(shí)給予，而不同患者疼痛耐受程度不一致，給藥標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，對(duì)結(jié)果產(chǎn)生干擾。綜上所述，股神經(jīng)阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后能有效減輕疼痛，減少圍手術(shù)期阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用量，有助于患者關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，不增加其他風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)

［2］李燦鋒，曾羿，沈彬，等．收肌管阻滯與股神經(jīng)阻滯在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛療效的Meta分析［J］．中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版），2018，12（1）：77－86．

［4］馮賓，張博，任毅，等．人工全膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)后連續(xù)股神經(jīng)阻滯與經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛的隨機(jī)對(duì)照研究［J］．中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2018，11（1）：25－29．

［5］孟濤，石輝，劉明廷，等．快速康復(fù)外科在單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用［J］．中國矯形外科雜志，

［12］伊利亞爾•買買提力，俞瑾，趙攀，等．局部浸潤與股神經(jīng)阻滯對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛安全性與有效性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］．中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2016，16（10）：1192－1200．

作者：夏晴 鄧建華 陳永紅 朱裕昌 單位：南通市第六人民醫(yī)院麻醉科