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摘要:[目的]對腦卒中病人癥狀特征進行分類,并探討不同癥狀類別病人人口學特征和疾病特征的差異。[方法]采用方便抽樣法選取上海市2所醫院5個神經康復病房的275例住院腦卒中病人,使用自編腦卒中病人一般資料調查表和腦卒中癥狀體驗量表進行調查,采用潛在類別分析(Mplus7.0軟件)將腦卒中病人按照癥狀特征進行分類,采用多項分類Logistic回歸探討不同類別病人人口學特征和疾病特征的差異。[結果]腦卒中病人按照癥狀特征可分為3個潛在類別(P<0.05),根據每個類別的條件概率,分別命名為“癥狀高發,低認知障礙,高心理癥狀組”[96例(34.9%)],“癥狀高發,高認知障礙,高心理癥狀組”[139例(50.5%)],“癥狀低發,低認知障礙,低心理癥狀組”[40例(14.5%)]。文化程度、卒中部位和疾病分期是影響腦卒中病人癥狀特征分類的主要因素。[結論]腦卒中病人可按癥狀特征分為3個類別。腦卒中病人的心理癥狀在不同疾病分期呈現一個折線變化過程,相較于其他分期病人,康復早期和康復后期的病人發生心理癥狀的風險較高。相較于高學歷的病人,低學歷的病人發生心理癥狀和認知障礙癥狀的風險高。在臨床實踐中,應對腦卒中病人進行早期心理干預,并重點多關注低學歷病人。

關鍵詞:腦卒中;癥狀;潛在類別分析;多項分類Logistic回歸;認知障礙;疾病分期;心理學干預;心理癥狀

癥狀是病人主觀感受到不適或痛苦的異常感覺或某些客觀病態改變[1]。腦卒中病人在其治療和康復過程中會經歷一系列癥狀,這些癥狀會影響病人功能康復、降低病人日常生活能力和生活質量[24],需要進行有效管理。一直以來,腦卒中研究領域較多從并發癥的視角將病人作為一個整體來考慮癥狀的發生狀況,很少考慮到個體的異質性。實際上,同一群體中的兩個個體即便癥狀整體測評得分相同,他們在各癥狀條目上的作答方式也有可能存在差異[5],而這些差異可能正是進行有效癥狀管理的關鍵點。與其他常用的探索性分析方法不同,潛在類別分析(latentclassanaly-sis,LCA)關注到個體的異質性,可根據個體在外顯測查題目上的作答模式來判斷個體的潛在類別分類,并了解各個類別所占的人數和比例[6]。此外,目前國內外針對腦卒中病人癥狀的研究大都集中在單個癥狀的描述上,而癥狀具有復雜性,癥狀間可能存在協同、強化作用[7],在進行癥狀評估和管理時應當同時關注病人的多個癥狀。本研究將腦卒中病人按照常見癥狀特征進行分類,為進一步開展針對性癥狀管理、提高癥狀管理效率提供信息;研究同時分析了不同組別的一般資料差異,以明確不同組別中腦卒中病人的一般資料特點,為預估病人的分類和癥狀特征奠定基礎。

1對象與方法

1.1研究對象

2017年3月—6月,采用便利抽樣法選取上海市1所二級甲等醫院(2個神經康復科病房)和1所康復醫院(3個神經康復科病房)的腦卒中住院病人。納入標準:符合第四屆全國腦血管病會議通過的腦卒中診斷標準;初次卒中;病程在1年內;能口頭或書面準確表達;知情同意。排除標準:發病2周內;病情處于不穩定期;復發;癡呆和嚴重認知障礙;康復過程中并發胃腸出血、骨折、腫瘤等會影響康復的疾病;惡性腫瘤治愈未滿5年者。本研究取得復旦大學倫理委員會批準。

1.2研究方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般資料調查表包括人口學特征(性別、年齡、文化程度、婚姻、職業類型、宗教、醫療支付類型等)和疾病特征(腦卒中類型、病灶部位、發病時間、疾病分期、康復介入時間等)。

1.2.1.2腦卒中癥狀體驗量表量表以癥狀體驗模型[8]為理論框架自行設計,包括癥狀的頻率、強度和困擾度3個維度。量表共19個癥狀條目,分為軀體癥狀與日常生活能力下降、認知功能下降癥狀、心理癥狀、疼痛、步態異常、說話不清與疲乏6個維度。量表經10名腦卒中治療、康復和護理領域專家驗證,平均內容效度指數為0.947,各條目內容效度指數為0.800~1.000;量表經200例腦卒中病人的樣本驗證,內部一致性Cronbach′sα系數為0.810,折半信度為0.760,以腦卒中影響量表(StrokeImpactSalec,SIS)為效標的效標效度為0.714。量表具有良好的信效度。

1.2.2資料收集方法由兩名經過統一培訓的、護理專業碩士研究生進行問卷的收集。問卷當面發放,告知研究目的和意義,取得知情同意。調查過程采用統一的指導語進行。調查結束,當場核對,確保問卷的有效性。共發放問卷275份,有效回收率100%。

1.2.3統計學方法采用Mplus7.0軟件對腦卒中病人發生率≥40%[910]的癥狀進行潛在類別分析,找到擬合數據最好的模型,判定癥狀特征的潛在類別及各個類別的分布比例。采用SPSS22.0軟件,以LCA分類結果為應變量,以病人的人口學特征和疾病特征為自變量(分類變量)與協變量(連續型變量或二分類變量)進行多項分類Logistic回歸,探索一般資料對腦卒中病人癥狀特征類別的影響。檢驗水準α=0.05。LCA時模型適配的檢驗主要有似然比Loglikeli-hood檢驗;信號評價指標有艾凱克信息標準(Akaikeinformationcriterion,AIC)、貝葉斯信息標準(Bayes-ianinformationcriterion,BIC)和經過樣本校正的貝葉斯信息標準(aBCI),AIC,BIC是LCA模型中使用最廣泛的信號評價指標,數值越小表示模型擬合得越好;平均信息量指數(Entropy)用來評估分類的精確程度,Entropy的取值范圍為0~1,值越接近1,分類的準確度就越高;似然比檢驗指標羅夢戴爾魯本校正似然比(LoMendellRubin,LMR)和基于Bootstrap的似然比檢驗(BLRT)兩個指標用來比較潛在類別模型的擬合差異,以P<0.05為差異有統計學意義[5,11]。

2結果

2.1腦卒中病人的人口學特征、疾病特征本研究共納入275例住院腦卒中病人,其中男194例,女81例,病人年齡29歲~91歲。

2.2腦卒中病人癥狀特征的潛在類別

本研究共抽取了1個~5個模型。隨著類別數目的不斷增加,Log(L)的絕對值、AIC、aBCI在不斷地減小,同時在保留3個類別時,BIC最小,Entropy的值最大,其次是保留5個類別,但是在保留5個類別時,LMR的值無統計學意義(P>0.05),所以不適合保留5個類別。綜上分析,保留3個潛在類別。

2.3一般資料對腦卒中病人癥狀特征類別的影響

多項分類Logistic回歸最終模型與只包含截距項相比,獲得的似然比χ2值為82.778,P<0.05,說明最終模型顯著成立;Pearsonχ2和Devianceχ2分布P值均>0.05,3個偽決定系數最大值為32.8%,說明模型擬合尚可。多項分類Logistic回歸有統計學意義的結果:雙側病灶病人與單側病灶病人相比,更容易歸為C1;康復中期、后遺癥期病人相比于康復早期病人更易歸于C3,后遺癥期病人相比康復后期病人更易歸于C3,康復中期病人相比于康復后期病人更易歸于C3,病人的心理狀態在不同疾病分期呈現折線變化趨勢;小學及以下學歷者更易歸于C1,較高學歷者更易歸于C3。

3討論

3.1潛在類別分析可將病人按癥狀特征進行合理分類

LCA是近幾年來應用于癥狀研究中的一種新方法,其原理是綜合病人多個癥狀的發生情況將病人進行分析。LCA的優越性體現在可以將研究對象分為幾個同質的類別,并可了解各個類別所占比例及癥狀信息[6,12]。LCA的臨床意義體現在:分類后對各個類別病人癥狀特征的了解,使開展針對性癥狀干預以提高癥狀管理效率成為可能;分類后對各個類別病人人口學特征和疾病特征的了解,為以后根據這些特征預估病人的癥狀特征奠定了基礎。以往LCA大多應用于心理學領域,近年來逐步向慢性病癥狀研究領域引進[9,1314]。王琪等[15]曾將LCA用于缺血性腦卒中住院病人癥候的分類,分為“內濕+血瘀”組、“痰+血瘀”組、“血瘀”組、“多種證候”組4個組,這對更深刻地揭示缺血性中風病的病機本質,更準確地指導臨床中醫藥干預有實際意義。本研究將LCA用于腦卒中病人的癥狀研究,探討腦卒中病人根據癥狀進行分類的可能性,并進一步探討不同分類間病人一般資料的差異,為臨床進行高效的癥狀管理提供借鑒。

3.2認知障礙和心理癥狀是腦卒中病人癥狀特征分類的主要影響因素

本研究根據病人的癥狀特征將腦卒中病人分成了3類,從類別命名中可以看出認知障礙和心理癥狀是腦卒中病人癥狀特征分類的主要影響因素。認知障礙是腦卒中病人常見的并發癥,超過2/3的急性期腦卒中病人會并發認知障礙[16],大約57.7%的康復后期病人會并發認知障礙[17],認知障礙的發生會增加病人的死亡率,延長住院時間[1819]。心理癥狀也是腦卒中病人常見的并發癥狀,主要包括焦慮和抑郁,而本研究關注的心理癥狀均為抑郁和焦慮的具體表現。不同于抑郁一直以來的廣受關注,焦慮近幾年才引起學者們的關注。腦卒中后抑郁總的發生率為29%,腦卒中后1個月內、>1個月且<6個月、6個月~12個月、12個月后抑郁的發生率分別為28%、31%、33%、25%[20]。Schöttke等[21]對289例腦卒中病人焦慮和抑郁同時展開調查,發現腦卒中早期抑郁和焦慮的發生率分別為31.1%、20.4%。腦卒中后心理障礙對病人生活質量、功能康復、死亡率等均有影響[22]。

3.3低學歷腦卒中病人更易發生心理癥狀

腦卒中病人3個癥狀特征分類僅在學歷這一人口學變量上差異有統計學意義,在性別、年齡、婚姻、職業類型、宗教、醫療支付類型上差異無統計學意義,這表明面對腦卒中這一應激事件時,這些人口學變量對腦卒中病人癥狀特征造成的影響不大。研究發現小學及以下學歷者更易歸于“癥狀高發,低認知障礙,高心理癥狀組”,而較高學歷者更易歸于“癥狀低發,低認知障礙,低心理癥狀組”,表明小學及以下學歷者更易發生心理癥狀。以往研究也表明學歷是腦卒中后焦慮抑郁障礙的重要影響因素,學歷低者更易發生抑郁[23]。除了心理癥狀,學歷低者對疾病的認知水平、希望水平[24]和生活質量[25]均低于較高學歷者。因此,在臨床工作中護理者應更加關注學歷低的病人,制定適用于低學歷者的干預措施,以增強其對疾病的認知水平,改善心理狀態,提高生活質量。

3.4腦卒中病人的心理狀態呈現折線變化趨勢

康復早期和康復后期病人更易歸于以“高心理癥狀”為特征之一的類別,康復中期和后遺癥期的病人更易歸于以“低心理癥狀”為特征的類別。由此可見康復早期和康復后期病人心理狀態較差,康復中期和后遺癥期病人心理狀況相對較好,整個腦卒中后1年內,病人的心理癥狀經歷一個由高變低再高又低的折線過程。這可能與病人整個康復過程中的希望水平和康復獲益有關。康復早期病人突發疾病,無法接受從正常人到殘障的巨大生理改變,表現出不知所措,不知道今后如何生活的無望狀態[26],甚至會有過激的言行和輕生的念頭;康復中期病人康復效果初見成效,是病人由坐向站、由站向走過渡的重要階段,病人整體處于充滿希望和信心的狀態;康復后期,康復進程變緩,病人開始關注殘余功能障礙,擔心回歸社會的問題,焦慮明顯;后遺癥期,康復效果趨于平緩,病人接受現實,內心趨于平靜。本研究對病人心理狀態的折線描述與以往研究并不一致。CarodArtal等[23]的研究表示疾病分期對腦卒中病人心理狀態無影響。這可能與統計方法的選擇有關,相關分析、多元線性回歸和Logistic回歸無法挖掘呈現折線變化資料的信息。在現階段的臨床工作中,醫務人員將心理干預的重點放在腦卒中病人的后遺癥階段,忽視早期對病人進行心理干預的重要性。本研究提示病人的心理狀態呈現折線變化,康復早期和康復后期是病人心理癥狀的高發階段,故心理干預應從康復早期就開始進行。心理康復早期介入能夠提高腦卒中病人全面康復的概率,提高治療依從性,并能很大程度上提高病人的生活質量[2728]。康復早期,護理者應通過傾聽病人主訴,讓病人的不良情緒得到發泄,通過人文關懷、支持性的心理干預,發揮病人潛能,克服負面心理狀態[29]。康復后期,此時康復進程變緩,病人易產生煩躁,失望、消極的情緒,對預后缺乏信心,此時應進一步加強心理支持,調動家庭、社會各方面的支持,鼓勵病人堅持康復[29]。

4小結

腦卒中病人可按癥狀特征分為3個類別。腦卒中病人的心理癥狀在不同疾病分期呈現一個折線變化過程,相較于其他分期病人,康復早期和康復后期的病人發生心理癥狀的風險較高。相較于高學歷的病人,低學歷的病人發生心理癥狀和認知障礙癥狀的風險高。在臨床工作中應早期關注病人的心理狀態,并根據病人的癥狀特征進行癥狀管理。

作者：石丹；李錚；楊堅；劉邦忠；夏會