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《四川中醫雜志》2015年第六期

1術后補液、陽虛水泛病例

3：謝某，男，63歲，行闌尾切除術，術程順利，術后因年老體衰，一般情況較差，轉入ICU治療。因患者禁食，白蛋白偏低，予脂肪乳、氨基酸、能量合劑等補液，患者入室后出現下肢浮腫，按之凹陷，神智欠清，少尿，口唇干燥，乏力煩躁，舌干，苔薄白，脈細。細診病情，發現患者乃術后陽氣虛弱，水濕停聚。故仿真武湯之意予附子15g，干姜20g，桂枝10g，生白術20g，淮山藥20g，豬苓30g，澤瀉20g，白芍9g，車前子20g，（包煎），苦杏仁15g，生甘草6g。藥服3劑，患者小便自利，神識自清。按：患者高齡體虛，術后禁食，經過大量補液后若肺脾腎氣機不利，無法通調水道，則易導致術后浮腫。陽水易消，陰水難治，此種陰水不僅因虛而來，反可導致正氣愈虧，后期還可影響至心、肝，則難向愈。若水邪雍盛或陰水日久，脾腎衰微，水氣上泛，則可出現水邪凌心犯肺之重癥。病變日久，腎陽衰憊，氣化無權，濁毒內閉，發為關格。筆者認為，術后水腫是正虛為本、邪實為標，結合手術因素對機體造成的打擊，治療上應以補虛為主，兼以祛實。《醫門法律•水腫》云：“水腫之治，其權尤重于腎…腎司開闔，從陽則開，太盛則關門大開，水直下而為消，從陰則闔，陰太盛則關門常闔，水不通為腫”。面對術后體虛患者，本法以腎為本，予附子、干姜、桂枝溫陽散寒，正本清源，白術、山藥、茯苓補脾制水，車前子、豬苓、澤瀉通陽利水，苦杏仁宣肺，取提壺揭蓋之意。全方以腎為本，兼以驅邪，共奏溫腎散寒、行氣利水之功。正如《證治匯補》云：“水雖制于脾，實則統于腎…命門火衰，不能自制陰寒，溫陽脾土，則陰不從陽精化為水，故水腫有火衰者。外癥，肢體腫脹，手足并冷，飲食難化，大便泄瀉，呼吸氣冷，此真陽衰敗，肺脾腎俱虛。法當暖中州，溫下焦，俾少火生氣，上蒸脾土，元陽復而陰翳消。三焦有所稟命，決瀆得宜，水道自通。”

2氣滯濕阻，水停血瘀

病例4：蘭某，女，32歲，行剖宮產術后2天后，出現全身癥狀轉差，轉入ICU治療，刻下：腹部脹滿不適，按之不堅，青筋隱露，脘腹痞脹，顏面微有浮腫，爪甲不利，小便不解，大便不下，舌苔白膩，脈象弦滑。腹部手術，臟器受損，氣化功能失司；《內經》云：“中焦如漚，中焦受氣，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈，乃化而為血，以奉生身，莫貴于此。”故遵“治中焦如衡，非平不安”治則，擬方附子理苓湯加調營飲加減。藥予法半夏10g，蒼術20g，白術20g，厚樸15g，附子10g，干姜10g，陳皮10g，檳榔10g，當歸10g，赤芍10g，大腹皮10g，澤蘭10g，澤瀉10g，生甘草6g。

藥服5劑，脹滿自除，二便調暢。按：水腫、腹脹均是妊娠期間的常見疾病，主要是由于孕婦內分泌發生改變，致使體內組織中水分及鹽類潴留（鈉潴留）；另外，妊娠子宮壓迫盆腔及下肢的靜脈，阻礙血液回流，使靜脈壓增高，故水腫經常發生在肢遠端，中醫認為脾虛濕阻，脈絡壅塞所致。雖然胎兒娩出后，氣機壅滯癥狀會隨之緩解，但由于剖腹產產中受寒，凝滯筋脈，津血不行會出現水腫久而難解，甚至加劇的現象。《靈樞》云：“卒然外中于寒，則氣上逆，氣上逆則六俞不同，溫氣不行，凝血蘊裹而不散，津液澀滲，著而不去。”在治療方法上，《證治匯補》云：“其有不大滿不大虛者，先以清利疏導，繼以補中調攝。唯有標實而本虛者，瀉之不可，補之無益，最難調治，宜卻鹽味，以防助邪，以保母氣。”筆者認為，邪與正氣不相兩立，唯有驅邪扶正，推陳出新，以法半夏、蒼術、白術、厚樸行氣化濕，檳榔、大腹皮、澤瀉功專利水，當歸、赤芍、澤蘭活血調經，附子、干姜溫補腎氣，全方共奏溫腎行氣、活血祛濕之效，使瘀滯祛，水腫消，新氣生。

總之腹部手術常常出現腹脹腹瀉、腹痛水腫等術后并發癥，通過多例臨床觀察，筆者發現腹部手術具有以下病機特點：①術中寒邪，直中三陰；②術后補液，陽虛水泛；③氣滯濕阻，水停血瘀。在治療上應散寒化濕活血功解標實瘀滯；溫脾補腎益氣推動生發之源；調理氣機升降以利決瀆之道。綜而治之，撥亂反正，推陳出新，使瘀滯祛，血水行，氣郁開，新氣生，而諸證除。

作者：楊云華 龔偉偉 單位：江蘇省第二中醫院·南京中醫藥大學第二附屬醫院 南京市第一醫院·南京醫科大學附屬南京醫院