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《四川中醫雜志》2015年第六期

1《濕熱病篇》中溫藥的運用

1.1邪在衛表濕熱病邪初起在衛表，郁遏氣機，宜用芳化宣散之品以宣通氣機，透化在表濕熱之邪。正如薛氏在篇中的第2條云：“濕熱證，惡寒無汗，身重頭痛，濕在表分……”此乃陰濕傷表，故用藿香、香薷、羌活、蒼術皮等芳香辛散，透化表濕；而第3條為濕中蘊熱郁于肌表之候，表現為“惡寒發熱，身重關節疼痛，濕在肌肉，不為汗解”，薛氏治以滑石、豆卷、茯苓、通草等利濕泄熱，伍以藿香、蒼術皮、荷葉等宣化肌表之濕。

1.2邪入經絡篇中第4條云：“濕熱證，三四日即口噤，四肢牽引拘急，甚則角弓反張，此濕熱侵入經絡脈隧中……”本條是濕熱直接侵犯脈絡而導致發痙，為濕熱病的一種兼變證候，而并非熱盛動風的痙厥。治療時加入威靈仙、蒼耳子、海風藤等祛風滲濕、宣通脈絡。

1.3邪在氣分上焦肺衛病程短暫，濕熱之邪很快侵入中焦脾胃后臨床表現多樣，可進一步出現濕重于熱、熱重于濕、濕熱并盛、濕熱阻閉中上二焦、邪伏膜原、濕熱彌漫三焦等不同的臨床證型。而在這些不同臨床證型的治療中薛氏都恰如其分的運用了溫藥進行治療。篇中第12條云：“濕熱證，舌遍體白，口渴……”此為濕濁極盛尚未蘊熱，阻滯中焦脾胃，水液不能正常輸布之證，薛氏認為此濕邪極盛之候，宜“重用辛開，使上焦得通，津液得下也”，治用厚樸、草果、半夏、菖蒲等味辛開。第10條云：“濕熱證，初起發熱，汗出胸痞，口渴舌白……”為濕重于熱，蘊阻中焦，氣失宣暢之候，其病在中焦氣分，故多用辛溫宣通中焦氣分之藥，如藿梗、蔻仁、杏仁、枳殼、蒼術、厚樸、草果、半夏、干菖蒲、佩蘭葉等味。第37條云：“濕熱證，壯熱，口渴，自汗，身重，胸痞，脈洪大而長者……”乃濕熱滯于陽明之經，熱重于濕，用白虎湯清陽明之熱為主，加辛苦溫的蒼術以燥化太陰脾濕。第13條云：“濕熱證舌根白，舌尖紅……”此為濕漸化熱而成濕熱俱盛之證，治療時宜化濕清熱同時并進，不可專以辛開為務，故用蔻仁、半夏、干菖蒲等辛開再配以大豆黃卷、連翹、綠豆衣、六一散等味清熱祛濕，因其余濕猶滯，不可輕易使用滋潤養陰之品。第14條云：“濕熱證，初起即胸悶不知人，瞀亂大叫痛……”此為濕熱阻閉中上二焦，治宜草果、檳榔、鮮菖蒲、芫荽等。薛氏自注中云：“乃濕熱俱盛之候，而去濕藥多，清熱藥少者，以病邪初起即閉，不得不以辛通開閉為急務，不欲以寒涼凝滯氣機也。”第8條云：“濕熱證，寒熱如瘧，濕熱阻遏膜原……”治療上也用了：厚樸、檳榔、草果、藿香、蒼術、半夏、菖蒲等大量芳香化濕理氣之品以和解少陽、燥濕化濁。第9條云：“濕熱證，數日后，脘中微悶，知饑不食……”多見于濕熱病后期，余邪蒙繞三焦，胃氣未舒，用藿香葉、佩蘭葉等味等輕清芳香之品，以宣上焦陽氣，調整中焦氣機。

1.4濕熱病邪轉化

1.4.1濕熱化燥濕熱病程中最易化燥傷陰，出現各種變證。篇中第15條云：“濕熱證四五日，口大渴胸悶欲絕，干嘔不止，脈細數，舌光如鏡……”此胃液受劫，膽火上沖，陰虛氣滯，治宜西瓜汁、金汁、鮮生地汁、甘蔗汁，磨服郁金、木香、香附、烏藥等味，養陰之品易于呆滯氣機，而行氣之品又每易耗傷津液，薛氏采用滋而不膩之諸汁磨服行氣解郁之品，甚具巧思。第5、7條均為濕熱病，熱極入營陰，津液耗而陰亦病，心包受灼，神識昏亂，證見“壯熱口渴，舌黃或焦紅，發痙神昏，譫語或笑”或“壯熱煩渴，舌焦紅或縮，斑疹胸痞，自利神昏，痙厥”治療用大劑犀角、羚羊角、生地、玄參、銀花露等清氣泄熱、涼營救陰配以鮮菖蒲、至寶丹、紫雪丹等開竅息風。而至寶丹、紫雪丹中含大量辛溫走竄的藥如：麝香、安息香、雄黃、木香、沉香、丁香以開竅醒神、辟穢化濁、豁痰解毒。濕熱化燥，熱入營血，治宜清熱養陰、涼血息風。但養陰之品易于呆滯氣機，聯合辛溫行氣之品可避免單用養陰和行氣藥所帶來的副反應。當邪蒙心包出現神昏、譫語、痙厥等癥時，辛溫走竄的開竅藥和清熱涼血藥合用可達到清熱開竅、化濁解毒的效果。這是單用開竅藥或清熱涼血藥都達不到的。

1.4.2濕從寒化濕熱病邪，若濕邪偏重或患者素體陽虛，或過用寒涼之藥，則可從寒化，或傷陽氣，或為寒濕。第25條云：“濕熱證身冷脈細，汗泄胸痞，口渴舌白……”此條乃濕邪傷陽，理合扶陽逐濕，不得妄用寒涼，治宜人參、白術、附子、益智等味溫補陽氣兼利濕邪。第26條云：“暑月病初起，但惡寒，面黃口不渴，神倦四肢懶，脈沉弱腹痛下利……”此條為濕邪傷陽，太陰告困，宜溫宜散。治療仿縮脾飲或大順散、來復丹等法，用砂仁、草果、扁豆、香薷、肉桂、干姜等辛香溫散、利氣快脾。濕熱病邪從寒化多表現為脾陽虛濕氣困阻，治療理應溫中散寒，芳香化濕之品以溫脾化濕，恢復脾胃功能。

1.5濕熱病后期調理濕熱病后期，余邪未清，臨床表現多樣，然治療時常用溫藥以調理脾胃功能而收功。薛氏篇中有詳細論述。如第17條云：“濕熱證，嘔惡不止，晝夜不差欲死者，肺胃不和，胃熱移肺，肺不受邪也……”此為濕熱余邪留歸于胃，胃氣上逆而致嘔惡不止。薛氏以苦寒的黃連降上沖之胃火，配合溫散之蘇葉通降順氣以通肺胃。只用少許兩味藥就治愈好似很重的癥狀。第22條云：“濕熱證，按法治之，數日后，忽吐下一時并至者……”此為濕熱病邪已解中氣虧虛，脾胃之氣升降悖逆，而見吐瀉，藥用宜生谷芽、蓮心、扁豆、薏苡仁、半夏、甘草、茯苓等味，甚者用理中法溫中散寒，使脾胃升降運化功能恢復正常而吐瀉自愈。第28條“濕熱證，曾開泄下奪，惡候皆平，獨神思不清，倦語不思食，溺數，唇齒干……”此為胃氣不輸，肺氣不布，元神大虧，乃濕熱病后期邪退正衰之象，此時治宜清補以益氣生津，調補肺胃，不宜滋膩，否則反不利于氣液輸布。第38條云：“濕熱證，濕熱傷氣，四肢困倦，精神減少，身熱氣高，心煩溺黃，口渴自汗，脈虛者……”此為濕熱余邪未凈，中氣受傷脾氣虛弱，肺氣不足津液受傷，治療著重補氣生津，參以清泄邪熱，用東垣清暑益氣湯主治，方中藥味頗多，學者當于臨證時斟酌去取。濕熱病后期邪去正衰，脾胃功能異常。健脾補氣、恢復脾胃升降氣機及其運化水濕的功能是關鍵，而這些都需要用到大量辛溫理氣、甘溫健脾、苦溫燥濕藥。

1.6痢疾證治痢疾，古稱滯下，病因總以濕熱為多。濕熱外侵，脾胃運化功能失常，積滯內停。邪滯腸道傷及氣血，治宜化濕導滯、清腸止痢。薛氏在篇中對痢疾有較為詳細的論述，如第41條云：“濕熱內滯太陰，郁久而為滯下。”其證“胸痞腹痛，下墜窘迫，膿血稠黏，結后重，脈軟數”，治療用厚樸、檳榔、木香等溫藥以通導積滯、行氣活血。第42條云：“痢久傷陽，脈虛滑脫者，真人養臟湯，加甘草、當歸、白芍。”此條為痢久損傷脾陽之證，脾陽虛者當補而兼溫，真人養臟湯功專補氣散寒，溫中固澀，于虛寒下利、滑脫失禁者最為適用。而對于第43條“痢久傷陰，虛坐努責者”，用熟地炭、炒當歸、炒白芍、廣皮之屬主要是和營養陰。調氣活血是痢疾治療中的重要治則，而理氣藥和活血藥多為溫藥，在濕熱邪氣較盛時和清熱祛濕藥共同奏功。當久痢虛寒時更要溫中固澀、溫補脾陽。

2結論

濕熱病是溫病中很重要的一部分，其病癥特點、傳變規律、治法方藥同溫熱病都有所不同。本文通過對薛氏的《濕熱病篇》治療用藥方面進行研究發現：①薛氏濕熱病并不忌用溫藥，且無論是邪氣在表、邪在氣分，還是濕熱化燥入營入血都有所運用。②濕熱病運用溫藥的種類多，涉及解表藥、化濕藥、理氣藥、溫里藥、開竅藥、補虛藥等，但以化濕藥、理氣藥運用最頻繁。這主要是由濕熱病與脾胃的關系所決定［2］。濕熱病會導致脾胃功能紊亂，而調治脾胃除了健脾補脾外，理氣和化濕起了非常重要的作用，而且化濕藥直接針對濕邪，所以這類藥在濕熱病中用得非常多。③薛氏在使用這些溫藥根據病位、濕熱邪氣的輕重和邪正盛衰的情況而有所差別。病邪在表以輕清芳香宣化邪氣為主，多用解表和芳香化濕藥。邪入氣分、邪伏膜原時以理氣和化濕藥為主。濕邪為主尚未化熱時，重用辛開宣透，以化濕為主。濕熱并重時要清熱祛濕，以化濕藥和清熱藥并用。濕熱病后期邪去正衰，以溫陽、補脾、理氣藥為主。總之，在治療濕熱病時我們不但要用好清熱藥，還要用好各類溫藥，關鍵是在臨床上要善于根據病情的變化，隨證施治，不可有所成見、固步自封。中醫的關鍵還是辨證，有是證就用是方，有是證就用是藥。

作者：唐梁 向琪 單位：廣州市南沙中心醫院