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【摘要】目的總結腹腔鏡下前列腺癌根治術中膀胱尿道吻合的經驗。方法15例前列腺癌患者行腹腔鏡下前列腺癌根治術，并進行膀胱尿道吻合，觀察患者術中及術后隨訪情況。結果15例患者手術時間180～270min，出血量200～400ml。術后5～7d拔除引流管，10～14d拔除尿管。術后隨訪3～24個月，無永久性尿失禁，尿控1周左右恢復，無直腸、輸尿管損傷等嚴重并發癥發生。6例行淋巴結清掃，術后病理均證實為前列腺癌，2例盆腔淋巴結陽性。結論腹腔鏡下前列腺癌根治術中膀胱尿道吻合優勢明顯，術后尿控恢復理想。

【關鍵詞】前列腺癌根治術；膀胱尿道吻合

前列腺癌根治術是臨床局限性前列腺癌的標準治療方案之一。近年來隨著腹腔鏡技術應用越來越廣泛，腹腔鏡下前列腺癌根治術已成為治療局限性前列腺癌的首選方法，其具有出血少、術野清晰、恢復快等優點［1］。本研究選取我院15例行腹腔鏡下前列腺癌根治術患者，在手術過程中取得一些經驗及體會，現報道如下。

資料與方法

1．一般資料

2016年1月—2018年5月我院收治的15例前列腺癌患者行腹腔鏡下前列腺癌根治術，年齡65～78歲，術前前列腺特異抗原（PSA）7．3～25．0ng／ml，穿刺活檢Gleason評分4～7分，臨床分期均為T1N0M0。所有患者術前行核素骨掃描排除骨轉移。

2．手術方法

采用全身麻醉插管，取頭低足高位，取臍上切口置入套管及鏡頭，氣腹壓力設置為15mmHg，屏幕監視下于左右腹壁臍下腹直肌外側緣、麥氏點分別以穿刺器穿刺，置入器械。切開盆底腹膜，顯露出前列腺。切開雙側盆底筋膜，2－0可吸收線縫扎陰莖背側神經血管復合體。于前列腺膀胱頸交界處橫行切開膀胱頸前壁，緊貼前列腺切斷膀胱頸兩側。切開膀胱頸后唇，顯露輸精管及精囊腺。離斷輸精管分離前列腺后壁，切開Denonvilliers筋膜，鈍性分離直腸與前列腺至前列腺尖部。分離前列腺兩側，切斷前列腺兩側韌帶，徹底止血，分離至前列腺尖部。于背側血管縫扎線近端切斷前列腺尖部，并充分游離尿道后離斷尿道，將前列腺完整切除，保留膀胱頸［2］。創面徹底止血，檢查直腸無損傷、雙側輸尿管開口正常。以2－0可吸收線連續縫合尿道及膀胱頸1周，吻合結束前經尿道置入F20導尿管。PSA＞10ng／ml者均行局限性盆腔淋巴結清掃，依次清除髂外動靜脈、髂內靜脈、閉孔周圍淋巴脂肪組織、吻合口周圍，放置引流管，置入標本袋，取出標本。結果15例患者術前均經直腸超聲引導下穿刺活檢診斷，手術時間180～270min，出血量200～400ml。術后5～7d拔除引流管，10～14d拔除尿管。術后隨訪3～24個月，無永久性尿失禁，尿控1周左右恢復，無直腸、輸尿管損傷等嚴重并發癥發生。6例行淋巴結清掃，術后病理均證實為前列腺癌，2例盆腔淋巴結陽性。

討論

開展腹腔鏡下前列腺癌根治術，首先要求術者熟練掌握腹腔鏡操作技術，同時熟悉解剖結構。離斷膀胱頸時應首先清除前列腺及膀胱頸表面脂肪組織，緊貼前列腺包膜，分離出膀胱頸與前列腺之間的界限，以更好離斷膀胱頸，從而避免使膀胱頸開口過大，減少輸尿管開口損傷可能。游離前列腺后壁要緊貼精囊腺切開狄氏筋膜，然后鈍性分離即可分離至前列腺尖部，避免損傷直腸。開展此術式時覺得吻合很難，主要是由于操作空間狹小，尿道回縮后暴露困難，縫合時針很難掌握方向，針尖不能與要縫合組織垂直，出針時無法找到針尖，甚至吻合時經常造成尿道撕裂［3］。經過總結經驗與教訓，我們認為：（1）為使吻合時更為順手，一般選用有弧度的針持，第1針先縫合膀胱頸，由外而內，再縫合尿道左側壁，正向夾針，針尖稍偏向針持遠端，由內而外。縫合時一定要順針的弧度，不要強行用力旋轉針［4］。（2）如果尿道顯露困難，可以在尿道內置入金屬尿道探子，相比于導尿管，金屬尿道探子顯露尿道殘端會更為清楚，更利于縫合。（3）縫合尿道后壁時我們習慣從左側腹直肌外側緣穿刺器套管置入針持，反向夾針，針與針持垂直；縫合右側壁尿道殘端時繼續反向夾針，針尖偏向針持遠端；縫合前壁時正向夾針，針與針持垂直。（4）一般縫合6～8針即可，吻合結束后稍牽拉導尿管。離斷尖部時我們認為不必充分游離尿道周圍組織，夠吻合即可，如果離斷過多尿道周圍肌肉組織，可能會增加術后尿失禁概率［5］。吻合手法熟練可以縮短手術時間，降低術后尿漏發生率。該術式與開放手術相比較有明顯優勢：（1）手術中解剖層次清晰，吻合時更方便，尤其尖部顯露更清楚；（2）術中出血明顯少于開放手術；（3）術后恢復時間明顯縮短；（4）術后尿控更好，真性尿失禁發生率低［6］。綜上所述，腹腔鏡下前列腺癌根治術是一種安全、有效的治療方法［7］，但嫻熟的腹腔鏡技術和解剖是手術的關鍵。對于新開展此手術者，應慎重選擇病例和手術時機。

參考文獻

［1］張旭，王少剛，葉章群，等．腹腔鏡前列腺癌根治術治療早期前列腺癌的臨床經驗（附10例報告）［J］．臨床泌尿外科雜志，2004，19（9）：516－518．

［2］劉欣健，文建國，王慶偉，等．根治性前列腺切除術中保留膀胱頸對術后控尿功能恢復影響的Meta分析［J］．中華泌尿外科雜志，2016，37（3）：174－178．

［3］高旭，李耀明，王海峰，等．機器人輔助的腹腔鏡下前列腺癌根治術中三種膀胱頸－尿道吻合法的比較［J］．中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2014，8（3）：3－7．

［4］邰勝，梁朝朝．腹腔鏡前列腺癌根治術要點與技巧［J］．中華臨床醫師雜志（電子版），2014，8（21）：3757－3760．

［5］靳永勝，東冰，俞鴻凱，等．腹腔鏡根治性前列腺切除術后尿失禁防治探討［J］．微創泌尿外科雜志，2016，5（1）：13－15．

［6］李釗倫，李和程，種鐵，等．單針雙向牽引連續縫合技術在腹腔鏡下根治性前列腺切除術中的應用［J］．現代泌尿外科雜志，2015，20（5）：336－339．

［7］殷長軍，邵鵬飛，秦超．經腹腔途徑腹腔鏡前列腺癌根治術并發癥的預防及處理［J］．現代泌尿外科雜志，2013，18（5）：421－424．

作者：胡海斌 梁浩 周輝 單位：淮安市洪澤區人民醫院泌尿外科